早期肺癌的诊断与筛查慢病.ppt

“早期肺癌早期肺癌”的诊断与筛查的诊断与筛查安徽省胸科医院 肿瘤科史清明一个概念问题一个概念问题早期肺癌的诊断肺癌的早期诊断一个文字游戏？肺癌患者的预后发生了巨大的变化肺癌患者的预后发生了巨大的变化分子分型的诊断给晚期肺癌的治疗及预后带来了革命性的改变-肺癌是慢性病的概念-即将成为现实！肺癌的筛查已经写入了规范“早期肺癌”的诊断+规范化治疗-改善肺癌预后的关键！“早期肺癌早期肺癌”诊断的关键诊断的关键利用现代医学的诊断技术，在“人群”中发现“早期肺癌”的患者-“筛查”技术-从无症状人群中发现！“人群”-“高危人群”利用现代医学的诊断技术，在有症状的人群中，缩短诊断延误时间，发现肺癌患者-“肺癌的早期诊断”低剂量低剂量CT筛查减少肺癌死亡率：筛查减少肺癌死亡率：NLST 研究研究 国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（国家肺癌筛查研究（National Lung Screening Trial,NLSTNational Lung Screening Trial,NLST）由美国）由美国）由美国）由美国国立癌症机构（国立癌症机构（国立癌症机构（国立癌症机构（National Cancer Institute,NCINational Cancer Institute,NCI），美国癌症治疗诊），美国癌症治疗诊），美国癌症治疗诊），美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。断、癌症影像项目申办。断、癌症影像项目申办。断、癌症影像项目申办。从从从从20022002年年年年8 8月到月到月到月到20042004年年年年4 4月，共入组了月，共入组了月，共入组了月，共入组了5345453454个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从个高危患者，筛查从20022002年年年年8 8月持续到月持续到月持续到月持续到20072007年年年年9 9月。随访截至月。随访截至月。随访截至月。随访截至20092009年年年年1212月月月月3131日。日。日。日。入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危患者的定义）：入组患者的特征要求（高危患者的定义）：55557474岁岁岁岁 至少至少至少至少3030包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于1515年年年年 不能入组的条件：不能入组的条件：不能入组的条件：不能入组的条件：如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌如果以前曾诊断为肺癌 最近最近最近最近1818个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部个月内曾接受胸部 CT CT 检查检查检查检查 咯血咯血咯血咯血 最近最近最近最近1 1年不明原因体重下降年不明原因体重下降年不明原因体重下降年不明原因体重下降 6.5 6.5 公斤公斤公斤公斤2011 WCLC M26NEJM Jun 29,2011结果结果 CTCT筛查组肺癌死亡率：筛查组肺癌死亡率：247/10247/10万万年。年。X X线筛查组肺癌死亡率：线筛查组肺癌死亡率：309/10309/10万万年。年。CTCT筛查组肺癌死亡率下降筛查组肺癌死亡率下降20%20%（95%CI95%CI，6.8-6.8-26.726.7）低剂量低剂量CTCT筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是320320次。次。低剂量低剂量CTCT筛查组死亡总数：筛查组死亡总数：1,8771,877；X X线组线组2,0002,000。CTCT筛查组全因死亡率下降筛查组全因死亡率下降6.7%6.7%（95%CI95%CI，1.2-1.2-13.613.6）。）。为什么要做肺癌早期筛查及意义为什么要做肺癌早期筛查及意义肺部体检现状肺部体检现状X线胸片线胸片常规螺旋常规螺旋CT低剂量低剂量CT体检的优势体检的优势高危人群有哪些高危人群有哪些分期：分期：5 5年存活率年存活率 手术后手术后手术后手术后I 60-80%70-90%I 60-80%70-90%II 40-50%50-70%II 40-50%50-70%IIIa 25-30%IIIa 25-30%IIIb 5-10%IIIb 5-10%IV 1%IV 0,0,2.5,2.5,55高度高度高度高度亲亲和和和和+很可能很可能很可能很可能为肿为肿瘤瘤瘤瘤FDG-PET亲和力分类亲和力分类研究结果：研究结果：FDG-PET 敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：82%(95%CI=79%-85%)82%(95%CI=79%-85%)特异性：特异性：特异性：特异性：31%(95%CI=23%-40%)31%(95%CI=23%-40%)阳性预测值：阳性预测值：阳性预测值：阳性预测值：85%85%阴性预测值：阴性预测值：阴性预测值：阴性预测值：26%26%随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高随着病灶大小，准确性提高 8080例假阳性扫描，例假阳性扫描，例假阳性扫描，例假阳性扫描，69%69%为肉芽肿为肉芽肿为肉芽肿为肉芽肿 101101例假阴性扫描，其中例假阴性扫描，其中例假阴性扫描，其中例假阴性扫描，其中1111例例例例 10mm10mm假阴性扫描结果分析假阴性扫描结果分析Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.NET:neuroendocrine tumors神经内分泌性肿瘤研究结果：研究结果：FDG-PET(22)诊断癌症良性FDG-PET 结果亲和465真阳性真阳性80假阳性假阳性非亲和101假阴性假阴性36真阴性真阴性Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.肿瘤大小与肿瘤大小与FDG-PET结果结果100%80%40%010 mm11-20 mm21-30 mm 31-50 mm 51-70 mm70 mm病灶直径病灶直径准确度准确度Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.P0.001研究结论研究结论 在临床在临床在临床在临床I I期患者中，期患者中，期患者中，期患者中，FDG-PETFDG-PET诊断诊断诊断诊断NSCLCNSCLC的情况的情况的情况的情况差强人差强人差强人差强人意，意，意，意，敏感度敏感度敏感度敏感度82%82%，特异性，特异性，特异性，特异性31%31%应当谨慎使用应当谨慎使用应当谨慎使用应当谨慎使用 应当探索原因应当探索原因应当探索原因应当探索原因 绝大部分假阳性结果为肉芽肿绝大部分假阳性结果为肉芽肿绝大部分假阳性结果为肉芽肿绝大部分假阳性结果为肉芽肿 不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异 FDG-PETFDG-PET的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，的准确度随病灶大小改善，2cm2cm病灶的准确病灶的准确病灶的准确病灶的准确性性性性50%50%优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.肺癌的常用诊断方法肺癌的常用诊断方法(2)传统白光支气管镜传统白光支气管镜传统白光支气管镜传统白光支气管镜 是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具是诊断肺癌最常用的工具 对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性对癌前病变诊断仍有局限性激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜激光诱导荧光内窥镜 采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自采用激光激发支气管上皮细胞产生自发荧光发荧光发荧光发荧光,并将正常组织和异常组织的红并将正常组织和异常组织的红并将正常组织和异常组织的红并将正常组织和异常组织的红色和绿色荧光强度差放大色和绿色荧光强度差放大色和绿色荧光强度差放大色和绿色荧光强度差放大 绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光绿色荧光通常明显强于红色荧光,所以所以所以所以正常组织表现为绿色正常组织表现为绿色正常组织表现为绿色正常组织表现为绿色 在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时在不典型性增生或癌变时,绿色荧光呈绿色荧光呈绿色荧光呈绿色荧光呈进行性衰减进行性衰减进行性衰减进行性衰减,而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化而红色荧光没有变化,因因因因此病变呈现棕色、紫色或红色此病变呈现棕色、紫色或红色此病变呈现棕色、紫色或红色此病变呈现棕色、紫色或红色 LIFELIFE支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变支气管镜所难以看到的微小病变细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检细针穿刺活检检查目的检查目的检查目的检查目的 在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检在痰脱落细胞检查、支气管镜检查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时查均不能获取肿瘤标本时,可在可在可在可在CTCT引导下通过细针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本引导下通过细针穿刺获取标本白光支气管镜图像白光支气管镜图像LIFE支气管镜图像支气管镜图像普通、普通、荧光支气管镜荧光支气管镜无痛支气管镜检查技术无痛支气管镜检查技术例例1.张张XX66岁咯血来岁咯血来诊，胸部诊，胸部CT示右上肺支示右上肺支扩扩针吸细胞学检查针吸细胞学检查对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查吸细胞学检查 (Transthoracic Needle(Transthoracic Needle Aspiration,TTNA)Aspiration,TTNA)为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNATTNA应限于不愿意接受外科手术应限于不愿意接受外科手术关注肺癌相关基础疾病，减关注肺癌相关基础疾病，减少漏误诊少漏误诊1、关注、关注HPV与肺鳞癌的关系与肺鳞癌的关系支气管乳头状瘤病，支气管乳头状瘤病，是呼吸系统少见的良性是呼吸系统少见的良性肿瘤，有一定恶变倾向。肿瘤，有一定恶变倾向。目前认为其发病目前认为其发病与与HPV感染有关，文献报道，在全世界其感染有关，文献报道，在全世界其发病约占所有肺部肿瘤的发病约占所有肺部肿瘤的0.38%，占肺部良，占肺部良性肿瘤的性肿瘤的7%-8%。与肺癌的关系有报道：近有报道：近有报道：近有报道：近50%50%的单发支气管乳头状瘤最终导致的单发支气管乳头状瘤最终导致的单发支气管乳头状瘤最终导致的单发支气管乳头状瘤最终导致肺癌；肺癌；肺癌；肺癌；2%2%3%3%的的的的RRPRRP患者可发生恶变，恶变者多为有患者可发生恶变，恶变者多为有患者可发生恶变，恶变者多为有患者可发生恶变，恶变者多为有长期病史者长期病史者长期病史者长期病史者(病史多超过病史多超过病史多超过病史多超过10 10 年年年年)；其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手术或气管切开，在术或气管切开，在术或气管切开，在术或气管切开，在2020岁左右恶变为鳞癌，恶变后岁左右恶变为鳞癌，恶变后岁左右恶变为鳞癌，恶变后岁左右恶变为鳞癌，恶变后多在短期内多在短期内多在短期内多在短期内(平均平均平均平均4 4 个月个月个月个月)死亡。死亡。死亡。死亡。发生播散或恶变的高危因素有放疗发生播散或恶变的高危因素有放疗发生播散或恶变的高危因素有放疗发生播散或恶变的高危因素有放疗(儿童儿童儿童儿童)、吸烟、吸烟、吸烟、吸烟(成人成人成人成人)、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危因素者因素者因素者因素者15%15%左右可发生恶变。左右可发生恶变。左右可发生恶变。左右可发生恶变。起源于有起源于有HPV感染和乳突状瘤病感染和乳突状瘤病的的18岁男性的鳞癌，有明显的空岁男性的鳞癌，有明显的空洞洞关注慢性阻塞性肺疾病合关注慢性阻塞性肺疾病合并肺癌并肺癌COPD与肺癌关系与肺癌关系吸烟者合并吸烟者合并COPD，肺癌发病率增加，肺癌发病率增加4.5倍倍有有50-90%肺癌患者为吸烟肺癌患者为吸烟COPD者者；COPD患者随访患者随访14.5年，年，33%死于肺癌；死于肺癌；COPD相关肺癌类型相关肺癌类型-鳞癌仍然是欧洲最常鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型见的组织学类型除吸烟以外，除吸烟以外，生物燃料燃烧生物燃料燃烧烟尘也是烟尘也是COPD合并肺癌的原因合并肺癌的原因总总结结开展开展“筛查筛查”，提高早期诊断意识，提高早期诊断意识，发现发现“早期肺癌早期肺癌”患者，避免延误患者，避免延误诊断；诊断；关注肺癌相关疾病，关注肺癌相关疾病，“诊断早期诊断早期肺癌肺癌”和和“早期诊断肺癌早期诊断肺癌”曙光就在前面！