肺癌的多学科治疗ppt课件.ppt

肺癌的多学科治肺癌的多学科治疗原原则1.肺癌是肺癌是肺癌是肺癌是严严重危害人民生命和健康的常重危害人民生命和健康的常重危害人民生命和健康的常重危害人民生命和健康的常见见病，病，病，病，目前国内外肺癌的目前国内外肺癌的目前国内外肺癌的目前国内外肺癌的发发病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率还还在不断上在不断上在不断上在不断上升。肺癌在城市占男性升。肺癌在城市占男性升。肺癌在城市占男性升。肺癌在城市占男性恶恶性性性性肿肿瘤死亡的瘤死亡的瘤死亡的瘤死亡的38.08%,38.08%,女性的女性的女性的女性的1616，均居首位。肺癌的，均居首位。肺癌的，均居首位。肺癌的，均居首位。肺癌的临临床床床床表表表表现现复复复复杂杂，一般可，一般可，一般可，一般可归纳为归纳为原原原原发肿块发肿块、胸内蔓延、胸内蔓延、胸内蔓延、胸内蔓延、远处远处播散及肺癌的肺外表播散及肺癌的肺外表播散及肺癌的肺外表播散及肺癌的肺外表现现等症状。等症状。等症状。等症状。2.中心型和周中心型和周中心型和周中心型和周围围型肺癌的首型肺癌的首型肺癌的首型肺癌的首发发症状和症状和症状和症状和X X线线征可征可征可征可不同，其不同，其不同，其不同，其诊诊断断断断应应主要争取主要争取主要争取主要争取组织组织病理学或病理学或病理学或病理学或细细胞学胞学胞学胞学证实证实，这这涉及到最有效治涉及到最有效治涉及到最有效治涉及到最有效治疗疗的的的的选择选择。从治。从治。从治。从治疗疗角角角角度出度出度出度出发发，目前世界上均，目前世界上均，目前世界上均，目前世界上均倾倾向于将两向于将两向于将两向于将两类类生物学行生物学行生物学行生物学行为为不同的肺癌分不同的肺癌分不同的肺癌分不同的肺癌分为为小小小小细细胞肺癌（胞肺癌（胞肺癌（胞肺癌（SCLCSCLC）和非）和非）和非）和非小小小小细细胞性肺癌（胞性肺癌（胞性肺癌（胞性肺癌（NSCLCNSCLC）。但影像学及）。但影像学及）。但影像学及）。但影像学及临临床床床床表表表表现现亦十分重要。亦十分重要。亦十分重要。亦十分重要。3.肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的治治治治疗疗效效效效果果果果多多多多年年年年来来来来一一一一直直直直没没没没有有有有显显著著著著提提提提高高高高，总总的的的的治治治治愈愈愈愈率率率率仅仅为为1010左左左左右右右右，其其其其原原原原因因因因一一一一方方方方面面面面由由由由于于于于其其其其生生生生物物物物学学学学特特特特性性性性十十十十分分分分复复复复杂杂、恶恶性性性性程程程程度度度度高高高高且且且且多多多多药药耐耐耐耐药药。另另另另一一一一方方方方面面面面关关关关键键还还在在在在8080以以以以上上上上的的的的肺肺肺肺癌癌癌癌在在在在确确确确诊诊时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期，而而而而早早早早期期期期诊诊断断断断是是是是提提提提高高高高治治治治愈愈愈愈率率率率的的的的有有有有效效效效途径。途径。途径。途径。4.国国国国内内内内外外外外有有有有关关关关研研研研究究究究人人人人员员对对肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的早早早早期期期期诊诊断断断断、多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗及及及及预预后后后后等等等等进进行行行行了了了了深深深深入入入入研研研研究究究究，取取取取得得得得了了了了不不不不菲菲菲菲的成的成的成的成绩绩。下面就将最近的部分成果。下面就将最近的部分成果。下面就将最近的部分成果。下面就将最近的部分成果汇报汇报如下：如下：如下：如下：一、肺癌的早期一、肺癌的早期一、肺癌的早期一、肺癌的早期诊诊断：断：断：断：1 1、定定定定期期期期查查体体体体：胸胸胸胸透透透透、胸胸胸胸片片片片仍仍仍仍是是是是目目目目前前前前肺肺肺肺癌癌癌癌早早早早期期期期诊诊断断断断的的的的最最最最有有有有效效效效的的的的方方方方法法法法。现现在在在在尚尚尚尚无无无无准准准准确确确确、敏敏敏敏感感感感的的的的肿肿瘤瘤瘤瘤标标志物。志物。志物。志物。5.2 2、基、基、基、基础础医学的研究成果医学的研究成果医学的研究成果医学的研究成果让肿让肿瘤的早期瘤的早期瘤的早期瘤的早期诊诊断出断出断出断出现现了新的了新的了新的了新的转转机，利用机，利用机，利用机，利用检测检测外周血及痰中癌基因、外周血及痰中癌基因、外周血及痰中癌基因、外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微抑癌基因及微抑癌基因及微抑癌基因及微卫卫星不星不星不星不稳稳定性的改定性的改定性的改定性的改变变来达到真正来达到真正来达到真正来达到真正意意意意义义上的早期上的早期上的早期上的早期诊诊断。断。断。断。rasras基因家族、基因家族、基因家族、基因家族、erb-Berb-B族癌族癌族癌族癌基因；基因；基因；基因；p53p53抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第3 3、6 6、9 9条染色体上条染色体上条染色体上条染色体上的微的微的微的微卫卫星位点。英国的星位点。英国的星位点。英国的星位点。英国的AhrendtAhrendt应应用支气管肺用支气管肺用支气管肺用支气管肺泡灌洗液（泡灌洗液（泡灌洗液（泡灌洗液（BALBAL）检测检测K-rasK-ras基因、突基因、突基因、突基因、突变变的的的的p53p53基因以及基因以及基因以及基因以及1515个敏感的微个敏感的微个敏感的微个敏感的微卫卫星位点，星位点，星位点，星位点，结结果明果明果明果明显显提提提提高了肺癌的早期高了肺癌的早期高了肺癌的早期高了肺癌的早期诊诊断率。断率。断率。断率。6.美美美美国国国国的的的的SozziSozzi等等等等则则报报道道道道了了了了血血血血浆浆中中中中检检测测微微微微卫卫星星星星不不不不稳稳定定定定性性性性，结结果果果果4343的的的的临临床床床床期期期期及及及及4545的的的的肿肿瘤瘤瘤瘤最最最最大大大大直直直直径径径径小小小小于于于于2cm2cm的的的的患患患患者者者者血血血血浆浆微微微微卫卫星星星星不不不不稳稳定定定定性性性性阳阳阳阳性性性性，从从从从而而而而极极极极大大大大地地地地提提提提高高高高了了了了NSCLCNSCLC早早早早期期期期诊诊断断断断的的的的检检出出出出率率率率。总总之之之之，目目目目前前前前的的的的检检测测方方方方法法法法操操操操作作作作繁繁繁繁琐琐、技技技技术术含量高、含量高、含量高、含量高、费费用昂用昂用昂用昂贵贵，难难以普及。以普及。以普及。以普及。7.二、肺癌的多学科治二、肺癌的多学科治二、肺癌的多学科治二、肺癌的多学科治疗疗原原原原则则：肿肿瘤瘤瘤瘤多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗的的的的定定定定义义是是是是：根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的机机机机体体体体状状状状况况况况、肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病理理理理类类型型型型、侵侵侵侵犯犯犯犯范范范范围围（病病病病理理理理）和和和和发发展展展展趋趋向向向向，合合合合理理理理地地地地、有有有有计计划划划划地地地地综综合合合合应应用用用用现现有有有有的的的的治治治治疗疗手手手手段段段段，以以以以期期期期较较大大大大幅幅幅幅度度度度地地地地提提提提高高高高治治治治愈愈愈愈率率率率和和和和病病病病人人人人的的的的生生生生活活活活质质量量量量。肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的综综合合合合治治治治疗疗优优于于于于单单一一一一治治治治疗疗已已已已为为学学学学术术界公界公界公界公认认。8.(一一一一).).小小小小细细胞肺癌的胞肺癌的胞肺癌的胞肺癌的综综合治合治合治合治疗疗 化化化化疗疗和放和放和放和放疗疗目前仍是治目前仍是治目前仍是治目前仍是治疗疗小小小小细细胞肺癌的最主胞肺癌的最主胞肺癌的最主胞肺癌的最主要方法，放化要方法，放化要方法，放化要方法，放化疗疗近期近期近期近期疗疗效都效都效都效都较较好，有效率在好，有效率在好，有效率在好，有效率在8080以上。以上。以上。以上。6060左右治左右治左右治左右治疗疗后可达完全后可达完全后可达完全后可达完全缓缓解，但解，但解，但解，但远远期期期期结结果果果果较较差，差，差，差，SeifterSeifter和和和和Ihde Ihde 分析了分析了分析了分析了过过去二十去二十去二十去二十年文献年文献年文献年文献报报告中告中告中告中5 5年生存率，局限期年生存率，局限期年生存率，局限期年生存率，局限期为为7 7(58/862)(58/862)，广泛期，广泛期，广泛期，广泛期为为1%(14/1144)1%(14/1144)。最近的几。最近的几。最近的几。最近的几组报组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来告有了一定的提高，但差异很大。近年来告有了一定的提高，但差异很大。近年来告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的一个重大的一个重大的一个重大的发发展是加入外科治展是加入外科治展是加入外科治展是加入外科治疗疗。9.l l小小小小细细胞肺癌（胞肺癌（胞肺癌（胞肺癌（SCLCSCLC）的治的治的治的治疗疗特点特点特点特点l l占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌10102525，平均自然生存期平均自然生存期平均自然生存期平均自然生存期仅仅3 36 6个月个月个月个月。l lSCLCSCLC的的的的临临床生物学特点：床生物学特点：床生物学特点：床生物学特点：l l1.1.恶恶性度高治性度高治性度高治性度高治疗疗要及要及要及要及时时强强有力，有力，有力，有力，l l2.2.临临床分期极床分期极床分期极床分期极为为重要常重要常重要常重要常规检查规检查骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺oror活活活活检检，orECTorECT，l l3.3.倍增倍增倍增倍增时间时间短（短（短（短（TDTD）75.975.9天，天，天，天，90%90%已有外侵已有外侵已有外侵已有外侵远远道道道道转转移，移，移，移，10.l l4.4.对对化化化化疗疗高敏感：高敏感：高敏感：高敏感：CR30CR304040，RR60RR609090，以全身化以全身化以全身化以全身化疗为疗为主，主，主，主，剂剂量足量足量足量足强强，高，高，高，高剂剂量化量化量化量化疗疗干干干干细细胞移植。胞移植。胞移植。胞移植。l l5.5.是一种典型的全身性疾病是以多学科治是一种典型的全身性疾病是以多学科治是一种典型的全身性疾病是以多学科治是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗疗的典型，但的典型，但的典型，但的典型，但25255050的的的的SCLCSCLC化化化化疗疗有效后，仍有效后，仍有效后，仍有效后，仍有局部复有局部复有局部复有局部复发发。l l6.6.SCLCSCLC亚亚型和型和型和型和预预后有关：后有关：后有关：后有关：l l纯纯SCLCSCLC化化化化疗疗敏感敏感敏感敏感l lSCLCSCLC大大大大细细胞胞胞胞oror鳞鳞癌化癌化癌化癌化疗疗不敏感不敏感不敏感不敏感l lSCLCSCLC腺癌化腺癌化腺癌化腺癌化疗疗不敏感不敏感不敏感不敏感11.l l7.7.存在异存在异存在异存在异质质性性性性对对复复复复发发者更重要：者更重要：者更重要：者更重要：l l纯纯SCLCSCLC其中其中其中其中3535治治治治疗疗有效后复有效后复有效后复有效后复发发，变为变为NSCLCNSCLC或混合型，有耐或混合型，有耐或混合型，有耐或混合型，有耐药药性。性。性。性。l l8.8.SCLCSCLC以化以化以化以化疗为疗为主多学科治主多学科治主多学科治主多学科治疗疗，化，化，化，化疗疗：剂剂量量量量足足足足强强及及及及时时。12.l l化化化化疗疗l lSCLCSCLC目前化目前化目前化目前化疗疗特点特点特点特点l l1.21.23 3个个个个药药物物物物联联合化合化合化合化疗疗，l l2.2.化化化化疗药疗药物同物同物同物同时应时应用，用，用，用，优优于序于序于序于序贯应贯应用，用，用，用，l l3.3.剂剂量足，量足，量足，量足，l l4.4.强强化化化化剂剂量量量量优优于于于于标标准准准准剂剂量，量，量，量，l l5.5.周期性交替方案周期性交替方案周期性交替方案周期性交替方案优优于于于于单单一方案（可使耐一方案（可使耐一方案（可使耐一方案（可使耐药药性性性性减低）减低）减低）减低）l l6.6.短短短短间间歇，序歇，序歇，序歇，序贯贯性性性性强强。13.l l化化化化疗疗适适适适应应征：各期征：各期征：各期征：各期SCLCSCLCl l1.1.期可先手期可先手期可先手期可先手术术再化再化再化再化疗疗，l l2.2.、a a期化期化期化期化疗疗手手手手术术化化化化疗疗及放及放及放及放疗疗，l l3.3.手手手手术术或放或放或放或放疗疗后必后必后必后必须须加用化加用化加用化加用化疗疗，包括，包括，包括，包括期期期期l l4.4.b b、期原期原期原期原则则上化上化上化上化疗为疗为主，主，主，主，l l5.5.治治治治疗疗后复后复后复后复发发或或或或转转移再化移再化移再化移再化疗疗。14.l l有效化有效化有效化有效化疗药疗药物物物物l l烷烷化化化化剂剂，阿霉素，阿霉素，阿霉素，阿霉素类类，鬼臼，鬼臼，鬼臼，鬼臼类类等等等等l l新新新新药药：紫杉醇，喜紫杉醇，喜紫杉醇，喜紫杉醇，喜树树碱碱碱碱类类，键择键择，异，异，异，异长长春花碱春花碱春花碱春花碱。l l有效的有效的有效的有效的联联合方案合方案合方案合方案l lCAOCAO，IAOIAO，IVPIVP，IACIAC，ICEICE，CECE，TPTP，TEPTEP，NIPNIP，VP16VP16（p.o)p.o)，CMCCMCVP16VP16。l l外周血干外周血干外周血干外周血干细细胞支持下高胞支持下高胞支持下高胞支持下高剂剂量化量化量化量化疗疗。15.l l放放放放疗疗l l1.1.胸部放胸部放胸部放胸部放疗疗l l先化后放先化后放先化后放先化后放l l时时序安排序序安排序序安排序序安排序贯贯，交替和同步，交替和同步，交替和同步，交替和同步l l2.2.脑预脑预防性照射（防性照射（防性照射（防性照射（PCIPCI）l lSCLCSCLC伴伴伴伴脑脑MM占占占占25253737，存活，存活，存活，存活2 2年以上年以上年以上年以上SCLCSCLC脑脑MM达达达达8080,BunnBunn报报道道道道583583例例例例SCLCSCLC无无无无PCIPCI，脑脑MM占占占占2222；355355例例例例SCLCSCLC有有有有PCIPCI，脑脑MM占占占占8 8，但，但，但，但两两两两组组生存率相仿。生存率相仿。生存率相仿。生存率相仿。l l目前目前目前目前倾倾向：原向：原向：原向：原发发灶灶灶灶CRCR完成多学科治完成多学科治完成多学科治完成多学科治疗疗后后后后给给予予予予PCIPCI。16.l l手手手手术术治治治治疗疗l l60607070年代年代年代年代认为认为是不适合手是不适合手是不适合手是不适合手术术治治治治疗疗的的的的肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。l l7070年代后多学科治年代后多学科治年代后多学科治年代后多学科治疗疗l l总总5 5年生存率年生存率年生存率年生存率24245252l l期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率53.4%53.4%l l期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率31.4%31.4%l l期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率28.4%28.4%l l手手手手术术治治治治疗疗切除了原切除了原切除了原切除了原发发灶残存的耐灶残存的耐灶残存的耐灶残存的耐药细药细胞及存在胞及存在胞及存在胞及存在的的的的NSCLCNSCLC成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。17.l l生物治生物治生物治生物治疗疗（BRMBRM）l l无病期可行无病期可行无病期可行无病期可行BRMBRM，干干干干扰扰素素素素l l生存率以干生存率以干生存率以干生存率以干扰扰素素素素组优组优于于于于对对照照照照组组l l干干干干扰扰素素素素还还可以可以可以可以对对化放化放化放化放疗疗起增敏作用，起增敏作用，起增敏作用，起增敏作用，发现发现CRCR者以干者以干者以干者以干扰扰素素素素组为组为多。多。多。多。剂剂量量量量100100万万万万u u300300万万万万u/u/次，次，次，次，T.I.w or B.I.w T.I.w or B.I.w 肌注肌注肌注肌注l l一般在一般在一般在一般在肿肿瘤早期，小瘤早期，小瘤早期，小瘤早期，小肿肿瘤，瘤，瘤，瘤，CRCR后使用干后使用干后使用干后使用干扰扰素，素，素，素，可延可延可延可延长长无病生存期。无病生存期。无病生存期。无病生存期。18.l l多学科治多学科治多学科治多学科治疗疗l l以以以以TNMTNM分期制定化分期制定化分期制定化分期制定化疗疗方案方案方案方案辅辅以手以手以手以手术术、放、放、放、放疗疗，化化化化疗疗次数次数次数次数44个周期个周期个周期个周期为为佳。佳。佳。佳。l l手化手化手化手化IFNIFNl l手化（国手化（国手化（国手化（国际际）；）；）；）；l l化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）l la a化手放化化手放化化手放化化手放化l lb b化放化化放化化放化化放化l l化姑息性放化姑息性放化姑息性放化姑息性放疗疗对对症、支持症、支持症、支持症、支持l l治治治治疗结疗结束无复束无复束无复束无复发给发给予予予予IFNIFN半年一年。半年一年。半年一年。半年一年。19.加加加加拿拿拿拿大大大大Shepherd Shepherd 等等等等报报告告告告了了了了6363例例例例SCLCSCLC术术后后后后加加加加化化化化疗疗、原原原原发发部部部部位位位位及及及及纵纵隔隔隔隔照照照照射射射射、预预防防防防性性性性颅颅照照照照射射射射，5 5年年年年生生生生存存存存率率率率达达达达到到到到3131。我我我我国国国国北北北北京京京京孙孙燕燕燕燕教教教教授授授授、上上上上海海海海廖廖廖廖美美美美琳琳琳琳教教教教授授授授在在在在SCLCSCLC的的的的综综合合合合治治治治疗疗方方方方面面面面也也也也取取取取得得得得了相当的成功。了相当的成功。了相当的成功。了相当的成功。另外，另外，另外，另外，较较好的支持治好的支持治好的支持治好的支持治疗疗如静脉高如静脉高如静脉高如静脉高营营养、养、养、养、CSFCSF、隔离隔离隔离隔离环环境和造血干境和造血干境和造血干境和造血干细细胞移植，目前已可胞移植，目前已可胞移植，目前已可胞移植，目前已可给给予高予高予高予高剂剂量的化量的化量的化量的化疗疗和放和放和放和放疗疗。明。明。明。明显显提高了化提高了化提高了化提高了化疗疗敏感患者敏感患者敏感患者敏感患者的有效率。的有效率。的有效率。的有效率。20.中中中中国国国国医医医医学学学学科科科科学学学学院院院院肿肿瘤瘤瘤瘤医医医医院院院院在在在在造造造造血血血血干干干干细细胞胞胞胞移移移移植植植植大大大大剂剂量量量量化化化化疗疗治治治治疗疗SCLCSCLC的的的的过过程程程程中中中中总总结结如如如如下下下下：（1 1）、病病病病人人人人选选择择：一一一一般般般般状状状状况况况况良良良良好好好好，卡卡卡卡氏氏氏氏评评分分分分在在在在8080以以以以上上上上；年年年年龄龄5050岁岁；诱诱导导化化化化疗疗敏敏敏敏感感感感。（2 2）、局局局局限限限限期期期期患患患患者者者者。对对广广广广泛泛泛泛期期期期及及及及耐耐耐耐药药患患患患者者者者无无无无改改改改善善善善。（3 3）、良好的硬件）、良好的硬件）、良好的硬件）、良好的硬件设备设备。21.（二）（二）（二）（二）NSCLCNSCLC的的的的综综合治合治合治合治疗疗 对对于于于于NSCLCNSCLC的的的的综综合治合治合治合治疗疗多年来也有不少多年来也有不少多年来也有不少多年来也有不少报报道，道，道，道，但成功的但成功的但成功的但成功的经验经验不多。不多。不多。不多。对对于于于于T1T1、T2T2无淋巴无淋巴无淋巴无淋巴结转结转移移移移的患者，根治的患者，根治的患者，根治的患者，根治术术后后后后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达65658383。上海胸科医院廖美琳上海胸科医院廖美琳上海胸科医院廖美琳上海胸科医院廖美琳报报道道道道术术后化后化后化后化疗疗或放或放或放或放疗疗与与与与术术后不后不后不后不进进行放化行放化行放化行放化疗疗，两者无，两者无，两者无，两者无显显著差异。目前的著差异。目前的著差异。目前的著差异。目前的重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高、期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。a a期以前以手期以前以手期以前以手期以前以手术术化化化化疗疗和和和和/或放或放或放或放疗疗。期期期期则则以化以化以化以化疗疗和和和和/或放或放或放或放疗为疗为主。主。主。主。22.l lNSCLCNSCLC占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌8080l lNSCLCNSCLC的的的的临临床生物学特点：床生物学特点：床生物学特点：床生物学特点：l l1.1.恶恶性程度性程度性程度性程度较较低，局部低，局部低，局部低，局部发发展慢，有微展慢，有微展慢，有微展慢，有微转转移威移威移威移威胁胁，腺癌常腺癌常腺癌常腺癌常规规小病灶大小病灶大小病灶大小病灶大转转移。移。移。移。l l2.2.倍增倍增倍增倍增时间时间（DTDT）：）：）：）：sqsq9292天，天，天，天，adad168168天，天，天，天，l l3.3.是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，l l4.4.对对化化化化疗疗敏感性敏感性敏感性敏感性较较差：耐差：耐差：耐差：耐药药性；异性；异性；异性；异质质性（尤其性（尤其性（尤其性（尤其是复是复是复是复发发和和和和难难治性治性治性治性NSCLCNSCLC）l l个体化差异。个体化差异。个体化差异。个体化差异。23.l l化化化化疗疗l l1.1.概述：概述：概述：概述：7070年代：化年代：化年代：化年代：化疗疗RRRR仅仅1010左右。左右。左右。左右。l l 80 80年代：年代：年代：年代：联联合化合化合化合化疗疗，RRRR有所提高，有所提高，有所提高，有所提高，但生存率未改但生存率未改但生存率未改但生存率未改变变。l l 90 90年代：以年代：以年代：以年代：以铂类为铂类为主的主的主的主的药药物物物物产产生，生，生，生，联联合化合化合化合化疗疗RRRR上升上升上升上升为为4040，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。l l异异异异质质性性性性对对化化化化疗疗不敏感，当不敏感，当不敏感，当不敏感，当肿肿瘤中敏感的癌瘤中敏感的癌瘤中敏感的癌瘤中敏感的癌细细胞被胞被胞被胞被杀灭杀灭后，异后，异后，异后，异质质性癌性癌性癌性癌细细胞被反胞被反胞被反胞被反馈馈刺激而大量刺激而大量刺激而大量刺激而大量增殖，增殖，增殖，增殖，导导致治致治致治致治疗疗失失失失败败。l l耐耐耐耐药药性性性性24.l l化化化化疗疗方案方案方案方案l l联联合化合化合化合化疗优疗优于最佳支持治于最佳支持治于最佳支持治于最佳支持治疗疗。l l19891989年第三届国年第三届国年第三届国年第三届国际际肺癌会肺癌会肺癌会肺癌会议议l lMVP MVP RR 40RR 40l lNIPNIP RR60RR60 一年生存率一年生存率一年生存率一年生存率6464。l l常用常用常用常用联联合方案：合方案：合方案：合方案：l lMVPMVP、NIPNIP、MAPMAP、IVPIVP、EPEP、NPNP、TPTP、GPGP。l lb b，期：无手期：无手期：无手期：无手术术指征，以化指征，以化指征，以化指征，以化疗为疗为主，除主，除主，除主，除PDPD外外外外应坚应坚持两个周期同方案化持两个周期同方案化持两个周期同方案化持两个周期同方案化疗疗后后后后评评价，并价，并价，并价，并观观察察察察一个月后再确一个月后再确一个月后再确一个月后再确认疗认疗效。效。效。效。25.l l辅辅助化助化助化助化疗疗：手：手：手：手术术，放，放，放，放疗疗后的化后的化后的化后的化疗疗l l目的：目的：目的：目的：杀伤杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的局部残留及存在全血管，淋巴管的局部残留及存在全血管，淋巴管的局部残留及存在全血管，淋巴管的微微微微转转移灶。手移灶。手移灶。手移灶。手术术后除后除后除后除期外均主期外均主期外均主期外均主张辅张辅助化助化助化助化疗疗，在在在在术术后后后后2 24 4周内周内周内周内进进行，一般行，一般行，一般行，一般为为2 26 6周期周期周期周期，化，化，化，化疗疗方案同前。方案同前。方案同前。方案同前。l l诱导诱导化化化化疗疗（新（新（新（新辅辅助化助化助化助化疗疗）：）：）：）：l l不可手不可手不可手不可手术术切除的切除的切除的切除的NSCLCNSCLC（期），期），期），期），给给予化予化予化予化疗疗缩缩小原小原小原小原发发灶，消灶，消灶，消灶，消灭灭微微微微转转移，有利于手移，有利于手移，有利于手移，有利于手术术和放和放和放和放疗疗。2 23 3周期周期周期周期为为宜宜宜宜，同，同，同，同时给时给予支持治予支持治予支持治予支持治疗疗。26.l l手手手手术术治治治治疗疗：l l是是是是NSCLCNSCLC的主要治的主要治的主要治的主要治疗疗手段，但能适合手手段，但能适合手手段，但能适合手手段，但能适合手术术的的的的仅仅20203030，指征：无明指征：无明指征：无明指征：无明显显胸内器官侵犯及胸内器官侵犯及胸内器官侵犯及胸内器官侵犯及远远道道道道转转移的移的移的移的、期患者，部分期患者，部分期患者，部分期患者，部分期估期估期估期估计计可能全可能全可能全可能全部切除者，或部切除者，或部切除者，或部切除者，或诱导诱导化化化化疗疗后有指征者。后有指征者。后有指征者。后有指征者。l l影响治影响治影响治影响治疗疗成成成成败败的关的关的关的关键键：l l1.NSCLC1.NSCLC存在微存在微存在微存在微转转移灶，移灶，移灶，移灶，远远道道道道转转移常移常移常移常发发生在生在生在生在6 6个月个月个月个月2 2年，手年，手年，手年，手术术后化后化后化后化疗疗。l l2.2.手手手手术术方式是影响方式是影响方式是影响方式是影响预预后的关后的关后的关后的关键键。27.l l手手手手术规术规范：手范：手范：手范：手术动术动作要作要作要作要轻轻柔，勿柔，勿柔，勿柔，勿挤压挤压，以叶切，以叶切，以叶切，以叶切为为主；打开主；打开主；打开主；打开纵纵隔，沿站取出肉眼可隔，沿站取出肉眼可隔，沿站取出肉眼可隔，沿站取出肉眼可见见淋巴淋巴淋巴淋巴结结。l l放射治放射治放射治放射治疗疗：是：是：是：是NSCLCNSCLC另一重要的局部治另一重要的局部治另一重要的局部治另一重要的局部治疗疗手手手手段，化段，化段，化段，化疗疗放放放放疗疗可增加可增加可增加可增加疗疗效。效。效。效。l l生物治生物治生物治生物治疗疗：适用于：适用于：适用于：适用于NSCLCNSCLC治治治治疗结疗结束后无病束后无病束后无病束后无病期，期，期，期，时间时间6 6个月个月个月个月2 2年。年。年。年。28.由由由由于于于于8080的的的的患患患患者者者者确确确确诊诊时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期而而而而失失失失去去去去手手手手术术机机机机会会会会。所所所所以以以以化化化化疗疗在在在在NSCLCNSCLC的的的的治治治治疗疗中中中中是是是是无无无无可可可可取取取取代代代代的的的的，但但但但多多多多药药耐耐耐耐药药的的的的出出出出现现令令令令人人人人沮沮沮沮丧丧，以以以以致致致致目目目目前前前前NSCLCNSCLC的的的的联联合合合合化化化化疗疗有有有有效效效效率率率率仅仅14144040。肿肿瘤瘤瘤瘤对对化化化化疗疗的的的的先先先先天天天天耐耐耐耐药药及及及及获获得得得得性性性性耐耐耐耐药药仍仍仍仍是是是是导导致致致致化化化化疗疗失失失失败败的的的的重重重重要要要要原原原原因因因因。所所所所以以以以研研研研究究究究和和和和攻攻攻攻克克克克多多多多药药耐耐耐耐药药成成成成为肿为肿瘤工作者尤其是化瘤工作者尤其是化瘤工作者尤其是化瘤工作者尤其是化疗疗工作者的首要任工作者的首要任工作者的首要任工作者的首要任务务。29.NSCLCNSCLC与与与与SCLCSCLC的的的的耐耐耐耐药药机机机机制制制制有有有有差差差差异异异异，且且且且化化化化疗疗药药物物物物又又又又分分分分为为MDRMDR类类（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS等等等等）和和和和非非非非MDRMDR类类（DDPDDP、TaxolTaxol），肺肺肺肺癌癌癌癌对对不不不不同同同同药药物物物物的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性又又又又不不不不一一一一致致致致，故故故故其其其其耐耐耐耐药药机机机机制制制制较较复复复复杂杂。以下是近几年来的研究以下是近几年来的研究以下是近几年来的研究以下是近几年来的研究进进展。展。展。展。30.（1 1）、多）、多）、多）、多药药耐耐耐耐药药基因及基因及基因及基因及编码编码的的的的P-P-糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白 多多多多药药耐耐耐耐药药基基基基因因因因（MDR1MDR1）编编码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为170KDa170KDa的的的的P-P-糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白，该该蛋蛋蛋蛋白白白白位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，通通通通过过将将将将化化化化疗疗药药物物物物排排排排出出出出胞胞胞胞外外外外而而而而导导致致致致耐耐耐耐药药发发生生生生。目目目目前前前前大多数学者大多数学者大多数学者大多数学者认为认为MDR1MDR1与与与与NSCLCNSCLC耐耐耐耐药药有关。有关。有关。有关。31.（2 2）、多多多多药药耐耐耐耐药药相相相相关关关关蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（MRPMRP）及及及及其其其其编编码码的多的多的多的多药药耐耐耐耐药药相关蛋白相关蛋白相关蛋白相关蛋白 MRPMRP编编码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为190KDa190KDa的的的的ATPATP结结合合合合盒盒盒盒式式式式载载体体体体蛋蛋蛋蛋白白白白，该该蛋蛋蛋蛋白白白白也也也也位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，功功功功能能能能尚尚尚尚不不不不清清清清楚楚楚楚，但但但但研研研研究究究究发发现现肿肿瘤瘤瘤瘤（包包包包括括括括肺肺肺肺癌癌癌癌）MRPMRP基基基基因因因因表表表表达达达达增增增增高高高高与与与与细细胞胞胞胞对对ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS药药物物物物的的的的敏感性降低明敏感性降低明敏感性降低明敏感性降低明显显相关相关相关相关。32.（3 3）、肺肺肺肺耐耐耐耐药药蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（LRPLRP）及及及及其其其其编编码码的的的的肺肺肺肺耐耐耐耐药药蛋白蛋白蛋白蛋白 LRPLRP编编码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为110KDa110KDa的的的的穹穹穹穹隆隆隆隆蛋蛋蛋蛋白白白白，该该蛋蛋蛋蛋白白白白通通通通过过调调节节囊囊囊囊泡泡泡泡和和和和核核核核质质的的的的药药物物物物转转运运运运，将将将将化化化化疗疗药药物物物物储储存存存存于于于于囊囊囊囊泡泡泡泡，从从从从而而而而导导致致致致耐耐耐耐药药发发生生生生（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS、DDPDDP）。）。）。）。33.（4 4）、拓扑异构）、拓扑异构）、拓扑异构）、拓扑异构酶酶含量及活性的改含量及活性的改含量及活性的改含量及活性的改变变 DNADNA拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶（TOPTOP）是是是是真真真真核核核核细细胞胞胞胞生生生生存存存存必必必必不不不不可可可可少少少少的的的的核核核核酶酶。抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药药物物物物可可可可促促促促进进拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶介介介介导导的的的的DNADNA断断断断裂裂裂裂，并并并并进进一一一一步步步步激激激激活活活活致致致致死死死死性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶的的的的表表表表达达达达。如如如如果果果果拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶减减减减少少少少则则使使使使抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药药失去靶点而出失去靶点而出失去靶点而出失去靶点而出现现耐耐耐耐药药。34.（5 5）、谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽S S转转移移移移酶酶（GSHGSH）及及及及金金金金属属属属硫硫硫硫蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（MTMT）谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽S S转转移移移移酶酶（GSHGSH）广广广广泛泛泛泛存存存存在在在在于于于于动动植植植植物物物物细细胞胞胞胞中中中中，分分分分为为、三三三三类类，对对生生生生物物物物细细胞胞胞胞起起起起保保保保护护作作作作用用用用。研研研研究究究究发发现现该该酶酶增增增增高高高高与与与与NSCLCNSCLC及及及及SCLCSCLC耐耐耐耐药药密切相关，主要密切相关，主要密切相关，主要密切相关，主要为为DDPDDP耐耐耐耐药药。35.金金金金属属属属硫硫硫硫蛋蛋蛋蛋白白白白（Metallothionein Metallothionein MTMT）是是是是真真真真核核核核细细胞胞胞胞内内内内主主主主要要要要的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白肽肽，存存存存在在在在于于于于正正正正常常常常和和和和恶恶性性性性细细胞胞胞胞的的的的胞胞胞胞液液液液与与与与胞胞胞胞核核核核中中中中，可可可可与与与与一一一一系系系系列列列列重重重重金金金金属属属属结结合合合合并并并并在在在在重重重重金金金金属属属属的的的的解解解解毒毒毒毒和和和和维维持持持持胞胞胞胞内内内内环环境境境境的的的的稳稳定定定定方方方方面面面面起起起起重重重重要要要要作作作作用用用用，某某某某些些些些化化化化疗疗药药物物物物可可可可诱诱导导其其其其合合合合成成成成，而而而而MTMT可可可可保保保保护细护细胞胞胞胞对对抗与抗与抗与抗与DNADNA结结合的合的合的合的药药物的物的物的物的损伤损伤。36.目目目目前前前前对对泰泰泰泰素素素素的的的的耐耐耐耐药药机机机机制制制制也也也也正正正正在在在在研研研研究究究究中中中中，并并并并取取取取得得得得了一定的了一定的了一定的了一定的进进展。展。展。展。解解解解决决决决的的的的办办法法法法：拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂的的的的应应用用用用，北北北北京京京京医医医医科科科科大大大大学学学学肿肿瘤瘤瘤瘤医医医医院院院院采采采采用用用用异异异异搏搏搏搏定定定定360mg/d360mg/d、三三三三苯苯苯苯氧氧氧氧胺胺胺胺60-60-120mg/d120mg/d治治治治疗疗8181例例例例难难治治治治性性性性NSCLCNSCLC，结结果果果果疗疗效效效效明明明明显显提提提提高高高高；多多多多药药耐耐耐耐药药的的的的基基基基因因因因治治治治疗疗及及及及药药物物物物敏敏敏敏感感感感基基基基因因因因治治治治疗疗正正正正在在在在研研研研究究究究中中中中。有有有有望望望望在在在在不不不不久久久久的的的的将将将将来来来来分分分分步步步步骤骤攻克攻克攻克攻克这这一科学的一科学的一科学的一科学的难题难题。37.谢谢！38.39.