细菌检验的临床应用及耐药PPT课件.ppt

细细菌菌检验检验的的临临床床应应用及耐用及耐药药菌株菌株 形成的原因分析形成的原因分析 1-细细菌菌检验检验的的现现状状1.医院中医院中细细菌感染的病人多，做菌感染的病人多，做细细菌培养的少菌培养的少2.凭凭经验经验用抗生素的多，依据用抗生素的多，依据药药敏敏结结果用果用药药的少的少3.细细菌菌检验检验速度慢，不能速度慢，不能满满足足临临床的需要床的需要4.标标本本质质量不高，使病原菌量不高，使病原菌检检出率低出率低5.细细菌室与菌室与临临床沟通太少，互相抱怨床沟通太少，互相抱怨6.医保的不断完善，以及即将医保的不断完善，以及即将实实施的取施的取证证倒置。倒置。要求提高抗生素使用的水平。我要求提高抗生素使用的水平。我们们愿与医生共愿与医生共同努力。同努力。2-细细菌菌检验现检验现状的原因状的原因1.细细菌菌检验检验人人员应员应提高自身的素提高自身的素质质提提高高检检出率，加快出率，加快检验检验速度。速度。2.临临床医生床医生应协应协助助细细菌室留取合格菌室留取合格标标本。本。3.细细菌菌应应提供取材的工具。提供取材的工具。4.药药品供品供应应商商对对其其销销售的抗生素作用的宣售的抗生素作用的宣传传力度力度远远远远大于大于细细菌室菌室对细对细菌菌检验临检验临床床应应用的宣用的宣传传力度。力度。3-细细菌菌检验检验的作用的作用1.寻寻找病原菌，做找病原菌，做药药敏敏试验试验2.验证验证抗生素的抗生素的疗疗效效3.提示潜在的病原菌提示潜在的病原菌4.定期定期总结总结各种病原菌各种病原菌对对不同抗生素的耐不同抗生素的耐药药率，率，为临为临床医生床医生经验经验用用药药提供依据。提供依据。4-三代三代头孢头孢菌素使用的菌素使用的现现状状三代三代头孢头孢菌素抗菌作用菌素抗菌作用显显著，著，对对肝肝肾肾功功能的副作用相能的副作用相对较对较小，而被广泛小，而被广泛应应用。用。不不应应使用使用头孢头孢菌素的几种情况：菌素的几种情况：1.产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶的阴性杆菌的阴性杆菌 2.耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌 3.对对三代三代头孢头孢无无临临床床疗疗效的效的肠肠球菌球菌 4.酵母酵母样样菌。菌。5-例一例一 某患者某患者3月月28日送痰做培养，生日送痰做培养，生长长大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶的阴性杆菌，只的阴性杆菌，只对对泰能敏感。泰能敏感。从我院从我院电脑联电脑联网中网中查查出：患者出：患者3月月22日至日至25日使用了日使用了4天的天的头孢噻肟头孢噻肟。3月月26日至日至28日使用了日使用了头孢头孢他他啶啶。待收到。待收到细细菌菌报报告后告后改用泰能。至改用泰能。至4月月3日后，医嘱上未日后，医嘱上未见见使用使用抗生素。抗生素。如使用如使用4天天头孢噻肟头孢噻肟，感染仍不能控，感染仍不能控制制时时，应应考考虑虑到到产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶的的阴性杆菌。阴性杆菌。6-例二例二 3月月12日某患者送日某患者送脓脓性分泌物性分泌物做培养；生做培养；生长长耐甲氧西林的金黄色葡耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA），除），除对对万古霉素及万古霉素及环环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药药。从从电脑电脑中中查查出：出：3月月5日起用了日起用了4天天头头孢噻肟孢噻肟；3月月9日起用了日起用了2天舒普深；天舒普深；3月月11日起用日起用2天复达欣。待天复达欣。待报报告告单发单发出后，改用万古霉素，出后，改用万古霉素，3月月17日停用日停用抗生素。抗生素。分析：如患者在分析：如患者在3月月5日做培养，至少日做培养，至少可减少可减少3000元的抗生素元的抗生素费费用。用。7-例三例三 2月月9日某患者送痰做培养，日某患者送痰做培养，纯纯生生长长大量大量粪肠粪肠球菌。球菌。对对氨氨苄苄青霉素敏感，青霉素敏感，对对所有三代所有三代头孢头孢耐耐药药，患者曾使用，患者曾使用过头孢过头孢哌酮哌酮及复达欣。而后才做及复达欣。而后才做细细菌培养。改菌培养。改用氨用氨苄苄青霉素一周后，医嘱上未青霉素一周后，医嘱上未见见使用使用抗生素的抗生素的记录记录。分析：廉价的氨分析：廉价的氨苄苄青霉素青霉素对肠对肠球菌的球菌的疗疗效效远远胜过远远胜过价格昂价格昂贵贵的三代的三代头孢头孢。8-例四例四 某患者送气管吸出的某患者送气管吸出的脓脓性分泌物做性分泌物做培养，培养，纯纯生生长长大量白色念珠菌。患者改大量白色念珠菌。患者改用大扶康一周后再次做培养，未生用大扶康一周后再次做培养，未生长细长细菌及念珠菌。此前患者曾用菌及念珠菌。此前患者曾用头孢哌酮头孢哌酮，舒普深及泰能。如提前做舒普深及泰能。如提前做细细菌培养，可菌培养，可使患者早日康复。使患者早日康复。9-以上四个例子并非否定三代以上四个例子并非否定三代头孢头孢的的作用。我院每天大作用。我院每天大约约有有200多病人使用多病人使用三代三代头孢头孢，而做，而做细细菌培养的只占其中的菌培养的只占其中的十分之一，足以十分之一，足以说说明其明其疗疗效是肯定的。效是肯定的。但在医但在医疗纠纷疗纠纷不断上升，以及取不断上升，以及取证证倒置倒置即将即将实实施的情况下，施的情况下，这这十分之一的病人十分之一的病人很可能会成很可能会成为为医院中的不安定因素。医院中的不安定因素。10-由抗生素由抗生素经销经销商与商与细细菌菌检验检验人人员员的的统计显统计显示示1.目前目前对对革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌疗疗效最好的是泰能效最好的是泰能2.目前目前对对革革兰兰阳性球菌阳性球菌疗疗效最好的是万古效最好的是万古霉素霉素3.目前目前对对酵母酵母样样菌菌疗疗效最好的是大扶康效最好的是大扶康 在不考在不考虑这虑这三种三种进进口抗生素价格因素口抗生素价格因素的前提下，的前提下，还还会出会出现现例外。例外。11-例五例五 某高某高龄龄患者因患者因严严重的重的细细菌感染，使菌感染，使用了泰能用了泰能对对革革兰兰阴性杆菌；万古霉素阴性杆菌；万古霉素对对阳性球菌，大扶康阳性球菌，大扶康对对酵母酵母样样菌。菌。这这三大三大王牌抗生素并没有使患者解除感染。王牌抗生素并没有使患者解除感染。经经痰培养痰培养证实证实生生长长嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单单胞菌胞菌（阴性杆菌）。（阴性杆菌）。对对泰能耐泰能耐药药，只，只对对复方复方新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大扶康扶康对对此菌无效。此菌无效。12-引起感染的引起感染的细细菌是个微菌是个微观观世界，需世界，需用用显显微微镜镜和培养基才能和培养基才能检测检测出来。在出来。在长长期的工作中，期的工作中，临临床医生床医生积积累了丰富的抗累了丰富的抗菌治菌治疗经验疗经验。凭借患者的体征、血象、。凭借患者的体征、血象、体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种类类的性能来决定治的性能来决定治疗疗方案。方案。这这种有客种有客观观规规律律总结总结出的出的经验经验如能如能结结合合细细菌菌检验检验提提供的微供的微观观世界的信息，将使抗菌治世界的信息，将使抗菌治疗疗更更合理。合理。细细菌菌检验检验的的费费用与一天的三代用与一天的三代头头孢费孢费用相比，最多只是十分之一。用相比，最多只是十分之一。13-如葡萄球菌如葡萄球菌对对苯苯唑唑西林耐西林耐药药（MRS）提示）提示对对所有所有内内酰酰胺胺类类及泰能耐及泰能耐药药1.90%以上的葡萄球菌以上的葡萄球菌产产生生内内酰酰胺胺酶酶。此。此酶酶可破可破坏青霉素及半合成的广坏青霉素及半合成的广谱谱青霉素；如氨青霉素；如氨苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林、西林、哌哌拉西林等。拉西林等。2.耐甲氧西林金葡菌是由于耐甲氧西林金葡菌是由于细细菌菌细细胞膜上的青霉素胞膜上的青霉素结结合蛋白有重复改合蛋白有重复改变变。金葡菌有。金葡菌有4至至5种种PBPs，起着催化，起着催化糖糖肽肽交叉交叉联联接作用。其中接作用。其中PBP2 及及PBP3 是是细细菌生存所菌生存所必需的。必需的。内内酰酰胺抗生素与胺抗生素与这这些些PBPs活性部位活性部位结结合，合，使使细细菌菌细细胞壁合成胞壁合成发发生障碍而死亡。生障碍而死亡。MRS产产生一种生一种PBP2 a，它能代替，它能代替PBP2 及及PBP3 的功能，但与的功能，但与内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素亲亲和力非常低，和力非常低，细细菌菌细细胞壁合成照常，胞壁合成照常，维维持持细细菌的正常生菌的正常生长长。14-在在968份痰中共分离出份痰中共分离出肠肠球菌球菌108例。其中例。其中666例患者使用三代例患者使用三代头孢头孢，分，分离出离出肠肠球菌球菌92例。使用其它抗生素的患例。使用其它抗生素的患者者302例，分离出例，分离出16例例肠肠球菌。二者之球菌。二者之间间有有显显著性差异。著性差异。说说明大量使用三代明大量使用三代头头孢孢是是肠肠球菌感染上升的原因之一。美国球菌感染上升的原因之一。美国NCCLS报导报导，肠肠球菌球菌对头孢对头孢菌素体外菌素体外试试验验可能是敏感的，但体内可能是敏感的，但体内应应用用显显示无示无临临床效果。床效果。统计统计我院我院2001年在痰中分离出的年在痰中分离出的肠肠球菌有一球菌有一规规律律15-喹喹喏喏酮类酮类抗生素在我国的耐抗生素在我国的耐药药率达率达70%左右，已不再作左右，已不再作为为常常规规的用的用药药。据畜牧据畜牧兽兽医医专专家介家介绍绍，制，制药药厂将生厂将生产喹产喹喏喏酮酮的的药药渣出渣出卖给卖给养殖养殖专业户专业户做做为为饲饲料，人吃了料，人吃了这这种富含种富含喹喹喏喏酮类酮类抗生素抗生素的肉食品后，出的肉食品后，出现现了了这这种快速耐种快速耐药药的的现现象。象。16-痰的痰的细细菌学菌学检验检验 下呼吸道的下呼吸道的脓脓性性标标本分泌物从口腔中吐出，本分泌物从口腔中吐出，必然混有上呼吸道的正常菌群。能否分离出病必然混有上呼吸道的正常菌群。能否分离出病原菌与原菌与标标本的本的质质量有直接关系量有直接关系。17-痰中痰中结结核杆菌核杆菌 综综合性医院中常混有合性医院中常混有结结核病人，由于症状核病人，由于症状不典型，加之不典型，加之综综合性医院的医生合性医院的医生对结对结核病的警核病的警惕性不高，常把肺惕性不高，常把肺结结核病人当做一般的呼吸道核病人当做一般的呼吸道感染病人做普通培养。感染病人做普通培养。1.当痰涂片革当痰涂片革兰兰染色染色见见大量大量脓细脓细胞，找不到病胞，找不到病原菌；原菌；2.培养阴性；培养阴性；3.遇此情况遇此情况应应做抗酸染色。做抗酸染色。查查抗酸杆菌。抗酸杆菌。4.据我院据我院统计统计，在上述痰中，在上述痰中，约约1/4的病人的病人查查出抗酸杆菌。出抗酸杆菌。18-尿的尿的细细菌菌检验检验 尿路感染的判断：尿路感染的判断：1.每每ml尿中白尿中白细细胞胞6万万 急性尿路感急性尿路感染；染；2.每每ml尿中白尿中白细细胞胞1万万6万万 慢性慢性尿路感染；尿路感染；3.每每ml尿中白尿中白细细胞胞1万万 无感染无感染 在此前提下：在此前提下：4.阴性杆菌阴性杆菌10万万ml；阳性球菌；阳性球菌1万万/ml判断判断为细为细菌感染。菌感染。19-阳性阳性结结果果真阳性：尿中白真阳性：尿中白细细胞及胞及细细菌均超菌均超过过判断判断标标准。准。假阳性：尿中白假阳性：尿中白细细胞正常，胞正常，细细菌超菌超过规过规定数量定数量原因：送原因：送检检的尿的尿标标本本污污染。包括未清洗染。包括未清洗外阴部、留尿后在室温中放置外阴部、留尿后在室温中放置时间时间超超过过3小小时时、导导尿袋或便盆中倒出的尿。尿袋或便盆中倒出的尿。20-阴性阴性结结果果 真阴性：尿中白真阴性：尿中白细细胞和胞和细细菌均在正常范菌均在正常范围围 假阴性：假阴性：尿沉渣尿沉渣镜检镜检白白细细胞和胞和细细菌超菌超过过正常正常范范围围，培养未生，培养未生长细长细菌。菌。原因：尿中含原因：尿中含对细对细菌敏感的抗生素。菌敏感的抗生素。潜在含潜在含义义：尿路感染成立，治：尿路感染成立，治疗疗有效，有效，继续继续用用药药。尿沉渣中白尿沉渣中白细细胞超出正常，未胞超出正常，未见细见细菌，培养菌，培养未生未生长细长细菌。菌。可能的原因：可能的原因：肾结肾结核、核、L型型细细菌、支原体、衣菌、支原体、衣原体等。原体等。21-快速的尿快速的尿细细菌菌检验检验方法方法1.用尿沉渣涂片，革用尿沉渣涂片，革兰兰染色染色镜检镜检，在，在显显微微镜镜下确定是否存在尿路感染。如是肯定下确定是否存在尿路感染。如是肯定的，快速的，快速报报告告镜检见镜检见到的阴性杆菌、到的阴性杆菌、链链球菌、葡萄球菌、淋球菌及念珠菌。球菌、葡萄球菌、淋球菌及念珠菌。2.如如细细菌是菌是纯纯的，直接用尿沉渣做的，直接用尿沉渣做药药敏敏试试验验，当天下午可得到，当天下午可得到细细菌菌报报告。告。22-肾肾盂盂肾肾炎及膀胱炎炎及膀胱炎1.阳性阳性报报告并不能区分告并不能区分肾肾盂盂肾肾炎和膀胱炎，炎和膀胱炎，这这两两类类感染治感染治疗时间疗时间不一不一样样。2.尿中出尿中出现现小小圆圆上皮，尿中上皮，尿中2微球蛋白升高，微球蛋白升高，结结合病情，如腰痛、合病情，如腰痛、发烧发烧、反复、反复发发作作肾肾盂盂肾肾炎。炎。3.迅速留取第二次尿，如迅速留取第二次尿，如细细菌数量明菌数量明显显减少，减少，综综合病情，如尿合病情，如尿频频、尿急、尿痛等膀胱炎。、尿急、尿痛等膀胱炎。4.肾肾盂盂肾肾炎用炎用药药最少最少14天以上；膀胱炎只需天以上；膀胱炎只需4天天5.停停药药的依据是尿中白的依据是尿中白细细胞恢复正常。胞恢复正常。23-