肺炎2014综述ppt课件.ppt

下呼吸道感染气管(trachea)支气管(bronchia)毛细支气管(bronchiole)呼吸性支气管（breachiole）肺泡管及肺泡(alveolus)气管，支气管 短，狭窄，粘膜血管丰富，粘液少 纤毛运动差，左支气管细长，右支气管短粗 急性支气管炎(acute bronchitis)：是支气管粘膜的炎症，常继发于上呼吸道感染之后病因：病毒或细菌（和上呼吸道感人的病原体相同）临床症状：上呼吸道感染之后出现咳嗽，干咳，有痰，可伴发热，呕吐，腹泻 双肺呼吸音粗，罗音不固定，散在的干湿罗音 CXR示肺纹理增粗或正常 控制感染，对发热，痰黄，白细胞升高，病程较长的可选 用抗生素 对症可用化痰止咳药，超声雾化 对喘咳小儿，吸入2受体激动剂及激素，或口服氨茶碱 糖皮质激素，抗过敏治疗 治疗：肺炎(pneumonia)是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症 为小儿四病防治一 小儿肺部解剖特点：肺泡数量少且面积小，血管丰 富，间质发育丰富，弹力纤维 发育差,含血多含气少,气管支 气管管腔狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差 胸廓呈桶状，呼吸肌发育差 肋骨水平位，膈肌位置高 纵隔体积大,周围组织松软 呼吸道免疫特点：非特异免疫和特异免疫功能较差 SIg-A低下 至12岁达成人水平 T 细胞，细胞因子，干扰素,乳铁蛋白,溶菌酶及补体等的数量及活性不足 生理特点：1）呼吸频率快，易出现节律不齐 不同年龄小儿呼吸次数的平均值 年龄 每分钟呼吸平均次数 新生儿 4044 婴儿 30 23岁 24 47岁 22 814岁 20 2）腹隔式呼吸(abdominal respiration)3）肺活量小(vital volume),5070 ml/kg,按体表面 积算成人是小儿的3倍.潮气量(tidal volume)绝对值小,610ml/kg,潮 气量仅为成人 的40%50%,每分钟通气量和气体弥散量和成人相近 气道阻力大 检查方法体格检查血气分析肺脏影像学纤维支气管镜肺功能检查分类：病理分类病理分类：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎病因分类病因分类 病毒性肺炎 RSV ADV细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆菌性肺炎 大肠杆菌性肺炎等支原体性肺炎 肺炎支原体衣原体肺炎 沙眼衣原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体真菌性肺炎 白色念珠菌，肺曲菌，组织胞浆菌，毛霉菌原虫性肺炎 卡氏肺囊虫，非感染病因引起的肺炎 吸入性，积坠性，过敏性 病程分类病程分类：急性肺炎 3月 病情分类病情分类：轻症 重症 临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类：典型性肺炎（细菌感染引起）非典型性肺炎（病毒或支原体等引起）发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类：社区获得性肺炎 院外或住院48小时内 院内获得性肺炎 住院48小时后 不同年龄组CAP病原3w-3m 沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒3型，肺炎链球菌，白日咳杆菌，金黄色葡萄球菌4m-5y 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感病毒，腺病毒和鼻病毒，肺炎链球菌，B型流感嗜血杆菌，肺炎支原体，结核分枝杆菌5y-青少年 肺炎支原体，肺炎链球菌，结核分枝杆菌肺的主要功能为吸入氧气呼出二氧化碳气道呼吸肌功能肋骨架血气交换面肺循环中枢神经控制 肺炎病理 病理变化以肺组织充血，水肿，炎性细胞浸润为主。肺炎病理生理病理生理变化主要是通气和换气障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致一系列病理生理变化 外呼吸障碍 内呼吸障碍支气管肺炎病理生理病原体支气管粘膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿，肺泡内充满炎性渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍毒血症缺氧缺氧CO2潴留潴留呼吸功能不全 酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变气道变窄,肺胞或肺间质炎症 PaO2PaCO2 颅压升高 乳酸 SaO285%CSF PH 脑血管扩张 BBB C无氧代谢 ADH 缺氧R 呼酸（CO2 潴留）肺小A收缩 失代偿|肾小A痉挛 呼衰 肺肺A高压高压 水钠潴留 右心负荷 右心衰 中毒性肠麻痹 毒素-心肌炎心肌炎 细胞Na K泵失灵离子被动弥散占优势 K外流细胞外K Na H内流细胞内 H酸中毒水肿 缺氧线粒体为无氧代谢ATP1/20糖酵解大量丙酮酸乳酸代谢性酸中毒 临床表现：症状：1）发热 2）咳嗽、咳痰 3）气促 呼吸频率，鼻翼扇动，三凹征，囗周青紫 4）全身症状 体征：1）呼吸增快(key sign)WHO指出 60次/分 2）HR180次/分 3）精神差，嗜睡，烦躁，面色苍白或发灰，发绀 4）心音低钝,奔马律,颈静脉怒张 5）肺部湿罗音增多 6）肝脏迅速增大 7)尿少或无尿 肺炎合并中毒性脑病临床表现：主要为颅高压表现 1）烦躁，嗜睡，凝视，眼球上窜 2）球结膜水肿，前囟隆起视乳头水肿（急性少见），3）昏睡，昏迷，抽搐 4）瞳孔对光反射迟钝，5）呼吸节律不整或呼吸暂停，呼吸心跳解离 6）脑膜刺激征，CSF检查正常 在肺炎基础上除外高热惊厥，低血糖，低血钙及中枢神经系统感染肺炎合并中毒性肠麻痹 1)频繁呕吐，严重腹胀，膈肌升高 2)肠鸣音消失 3)呕吐咖啡样物,大便潜血阳性 抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormonesyndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）1 1）血钠）血钠 130mmol/L,130mmol/L,血渗透压血渗透压275mmol/L275mmol/L 2 2）肾排钠增加，尿钠肾排钠增加，尿钠 20 mmol/L20 mmol/L 3 3）临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4 4）尿渗透压高于血渗透压尿渗透压高于血渗透压 5 5）肾功能正常肾功能正常 6 6）肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常 7 7）ADH ADH 升高升高 弥漫性血管内凝血功能障碍（DIC）血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜 及胃肠道出血 并发症：1）脓胸（empyema）金黄色葡萄球菌引起 2）脓气胸(pyopneumothrorax)3）肺大泡(pneumatocele)辅助检查：1）FBC 2）CRP PCT 3）血气分析 4）病原学检查:痰培养,血清学抗体，支纤镜,肺组织活检 5）CXR 非特异性小斑片状肺实质浸润阴影 诊断：据症状有发热，咳嗽，呼吸短促 据体征有肺部听到固定的中细湿罗音或CXR有肺炎的改变 鉴别诊断：1）支气管炎 肺部干湿罗音不固定 2）支气管异物 异物吸入史，突然呛咳 3）肺结核 PPD,结核抗体 4）支气管哮喘 治疗：空气流通，温度1820C，60%湿度，常变体位，予以 营养丰富食物 抗感染治疗：年龄 病原原 抗生素 新生儿A族溶血链球菌 大肠杆菌PenicillinAmpicillin,头孢三嗪 婴儿RSV 肺炎球菌 嗜血流感杆菌VirazolPenicillin,chromy-cin,ampicillin 儿童肺炎链球菌 A族溶血链球菌嗜血流感杆菌肺炎支原体Penicillin,Rethromycin,arithr 抗菌药物选择原则有效和安全在使用前应采集呼吸道分泌物或血标本 进行细菌培养和药物敏感试验选用的药物在肺组织中应有较高浓度轻症患儿口服抗菌药物有效且安全适宜剂量、合适疗程重症患儿宜静脉联合用药 治疗肺炎链球菌：青霉素，阿莫西林，红霉素金黄色葡萄球菌：苯唑西林，氯唑西林 万古霉素或联用利福平流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦）大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松，头孢噻肟卡他莫拉菌：阿莫西林加克拉维酸肺炎支原体和衣原体：红霉素，阿奇霉素治疗病毒：利巴韦林 a-干扰素 对症治疗：1）氧疗 有缺氧表现，0.51L/min,PiO2=40%2)化痰止咳 3）降温 4）呼吸衰竭时予机械通气 5）心功能衰竭予西地兰0.030.04mg/kg静推.冻干重组 人脑利钠肽（新活素）6)抽搐或有颅高压予甘露醇脱水0.51g/kg Q48h 7)肠麻痹时予暂禁食，胃肠减压，腹胀时注意补钾，静滴 酚妥拉明（regitine）8）病情严重时可予糖皮质激素 9）SIADH 限制水的入量，如血钠120mmol/L,给3%氯化钠12ml/kg的一半静滴，24小时内10）血浆和静脉注射用丙种球蛋白 液体治疗:1）无明显脱水征仅进食困难，按生理需要量补液 2）合并腹泻，有脱水及代谢性酸中毒，按消化不良补 总液量及钠含量减少1/3，速度减慢 3）有呼酸或碱中毒，注意改善肺部通气,一般不用碱或 酸性液体 4)合并高血钾,用于5%Soda35ml/Kg静注 细菌性肺炎：1）金黄色葡萄球菌：病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为 特点。临床特点 起病急，病情重，进展快，中毒症状明显 2）流感嗜血杆菌和肺炎杆菌肺炎：病理改变以肺内浸润，实变，出血坏死为主 临床特点 亚急性起病，中毒症状明显 病毒性肺炎：1）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎bronchiolitis）婴幼儿常见的下呼吸道感染，多见于16月小婴儿，以喘 憋，三凹征和气促为主要临床特点。也称为喘 憋性肺炎。发病机理：免疫损害 具特应质或过敏体质（atopy）者 病理：侵犯直径75300g的毛细支气管，上皮细胞坏 死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血，水肿和腺体增生，粘液分泌增多。毛细支气管腔狭窄，堵塞导致肺气肿和 肺不张。炎症波及肺泡，肺泡壁及肺间质，出现通气和换 气功能障碍 临床表现：婴儿多见。全身中毒症状轻，2岁，多在6月内，喘憋和肺部哮鸣音为主要表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣，三凹征明显 肺部听诊为呼气相哮鸣音，中细湿啰音，肝脾触及。病程12周。辅助检查：血白细胞，血气分析 CXR可见不同程度的肺气肿及肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗。治疗氧疗氧疗控制喘憋控制喘憋(布地奈德+异丙溴托品+沙丁胺醇)病原治疗病原治疗抗病毒 利巴韦林静滴或雾化吸入 免疫治疗免疫治疗生物制品治疗IVIG 400mg/kg.d 其他其他 保持呼吸道通畅，液体的摄入量，纠正酸中毒，观察生命体征。毛细支气管炎患儿注意心功能衰竭的出现 喘息性支气管炎 毛细支气管炎 (asthmatoid bronchitis)(bronchiolitis)3岁 2岁 多在6月内 有过敏体质 有过敏体质 呼气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 喘憋 三凹征 肺部闻哮鸣音湿罗音 肺部闻哮鸣音湿罗音 复发与感染有关 复发与感染有关 预后好 易发展为哮喘2）腺病毒肺炎 多见婴幼儿，冬春季多发，临床特点为起病急，持续高热，23周，中毒症状重，咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，呼吸困难，发绀，罗音出现晚，CXR改变较肺部体征出现早，为大小不等斑片状阴影，易合并心肌炎及MOF，肝脾大，麻疹样皮疹，病灶吸收慢 支原体肺炎 常见于学龄儿童及青年，临床特点为起病慢，咳嗽顽固 剧烈，肺部体征不明显，症状重体征轻，CXR有支气管 肺炎，间质肺炎，大叶肺炎，肺门阴影增浓的表现，以 右中下肺野多见，体征轻而X线改变明显 冷凝聚试验阳性,肺炎支原体抗体阳性.衣原体肺炎 沙眼衣原体肺炎 肺炎衣原体肺炎反复肺炎对于反复肺炎，绝大多数存在基础疾病，因此除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找反复肺炎的基础病变详细询问病史和体格检查评价胸部X线片 病因反复单一部位肺炎：先天性气道发育异常，肺发育异常，管外压迫，气道内阻先天性气道发育异常，肺发育异常，管外压迫，气道内阻塞，局限性支气管扩张塞，局限性支气管扩张反复多部位肺炎：原发性免疫缺陷病，反复吸入，先天性肺实质、肺血管发原发性免疫缺陷病，反复吸入，先天性肺实质、肺血管发育异常，先天性心脏畸形，原发性纤毛运动障碍，广泛支育异常，先天性心脏畸形，原发性纤毛运动障碍，广泛支气管扩张，囊性纤维性变气管扩张，囊性纤维性变 辅助检查耳鼻喉科检查病原微生物检测肺部CT和气道、血管重建显影免疫功能测定支气管镜检查肺功能测定特殊检查（呼吸道粘膜活检，汗液Nacl测定，环咽肌功能检查，24小时ph测定）慢性咳嗽病因咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）呼吸道感染与感染后咳嗽（PIC）胃食道反流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）心因性咳嗽（PC）咳嗽咳嗽的过程咳嗽的过程 短促的吸气，接着声门立即关闭，短促的吸气，接着声门立即关闭，同时膈肌下降，继而呼吸机和膈肌快速同时膈肌下降，继而呼吸机和膈肌快速收缩，使肺内压急骤增高，然后声门突收缩，使肺内压急骤增高，然后声门突然张开，肺内高压空气喷射而出，并冲然张开，肺内高压空气喷射而出，并冲击狭窄的声门裂隙，爆发出特别的声音，击狭窄的声门裂隙，爆发出特别的声音，即咳嗽即咳嗽咳嗽的作用咳嗽的作用 反射性保护机制反射性保护机制 能清除痰液或异物能清除痰液或异物 保持气道清洁通畅保持气道清洁通畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散咳嗽的性质咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、喉部肿瘤、气管炎、气管受压、支气管喉部肿瘤、气管炎、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、及外耳道刺激异物、支气管肿瘤、及外耳道刺激 湿性或多痰的咳嗽则见于支气管炎、湿性或多痰的咳嗽则见于支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核 nIntroduce yourself and the examiner to the patientnAsk permission to examine the systemnAdequately expose and position patientnMake general inspection -age and general health -cyanosis -other relevant feature,e.g.supplemental oxygen,central line,intravenous cannulaeExamination of the respiratory systemnHands check for finger clubbing,examine pulsenCheck tongue for central cyanosisnAny audible respiratory noises,e.g.stridor,wheezenTime respiratory rate(normal range varies with age)-newborn:30-60 -infancy:20-40 -late childhood:15-25 Trachea -position -presence of tracheal tug Inspect chest for -visible deformities,e.g.pectus excavatum,Harrison sulcus -scars,e.g.thoratomy or sternotomy -hyperinflation,intercostal/subcostal recession,chest wall movement Apex beat determine position nExpansionnPercussion -define areas that are dull or stony dull -outline upper boder of liver(usually 6th intercostal space anteriorly)nAuscultation -breath sounds:vesicular(normal)or bronchial(consolidation)-sdded sounds -wheezes -crackles:fine(e.g.fibrosing alveolitis)or coarse(e.g.bronchiectasis,infection)-vocal resonanceSit forward and examin the back of the chest in a similar sequenceAdditional assessments as relevant may include,for example,peak flow and BP(for pulsus paradoxus)病例 女，1岁，发热伴咳嗽5天，咳嗽阵发性。起病初期有流涕，在门诊诊断为上感，予红霉素治疗3天，近2天咳嗽加重，有痰,不易咳出，烦躁，胃纳差，二便尚可。体检：T 395C P 180次/分 R 60次/分精神差，较烦躁，可见唇周发绀，鼻扇，轻度三凹征，咽充血，扁桃体I，双肺呼吸音粗，右肺可闻中细湿罗音，心音稍钝，律齐，腹软，稍胀，肝肋下4cm，质中等，下肢无水肿。血常规：WBC 10.00X10/L N60%L40%CXR：双肺纹理粗，右中下肺野见斑片状影请根据以上资料回答1）诊断及依据 2）下一步应做什么检查 3）鉴别诊断 4）大致的治疗方法思考题：小儿呼吸系统的生理特点及不同年龄 小儿的正常呼吸频率 2.小儿肺炎目前有几种常用的分类方法 试述小儿肺炎的病理生理与临床表现的关系.小儿肺炎常见有哪些并发症？5支气管肺炎应与哪几种疾病相鉴别？