心外消化系统并发症PPT课件.ppt

心外科心外科术后消化系后消化系统监护伤不起的胃不起的胃肠道道第二第二军医大学医大学长海医院海医院李白翎李白翎1.流行病学特点v发生率1-2%v多发生于重症患者v死亡率25-75%2.危险因素3.危险因素4.胃肠并发症的分布5.不同并发症的死亡率6.主要发病机制低心排状态：交感血管收缩 低灌注 内脏低氧血症7.病理改变v应激性溃疡v粘膜萎缩v细菌过度生长v屏障功能丧失8.后果v细菌移位v菌血症v多脏器功能衰竭9.多器官功能衰竭发展过程 10.咽部功能异常 CABG术后1-3%，可导致吸入性肺炎常见于：老年 胰岛素依赖性糖尿病 COPD CHF 肾功能不全 卒中史 插管时间延长 TEE 11.吞咽功能异常后果12.急性腹痛病因：胆囊炎，内脏穿孔，胃炎，内脏缺 血，胰腺炎，严重麻痹性肠梗阻，小 肠和结肠梗阻，腹膜后出血，严重便 秘，膀胱扩张，泌尿道感染13.急性腹痛危险因素 术前：CHF，老年，慢性肾衰，营养不良 术中：CPB时间长，瓣膜外科，急 诊手术 术后：低心排或低血压，sepsis，呼吸支持延长，输血和出血 探查。14.诊断v病史v物理检查v实验室检查 15.急性腹痛v治疗：专科医师会诊，剖腹探查16.麻痹性肠梗阻致病因素 胃扩张 内脏充血 炎性过程 腹膜后出血 难辨梭菌结肠炎 肠系膜缺血 药物17.麻痹性肠梗阻处理 肠减压 完全肠外营养 停用影响肠运动药物 纠正代谢失衡 新斯的明1mg IV18.胆囊炎好发因素19.胆囊炎处理 经皮胆囊造瘘 胆囊切除20.上消化道出血机制 血流减少，粘膜缺血 低灌注/再灌注损伤21.上消化道出血危险因素22.上消化道出血 预防 高危患者应得到预防用药 硫糖铝 质子泵抑制剂和 H2阻滞剂23.质子泵抑制剂与H2阻滞剂作用比较24.外科患者易发生急性胃黏膜病变张忠涛.中国实用外科杂志.2009;29(11):881-2应 激 性 黏 膜 病 变(stress related mucosal disease,SRMD)是指机体在严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化SRMD也曾称为：应激性溃疡、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等25.多种因素增加ICU患者的急性胃黏膜病变出血的危险一项前瞻性多中心队列研究，纳入2252例ICU患者，评估其应激性溃疡出血的危险因素Cook DJ,et al.N Engl J Med.1994 Feb 10;330(6):377-81.ICU患者应激性溃疡出血危险因素的比值比26.ICU患者常发生急性胃黏膜病变，危害严重1.杨君,等.中国急救医学.2007;27(11):1035-8.2.Mohebbi L,et al.Proc(Bayl Univ Med Cent).2009 Oct;22(4):373-6.3.Madsen KR,et al.Dan Med J.2014 Mar;61(3):C4811.在在入入院院24小小时内内，75%-100%的的ICU发生生胃黏膜胃黏膜损伤2内内镜检查显示示ICU患患者者上上消消化化道道黏黏膜膜病病变的比例的比例高达高达90%3应激激性性溃疡出出血血是是一一种种严重重的的并并发症症，死死亡率亡率达达49%3应激激性性溃疡在在ICU的的发生率生率达达601应激性溃疡(即应激性黏膜病变、急性胃黏膜病变)是临床危重疾病的严重并发症175%-100%90%60%49%27.胃胃黏黏膜膜病病变及及出出血血发生生率率高高、危危害害严重重，ICUICU手手术管管理理过程中需密切关注程中需密切关注28.控制胃内pH是治疗急性胃粘膜病变出血的关键胃内pH研究显示：Fennerty MB.Crit Care Med.2002 Jun;30(6 Suppl):S351-5.pH6pH6维持具有再出血持具有再出血风险的消的消化性化性溃疡患者的凝血状患者的凝血状态的关的关键29.中国专家推荐推荐PPI用于急性胃黏膜病变的治疗中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82:1000-1001.应激性激性溃疡的治的治疗及止血措施及止血措施1.立即输血补液，维持正常的血液循环2.迅迅速速提提高高胃胃内内pH，使使之之上上升升至至6以以上上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件：推荐的用药是PPI针剂3.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为46周周一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡：30.vICU应关注急性胃黏膜病变出血ICU患者急性胃黏膜病变出血发生率高、危害严重PPI可治疗急性胃黏膜病变出血vICU患者的临床特点及需求v潘妥洛克可满足ICU患者临床需求，是ICU患者的优选PPI深度结合Cys822位点，持久强效抑酸一种剂型，两种用法，配液稳定，使用方便独特的相代谢，药物相互作用少老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量31.ICU患者病情危重紧急Du B,et al.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):84-92.约3/43/4的患者接受机械通气的患者接受机械通气一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国22个ICU中心1297例ICU患者，评估患者的临床特征ICU患者多数接受机械通气，患者多数接受机械通气，病情危重病情危重紧急急需要需要快速快速强效、操作效、操作简便的便的PPI32.ICU患者入住原因多样，且多伴有合并症Du B,et al.Crit Care Med.2013 Jan;41(1):84-92.一项前瞻性、观察性、队列研究，纳入中国22个ICU中心1297例ICU患者，评估患者的临床特征ICU患者入住原因、合并症复患者入住原因、合并症复杂多多样，多有，多有联合用合用药，需要需要药物相互作用少的物相互作用少的PPI伴合并症的患者比例(%)ICU患者伴合并症的情况入住ICU的原因分布33.ICU患者常见肝肾功能损伤Brett S.Crit Care.2005;9(1):45-50.患者比例(%)ICU患者常患者常见肝肝肾功能功能损伤，需要安全性好的，需要安全性好的PPI34.上消化道出血处理 质子泵抑制剂 H2阻滞剂 内镜 手术35.下消化道出血病因 肠系膜缺血 缺血性肠炎 抗菌药相关性肠炎 结肠损伤处出血 结肠血管发育异常 36.下消化道出血治疗 纠正凝血障碍 祛除诱发因素 抗生素 肠系膜造影37.肠系膜缺血 常见于老年伴低心排 非闭塞性 低灌注 闭赛性少见 IABP 血栓38.肠系膜缺血 表现 严重肠梗阻 腹痛 sepsis 酸中毒 呼吸窘迫 GI 出血 腹泻39.肠系膜缺血诊断 临床表现 X线检查 肠系膜造影治疗 早期诊断是降低死亡率的基础 罂粟碱 外科40.导管内应用罂粟碱的临床效果41.肝功能异常病因 低灌注 静脉淤血 基础肝病 CHF 糖尿病 高血压 42.肝功能异常 肝细胞坏死 低心排状态 右心衰或严重三尖瓣反流 输血后或巨细胞病毒感染 药物 高胆红素血症 溶血 肝内胆汁淤积 肝外阻滞43.肝功能异常表现 黄疸 凝血障碍 难治性酸中毒 低血糖 肾衰 脑病44.肝功能异常 治疗 胆红素升高常为自限性 凝血功能障碍 小心应用华法令 低血糖 高氨血症 脑病 酸中毒45.严重胰腺炎v发生率1%v心外多器官功能衰竭死亡者20%有胰腺坏死v病因主要为低灌注46.总结 心脏术后消化系统并发症发生率不高，但可明显增加死亡率 消化系统并发症多与低心排有关 心脏术后早期，消化系统并发症的诊断较困难 治疗上要得到外科医生充分的协助，有时手术是唯一的治疗手段 47.谢谢48.