医师培训抗菌药物指导原则.ppt

抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）蔡耿蔡耿2015.10.28 2 20152015年年8 8月月2727日国家卫计委医政医管局发布日国家卫计委医政医管局发布了了20152015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，原，原抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）同时废止。号）同时废止。那么新版的指导原则发生了哪些变化？那么新版的指导原则发生了哪些变化？20152015版与版与20042004版版抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则相比，变化主要在第一、二部分。相比，变化主要在第一、二部分。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介第四部分第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则菌治疗原则4第二部分抗菌药物临床应用的管理要求增加了增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措注重综合措施，预防医院获得性感染施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测信息化管理信息化管理5关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国家卫生和计划生育委员会国国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发卫办医发201520154242号号】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理评价指标及要求一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ；六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度 620152015年年通知通知重点：重点：1.1.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单负面清单”管理方式，提高法规要求的可操作性。管理方式，提高法规要求的可操作性。2.2.加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则（导原则（20152015年版）年版）等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性主动性。修订完善了。修订完善了抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理评价指标及要求，内容包括抗菌药物品种品规数，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、量、抗菌药物使用率、使用强度、I I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液袋（瓶）数每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前、应用抗菌药物前微生微生物标本送检率以及处方点评物标本送检率以及处方点评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行价指标对医疗机构进行检查、评价和考核检查、评价和考核。720152015年年通知通知重点：重点：3.切实作好切实作好处方点评工作处方点评工作。要求医疗机构组织各学科、。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。重要依据。4.完善抗菌药物合理应用完善抗菌药物合理应用技术支撑体系技术支撑体系。包括加强感染。包括加强感染性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普宣教力度等。部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普宣教力度等。5.开展开展抗菌药物临床应用、细菌耐药监测抗菌药物临床应用、细菌耐药监测。要求有关医。要求有关医疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监测。测。6.加大检查指导和公示力度加大检查指导和公示力度。要求卫生计生行政部门和。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并情况，要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。8抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内50353535501040同一通用名称抗菌药物注射剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型5个注射剂型8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规3个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规4个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规4个深部抗真菌类药物品种5个92特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20%20%20%10%25%5%20%急诊患者抗菌药物使用率40%40%50%10%50%10%20%住院患者抗菌药物使用率60%60%70%40%60%5%60%4住院患者抗菌药物使用强度同期出院患者平均住院天数40DDDs40DDDs40DDDs30DDDs20DDDs（按照成人规定日剂量标准计算）5DDDs40DDDs10类切口手术预防用抗菌药物合理性类切口手术预防用抗菌药物合理性I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率。类切口手术预防用抗菌药物时机合理率。类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率。住院患者抗菌药物静脉输液占比住院患者抗菌药物静脉输液占比。静脉输液使用率静脉输液使用率门诊患者静脉输液使用率；急诊患者静脉输液使用率；住院患者静脉输液使用率。住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率处方点评处方点评每月接受处方点评的医师比例每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量（不少于50份处方（或50份医嘱）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介第四部分第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则菌治疗原则一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v品种选择品种选择有病原学检查结果：尽可能选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、针对性强、窄谱、安全、价格适当窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。经验治疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐耐药状况药状况选用抗菌药物。选用抗菌药物。药剂科数据共享文件路径查询方法：点击电脑左下角“开始”-“运行”-输入“192.168.5.120”-点击“确定”后进入注意：查收药剂科发出的资料更新信息，及时下载更新。一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v给药途径给药途径对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，预防针对一种或二种最可能细菌，不宜不宜盲目选用盲目选用广谱或多药广谱或多药联合联合预防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；弊决定是否预防用药；二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用附录附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类抗菌预防感染种类抗菌预防用药对象预防用药对象药物选择药物选择风湿热复发风湿热复发风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类预防感染种类抗菌抗菌预防用药对象预防用药对象药物选择药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁5岁：每日青霉素口服，至少1年患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗5岁：每日青霉素V口服，直到满5岁5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类抗菌预防感染种类抗菌预防用药对象预防用药对象药物选择药物选择新生儿淋病奈瑟菌新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病肺孢菌病艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳百日咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿新生儿B B组组溶血性溶血性链链球菌（球菌（GBSGBS）感）感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用实验室相关感染实验室相关感染实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女SMZ/TMP利福平实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP 严严重中性粒重中性粒细细胞缺乏胞缺乏（0.1109/L）持）持续时间续时间超超过过7天的高危患者和天的高危患者和实实体器官移植体器官移植及及造血干造血干细细胞移植胞移植的患者，在某些情况下也有的患者，在某些情况下也有预预防用抗菌防用抗菌药药的指征。的指征。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染部位感染围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果感染发生机会、后果严重程度严重程度预防效果循证医学证预防效果循证医学证据据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会手术部位污染机会和程度和程度可能的污染细菌种可能的污染细菌种类类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v手术切口类别手术切口类别切口类别定义类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证 清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移尤其是接受器官移植者植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，抗菌药物，术中、术后继续，不不属预防应用范畴属预防应用范畴。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用头孢过敏者头孢过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻醉内或麻醉开始时给药开始时给药万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始给药开始给药围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁手术术前给药一次术前给药一次。手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。血消除半衰期：头孢唑啉血消除半衰期：头孢唑啉1.5h，青霉素，青霉素30分，头孢呋辛分，头孢呋辛1.2h，头孢他，头孢他啶啶1.5-2.3h。清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48小时。小时。清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时，污染手术必要，污染手术必要时延长至时延长至48小时。小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择神经外科神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3心血管手术心血管手术(腹主动腹主动脉重建、下肢手术切脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、口涉及腹股沟、任何任何血管手术植入人工假血管手术植入人工假体或异物体或异物，心脏手术、，心脏手术、安装永久性心脏起搏安装永久性心脏起搏器器)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科胸外科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，有植入乳房成形术，有植入物如乳房重建术物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手肝、胆系统及胰腺手术术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松35甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠胃、十二指肠、小肠手术手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手结肠、直肠、阑尾手术术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头孢曲松5甲硝唑普外科普外科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术骨科骨科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术头颈部手术(经口咽经口咽部黏膜部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科颌面外科（下颌骨折下颌骨折切开复位或内固定，切开复位或内固定，面部整形术有移植物面部整形术有移植物手术，正颌手术手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（复杂性鼻复杂性鼻中隔鼻成形术，包括中隔鼻成形术，包括移植移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类4泌尿外科手术：进入泌尿泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术道或经阴道的手术（经尿经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取开造口、支架的植入及取出）及出）及经皮肾镜手术经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科泌尿外科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌35甲硝唑妇产科妇产科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克克林素霉林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管血管（包括冠状动脉）冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管畸形、动脉瘤、血管血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素甲硝唑肾、肺或其他肾、肺或其他（除肝外）（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术不推荐预防用药（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物食管静脉曲张硬化治疗食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉经颈静脉肝内门腔静脉分流术分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；尿动力学检查；震波碎石术震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用注：1.操作前半小时操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑头孢唑啉啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制严加限制。诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒隧道式血管导管或药盒置入术置入术不推荐预防用药淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素我院抗菌药物应用中存在的问题预防性应用：1、无适应症，无内置物的I类切口手术，如关节镜检查，颅骨肿物切除术。2、药物选择，一代头孢为头孢唑啉，二代头孢为头孢呋辛，不合理表现：如疝气、外周血管手术、剖宫产手术预防感染选择头孢替唑。3、给药时机，未在术前30给药或无术前给药医嘱。4、围手术期预防用药时间过长，骨科手术术后用药时间偏长，大于48小时。根据国家微生物治疗指南粉碎性骨折内固定术，术后用药1-3天，开方性骨折术后内固定术用药为术后5-10天。治疗性应用1、无依据联合用药，如上呼吸道感染、泌尿系感染选择联合奥硝唑注射液。2、调整抗菌药物方案病历中无记录无分析。3、门诊开具特殊类抗菌药物，特殊类抗菌药物使用未按规定严格执行。4、不合理换药。病例1头孢呋辛钠0.5g，2次/日，ivgtt；换：头孢他啶0.45g2次/日ivgtt诊断：疖肿。头孢呋辛治疗1天，分泌物培养+药敏提示：金黄色葡萄球菌，青霉素耐药，苯唑西林、头孢他定敏感。医师选择换用头孢他定。合理吗？诊断：脓疱疹。阿莫西林克拉维酸钾治疗3天，症状明显改善，分泌物培养+药敏提示：金黄色葡萄球菌，青霉素耐药，苯唑西林、头孢他定敏感。医师选择换用头孢他定。细菌培养：金黄色葡萄球菌不合理要点：根据（CLSI）药敏试验结果解读提示苯唑西林敏感则头孢类、阿莫西林克拉维酸也应视为敏感，无需换药，换药不合理。针对革兰氏阳性球菌头孢呋辛作用强于头孢他啶，故无换药依据，换药不合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。