增殖性膀胱炎诊治.ppt

增殖性膀胱炎晋中市第二人民医院泌尿外科贾维嘉膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱白斑病为少见的膀胱内病变，好发年龄40岁左右，女性多见。一般认为是膀胱慢性炎症的结果，一般位于膀胱三角及颈部，偶尔可侵及整个膀胱黏膜。病理特征为膀胱黏膜鳞状上皮化生。膀胱白斑是正常尿路上皮对毒性刺激的一种反应，为癌前疾病或预示着在膀胱其他区域存在恶性病变。因此，应重视对该病的诊断、监察和治疗。膀胱粘膜化生 粘膜白班病因尚不明确。慢性膀胱炎、膀胱结石、长期留置导尿管、血吸虫病膀胱病人易发生膀胱白斑，可能为长期慢性炎症刺激导致鳞状上皮化生所致。膀胱粘膜化生 粘膜白班 临床表现为尿频、尿急、尿痛，慢性尿路刺激症状、镜下血尿，亦可无临床症状。不易与慢性膀胱炎鉴别。无明显诱因下出现尿频、尿急及尿淋漓不尽，并伴有排尿不适。病程中无或少见血尿、发热及腰痛。膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱尿道镜所见：(1)从膀胱颈延伸到三角区的病变，状如伪膜，颜色苍白，边缘清晰，略隆起于正常黏膜 病理为鳞状上皮化生。膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱尿道镜所见：(2)另 一种类型见三角区黏膜表面囊性突起，呈白色或浅蓝色颗粒，直径一般为5mm病理为增生鳞化。膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱粘膜化生 粘膜白班 治疗治疗 1 1、首先去除慢性致病因素，如膀胱结石应予碎石或手术取、首先去除慢性致病因素，如膀胱结石应予碎石或手术取石治疗。石治疗。2 2、经尿道膀胱镜电灼或、经尿道膀胱镜电灼或YAGYAG激光照射有一定疗效，但常激光照射有一定疗效，但常不能根治，须密切随访。不能根治，须密切随访。3 3、放射治疗可作为切除后的辅助治疗，单独使用疗效欠、放射治疗可作为切除后的辅助治疗，单独使用疗效欠佳。佳。4 4、使用膀胱镜对病灶处直接注射醋酸泼尼松或者醋酸异、使用膀胱镜对病灶处直接注射醋酸泼尼松或者醋酸异氟泼尼龙（氟氢泼尼松）有一定疗效，注射间隔为氟泼尼龙（氟氢泼尼松）有一定疗效，注射间隔为1 1周周1 1个月，可注射数次。个月，可注射数次。5 5、冷冻疗法也可试用。、冷冻疗法也可试用。6 6、必要时可施行病灶部位膀胱黏膜剥脱术。疑有恶变者、必要时可施行病灶部位膀胱黏膜剥脱术。疑有恶变者可考虑行膀胱部分切除手术。可考虑行膀胱部分切除手术。膀胱粘膜化生 粘膜白班 治疗治疗7、膀胱灌注法：膀胱灌注1次/周，共68次;以后每周1次共8次。治疗机制推测与激活体内特异性和非特异性免疫机制，增强机体免疫力，以及使局部产生严重炎症的毒性效应引起病变的表浅组织细胞缺血、坏死、脱落，而后移行上皮修复有关。膀胱粘膜化生 粘膜白班预后该病易复发，术后应每隔3个月复查膀胱镜1次，膀胱镜检查若发现创面已覆盖黏膜，光滑，并有少量血管出现。取活检证实黏膜表层为移行上皮细胞，可认为痊愈。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎腺性膀胱炎是一种比较少见的非肿瘤性炎性病变，是一种上皮增生与化生同时存在的病变，其过程为上皮增生凹入成Brunn巢，其内出现裂隙，形成分支状、环状管腔，中心出现腺性化生形成腺体结构，与此时同时存在淋巴细胞和浆细胞的浸润，故称之为腺性膀胱炎。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱粘膜移行上皮呈增生性、腺样化生性病变。目前，大多数学者认为腺性膀胱炎是一种良性病变，但存在恶变可能，被视为一种癌前病变。据报道，约4%5%可能癌变。多项研究表明，腺性膀胱炎与膀胱尿道梗阻、尿路慢性感染、结石、异物刺激、留置导尿管等慢性刺激等因素有关，也有人推测可能存在维生素缺乏症，有毒代谢产物，激素失衡和特殊致癌物等因素。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）典型表现为发现有BRUNN巢慢性刺激使膀胱基底细胞增生，灶性生长，向固有层生长为Brunn芽，进而形成Brunn巢，接着巢中心腺性化生，粘液逐渐积聚而形成囊腔，与周围尿路上皮相延续，囊内液体为浅黄色粘液成分，称为囊性膀胱炎。囊壁细胞进一步化生为柱状上皮细胞，称为腺性膀胱炎。所以，囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是一种疾病的二个病理阶段，常在同一病灶同时存在，称为囊腺性膀胱炎。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）在膀胱三角区、膀胱颈部及输尿管口周围等位置较易发生，根据膀胱镜下病变形态将腺性膀胱炎分为以下乳头状瘤样型、滤泡状或绒毛状水肿型、慢性炎性反应型和黏膜无显著改变型4种类型。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）主要表现为反复发作的、难治性的尿频、尿急、尿痛、血尿，耻骨上区及会阴不适，下腹坠胀感，尿失禁，性交痛等一系列症状。病变好发部位依次为膀胱三角区、膀胱颈部、输尿管口周围，颈口以39点处多见。腺性膀胱炎的临床表现与病变部位关系密切：病变位于三角区者主要表现膀胱刺激征；在膀胱颈部者多有排尿不畅、下腹不适感、严重者有排尿困难症状；病变累及输尿管开口者可引起输尿管扩张及肾积水等腰部不适症状；病变范围较广泛者多出现血尿；合并有膀胱结石者可有尿流中断等表现 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的症状注意有以下的五大症状：1、男性较易发生腺性膀胱炎，由尿道上行感染最为常见，亦可从肾脏下行至膀胱。2、腺性膀胱炎临床主要表现为尿急、尿频、尿痛、镜下血尿、排尿困难等下尿路症状。腺性膀胱炎的临床症状无特异性 3、腺性膀胱炎发病突然，主要症状有尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的症状注意有以下的五大症状：4、单纯之急性膀胱炎常无全身症状，如有发热、腰痛则表示有肾盂肾炎并发。5、体检：(1)耻骨上膀胱区有压痛。并发肾盂肾炎者腰部或肋脊角有叩击痛。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱镜检查具有以下特点：1.病变主要位于三角区及膀胱颈部；2.病变呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；3.具有多形态性，乳头样、分叶状、滤泡样混合存在，肿物顶端接近透明状，其上无血管长入；4.输尿管管口多数窥视不清。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）滤泡样水肿型表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生，此型常见；膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）乳头状瘤样型表现为带蒂的乳头状物，黏膜充血、水肿膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱镜检查具有以下特点：1.病变主要位于三角区及膀胱颈部；2.病变呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；3.具有多形态性，乳头样、分叶状、滤泡样混合存在，肿物顶端接近透明状，其上无血管长入；4.输尿管管口多数窥视不清。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的治疗主要为药物治疗、手术治疗以及两者的结合，而手术治疗可采用腔内或开放手术，药物治疗为膀胱腔内灌注法。膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎治疗方法：1.解除感染、梗阻及结石等慢性刺激后采取相应治疗 2.膀胱内灌注药物治疗 膀胱内灌注药物治疗与膀胱肿瘤应用药物相同 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎在有效的经尿道电灼术或电切术后，使用有效的药物膀胱灌注，可进一步降低腺性膀胱炎的复发，提高腺性膀胱炎的治疗效果。膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎（cystitis cystica）b 三角区黏膜水肿及滤泡，与腺性膀胱炎外观相似，但病理上无腺样结构，因而不诊断为腺性膀胱炎。三角区滤泡，为透明的水疱，状如气球，内含大量囊液，活检时破裂，只可取出少许囊皮 膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎（cystitis cystica）b 膀胱灌注b b膀胱癌b增值性膀胱炎b慢性膀胱炎b间质性膀胱炎b慢性前列腺炎b膀胱大出血膀胱灌注b b抗癌化疗药物：羟基喜树碱（HCPT）、表柔比星（EPI）、多柔比星（ADM）、丝裂霉素（MMC）、吡柔比星（THP）、塞替派（TSPAP）、顺铂（DDP）吉西他滨b免疫增强剂：卡介苗（BCG）、干扰素b慢性膀胱炎：硝酸银b间质性膀胱炎：硝酸银、二甲亚砜、肝素、多柔比星b慢性前列腺炎：双黄连、活力碘b膀胱大出血：甲醛、孟氏液、铝溶液、垂体后叶素b乳糜尿：硝酸银、12.5%或20%碘钠膀胱灌注b 术后即刻24h内完成早期灌注每周一次，48周维持灌注每月一次，612月膀胱灌注b 中华泌尿外科学会膀胱内灌注治疗规范 膀胱内灌注常用药物药物 剂量（mg）溶剂 浓度（mg/ml）保留时间（min）表柔比星 5080 生理盐水 1.0 60 吡柔比星 3050 葡萄糖水或蒸馏水 1.0 3040多柔比星 3050 生理盐水或蒸馏水 1.0 60 丝裂霉素 2060 生理盐水 1.0 60 羟喜树碱 1020 生理盐水 0.51.0 60 吉西他滨 10002000 生理盐水 20.0 60 膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b病因、发病机制复杂，目前尚缺乏统一认识可能为膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症所致的硬化以及老年女性激素平衡失调导致的尿道周围腺体增生等膀胱颈梗阻病变严重致排尿困难甚至尿潴留，长期会引起肾积水，产生与男性前列腺增生同样的症状和结果。膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b1.不少病例膀胱颈部切除的标本有平滑肌纤维增生肥大造成内口处的肌肉肥厚类似先天性幽门肥大症b2.Bodian等发现膀胱颈部的平滑肌组织大量地被弹性纤维组织所代替而有纤维弹性组织的增生b3.有一些病例的膀胱颈部病理切片中可以看到增生的腺体从形态学上观察这些腺体与男性前列腺十分相似b4.膀胱颈部黏膜下炎性浸润与水肿增厚并且有较大比例的鳞状上皮化生 膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b症状：主要为进行性排尿困难。表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余尿尿潴留和充溢性尿失禁等b膀胱颈部触诊 经阴道触摸膀胱颈部可感到颈部组织有不同程度的增厚特别是尿道内留置导尿管时颈部组织的增厚感更为明显 膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b膀胱颈口处梗阻如未及时做出诊断及妥善处理可导致上尿路扩张积水而影响肾脏功能重者或合并感染者可致肾功能损害预后严重。膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b1.膀胱镜检查 是最主要最直观的检查方法。镜下可见膀胱颈部黏膜僵硬、水肿，后唇抬高颈部收缩开放运动减弱或消失，膀胱内可见小梁小室、输尿管间嵴隆起等慢性梗阻性改变。b2.排尿期膀胱尿道造影 可见膀胱颈部活动僵硬，在排尿过程中颈部开放迟缓或开放不全、颈口狭窄，同时可见膀胱壁凹凸不平，有时还可见憩室形成。膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）3.剩余尿测定 根据剩余尿量的多少来判断梗阻的程度，选择有效的治疗，同时也可用于观察治疗的效果。b4.尿动力学检查 在梗阻的早期、排尿期膀胱内压高于正常最大尿流率正常，当梗阻进一步加重逼尿肌失代偿时，排尿期膀胱内压可下降至正常，有剩余尿最大尿流率降低影像尿动力学，检查显示尿流率接近最大时同步影像表现为膀胱颈开放极差膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b中年以上妇女患者发生不明原因排尿困难，就应考虑到膀胱颈硬化可能应做进一步检查！膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b鉴别诊断b1.尿道狭窄 b2.神经源性膀胱 b3.女性尿道综合征 b4.尿道息肉 b5.尿道结石膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b1.保守治疗 适用于：b症状较轻排尿困难不明显者;b无剩余尿者;b无膀胱输尿管反流及肾功能损害者保守治疗的内容主要有选择性-受体阻滞药如多沙唑嗪那妥坦索罗辛等;经尿道膀胱颈扩张术;b伴雌激素水平低下者辅以雌激素补充疗法等膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b2.手术治疗b(1)经尿道膀胱颈电切术：适用于有明显膀胱颈梗阻以及保守治疗无效者方法：切除部位从6点开始先用钩形电刀切至膀胱肌层切开狭窄的纤维环然后以此点为中心半月形电切57点的组织切割长度为12 cm深度为0.51.0 cm电切后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面既可达到治疗效果又可避免尿失禁和阴道损伤造成尿瘘等并发症膀胱颈硬化（bladder neck obstruction）b2.手术治疗b(2)膀胱颈Y-V成形术：适用于严重的膀胱颈梗阻经尿道膀胱颈电切术治疗无效者可与膀胱颈楔形切除术并用方法：打开膀胱后于膀胱颈远侧约1 cm处尿道前壁缝一标志在标志近侧至膀胱前壁做倒Y形切口各臂长23 cm交角恰位于膀胱颈上方将V形膀胱瓣与切口远端创缘缝合然后依次将膀胱颈做V形缝合 相关的膀胱炎及不典型性增生b滤泡性膀胱炎 b多见于女性，可能与慢性细菌感染有关。多发生在三角区及周围，成片出现的整齐划一的小滤泡，表现为慢性膀胱刺激症状。偶尔在普通膀胱镜检查中发现散在分布者，可无任何症状。抗炎治疗或观察。相关的膀胱炎及不典型性增生b滤泡性膀胱炎 b三角区或侧壁多发清晰可见的小突起、滤泡，大小均一，直径2mm左右，颜色浅粉、灰，周围黏膜充血呈红晕样 相关的膀胱炎及不典型性增生b滤泡性膀胱炎 b直径2mm左右、清晰可见的小突起，颜色浅粉、灰，周围黏膜伴充血 相关的膀胱炎及不典型性增生b 嗜酸性膀胱炎 b见于过敏性疾病、嗜酸细胞增多症及寄生虫感染等。症状为突发或复发性尿痛和血尿。治疗可抗炎、抗过敏、抗寄生虫等。相关的膀胱炎及不典型性增生b 嗜酸性膀胱炎 b膀胱黏膜大小不等的红斑，水肿充血，表面可溃疡糜烂，周边红晕，有时可伴广基息肉。病理显示为嗜酸性细胞浸润、纤维化、平滑肌坏死。相关的膀胱炎及不典型性增生b间质性膀胱炎 b间质性膀胱炎是好发于中老年女性的慢性膀胱疾病，病因不清。表现为耻骨上、会阴部疼痛和严重的膀胱刺激症状。病理特点是膀胱壁的纤维化、黏膜下水肿、溃疡，膀胱容量减小。膀胱镜下见膀胱片状瘀斑、疤痕、裂隙等。保守治疗为主，如麻醉下膀胱扩张、膀胱灌注硝酸银或二甲基亚砜，口服强的松;严重膀胱挛缩者可行膀胱扩大术。相关的膀胱炎及不典型性增生b膀胱黏膜非典型增生 b膀胱尿道镜检查中经常见到膀胱局部黏膜粗糙、隆起、充血、水肿，但表面不呈小乳头状，病理结果为膀胱黏膜非典型增生。相关的膀胱炎及不典型性增生b膀胱黏膜非典型增生 谢谢大家祝大家身体健康