常见危重症的识别与处理技巧.ppt

常见危重症的识别与处理技巧病情判断 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 早告知 减少纠纷主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4一、概述危重症通常指病人的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复l临终病人临终病人l消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人病情判断的方法目前还没有统一的、适合所有病人的标准对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测16个常见症状-胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血，意识障碍，抽搐病情判断-方法一 级 级 级 级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广国内一种简易病情评估法-方法二A类 D类 B类 C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识 血压 呼吸 脉搏 常见危重症-方法三呼吸衰竭脑功能衰竭 各种休克肾功能衰竭心力衰竭重要脏器功能衰竭脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等脑死亡等各种休克各种休克/循环功能衰竭：循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最最终共同共同表表现为有效血容量减少、有效血容量减少、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。合征。重要脏器功能衰竭呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后 国际上公认通用的评分法方法四急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温、体温()7、血浆钠、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾、血浆钾(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、HCT(%)5、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)11、白细胞、白细胞(千千/mm3)6、动脉、动脉pH12、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值B、年龄评分年龄（岁）评分值44045542556436574575756C、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重要的实验室检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S 急危重症的快速识别要点 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse皮肤粘膜skin&membrane尿 量 U urine 生命八征（2）瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 5 6 7 8体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。低热：体温为37.338中度发热：体温为38.139高热：体温为39.141超高热：体温为41以上 脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全能不全呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2020次次/分、节律规则；同时听诊分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常1）频率异常率异常呼吸呼吸过快：快：24次次/分，分，见于于发热、疼痛、疼痛、甲亢等，甲亢等，T升高升高10 0C，呼吸，呼吸频率增加率增加3-4次次/分，心率增加分，心率增加10次次/分。分。呼吸呼吸过缓：12次次/分，分，见于于颅内高内高压、巴比妥巴比妥类药物中毒等。物中毒等。2）深度异常深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖于糖尿病尿病酮症酸中毒。症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，的呼吸，见于呼吸肌麻痹、于呼吸肌麻痹、濒死的病人。死的病人。呼吸异常3）节律异常律异常潮式呼吸潮式呼吸见于中枢神于中枢神经系系统疾病及疾病及巴比巴比妥妥类药物中毒等。物中毒等。间断呼吸：有断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然律的呼吸几次后，突然停止呼吸，停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常断几秒后又开始呼吸，常在在临终时发生。生。4）声音异常）声音异常蝉蝉鸣样呼吸：常呼吸：常见于喉于喉头水水肿、喉、喉头异异物。物。鼾式呼吸：常鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸于昏迷、睡眠呼吸暂停停病人。病人。呼吸异常5）呼吸困）呼吸困难吸气性呼吸困吸气性呼吸困难：常：常见于气管阻塞、气于气管阻塞、气管异物、喉管异物、喉头水水肿等。等。呼气性呼吸困呼气性呼吸困难常常见于支气管哮喘、阻于支气管哮喘、阻塞性肺气塞性肺气肿。混合性呼吸困混合性呼吸困难常常见于重症肺炎，广泛于重症肺炎，广泛性肺性肺纤维化、肺不化、肺不张、大量胸腔、大量胸腔积液。液。呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸频率可初步判断病情 40 濒死濒死危重指征端坐呼吸端坐呼吸紫绀紫绀大汗淋漓大汗淋漓抬头耸肩抬头耸肩语不成句语不成句不能说话不能说话辅助肌参与辅助肌参与颈静脉怒张颈静脉怒张奇脉奇脉四凹征四凹征危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛气道阻塞心肺病变肺炎老年人呼吸做功降低呼吸困难血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）原有高血压，下降原有高血压，下降30%30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类：目前分四类：l低容量性休克低容量性休克l心源性休克心源性休克l分布性休克分布性休克l梗阻性梗阻性休克休克神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应无应答反应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏敏 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成尿量尿量（U）：）：少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/H17ml/H，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者小时无尿者多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、常见于尿崩症、糖尿病等糖尿病等成人成人 0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h小儿小儿 1-2ml/kg.h1-2ml/kg.h皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：紫绀，花斑表示严重缺氧休克紫绀，花斑表示严重缺氧休克皮肤四肢湿冷提示休克皮肤四肢湿冷提示休克苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症痛大汗均为重症皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了发生了 DICDIC重要的检查和监测指标高血钾，低血钾低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸肌钙蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段氧分压氧饱和度关系PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%1.识别高危患者-患者极少会出现突然恶化l存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。l免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。l高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC2、判断危重症检查结果监测数据神志血压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia 严重吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？3、危重程度的判断1即死非即死的：下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大2致死非致死的：大面积AMI胸膜炎3器质性的功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！即死的指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)血压血压(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)气道气道微弱或触不到微弱或触不到测不到测不到不规则不规则级喉梗阻级喉梗阻40180180双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样紫绀紫绀极烦躁极烦躁生命征异常生命征异常致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧饱合度氧饱合度90%90%有生命危险的急危重症表现A AAsphyxia窒息及呼吸困难B BBleeding大出血与休克C CComa 昏迷DDDying正在发生的死亡 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合 早期征象 晚期征象心血管外周循环差；收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏140次/分呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS 9-11分或降到2分GCS8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg4、危重判定遵循原则判断判断ABCABC，支持，支持ABCABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路路凡凡ABCDABCD任何一项不稳定，需优先处任何一项不稳定，需优先处理理金科玉律ABCD A A airway airway B B breath breath C Ccirculationcirculation D D disabilitdisability yABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测重点中枢神经系统监测循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测1、循环系统监测无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测有创性监测免疫功能紊乱期肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测2、呼吸功能监测肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功3、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr4、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼Eye Opening评分自动spontaneously4语言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2无反应never1GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应15、其他器官系统其他器官系统胃肠道胃肠道凝血凝血 水电解质、水电解质、酸碱度酸碱度肝脏肝脏主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的ABCD“万用”急救流程4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段1、最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症救 命但暂不对因 但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！2、最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻导管或面罩3、广义的ABCD“万用”急救流程 A B C D判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 呼吸：给氧+人工呼吸循环：心脏+血管+血液评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征电击除颤+复苏药物 胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸 A 判断+气道 C 循环 B 呼吸 D 除颤CompanyLOGO4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克，IABP脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物支持疗法支持疗法病情观察一般护理护理加强临床护理 保持呼吸 道通畅确保患者 安全补充营养及水分排便排尿的护理 心理护理常见急危重病-心肺脑复苏 心脏骤 停 心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。基本生命支持（basic life support，BLS）A(airway)开放气道 B(breathing)人工呼吸 C(circulation)胸外按压 D(defibrillation)电除颤D A B C高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）A(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药D(differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因脑复苏（cerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。脑 复 苏亚低温治疗高压氧治疗 休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 常见急危重病-休克休 克 分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低量性休克低量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 休克监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 休克治疗 治疗原则 常见急危重病MODS多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。脓毒症 脓毒症性休克 多器官功能障碍综合征Infection OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSIS脓毒症 脓毒症性休克 MODS脓毒症 脓毒症性休克 MODS黄金1小时！白金6小时！u及时的识别和诊断u及时的评估和转运u及时的监测和治疗 小结检查结果监测数据神志血压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏