中国医科院、阜外医院：急性冠脉综合症.ppt

急性冠脉综合症的正确诊断和治疗急性冠脉综合症的正确诊断和治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进临床医学临床医学实践科学；实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除病痛服务；为患者解除病痛服务；需要：理论指导、临床实践；需要：理论指导、临床实践；特别是理论与实践紧密结合特别是理论与实践紧密结合心内科医师（主任）的任务心内科医师（主任）的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：做到：及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。无病）。采取及时、准确地急救措施（危采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。重、急症）。选择最佳治疗方案（非危重、急选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行症），进行 治疗。治疗。牢记：循证医学原则牢记：循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提。正确诊断是有效治疗的前提。诊断过程：是诊断过程：是“透过现象看本质透过现象看本质”的过程，可的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支凭临床经验，但必须有证据支持。持。治疗要有依据（指南、理论、实践治疗要有依据（指南、理论、实践验证）验证）冠心病诊断冠心病诊断（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬段上抬型；型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内）劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型（本稳定型（本质：冠脉病变稳定）质：冠脉病变稳定）恶化恶化 自发型自发型 不稳定不稳定型（本质：型（本质：病变不稳定）病变不稳定）混合型混合型 变异型变异型 变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型 微血管型微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina）(Braunwald 分类分类)临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance）A(A(继发型继发型)B()B(原发性原发性)C(MI)C(MI后后22周周)型：型：新新(初初)发发(2(2月月)UA )UA A B CA B C 无自发无自发严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月)自发型自发型 AA B C B C (severity)(severity)UAUA,4848小时内无发作小时内无发作 型：型：急性急性(48(30303030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性呈一过性呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；发作时可有发作时可有发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段段段 ，缓解后，缓解后，缓解后，缓解后STST段迅速恢复等段迅速恢复等段迅速恢复等段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；电位线，这有确诊价值；电位线，这有确诊价值；电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳力多正常，这不能除外劳力多正常，这不能除外劳力多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。性心绞痛的诊断。性心绞痛的诊断。性心绞痛的诊断。心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；）；）；）；运动运动运动运动ECGECG和和和和/或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛对劳力型心绞痛的分级的分级分分 级级 标标 准准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1 1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 自发型心绞痛自发型心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解；方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-155-15分钟），不分钟），不3030分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到等段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留电位线，少数可遗留ST-T改变；改变；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（503030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值；部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产产生晕厥；生晕厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为变，方能诊断为变异型心绞痛；异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛冠脉痉挛性闭塞性闭塞所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（），可有少数为（）。微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段一过段一过段一过段一过性下移；性下移；性下移；性下移；运动运动运动运动ECGECG（）（）（）（）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外）（除外）（除外）（除外冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），也可（），也可（），也可（），前者，前者，前者，前者居多；居多；居多；居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。临床预后好。临床预后好。临床预后好。混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄严重，严重，严重，严重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定稳定稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；少；少；稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生AMIAMI。初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）；）；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛；极易发生极易发生AMI。恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭狭窄突然加重窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为冠脉病变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。心绞痛的治疗心绞痛的治疗急救治疗急救治疗 控制发作控制发作常规治疗常规治疗 预防复发预防复发冠脉再通治疗彻底根治冠脉再通治疗彻底根治心绞痛的急救处理心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30 30）考虑考虑AMI去除诱因去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN 5mg S.LISND 口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-42-4次次5 5分钟后可重复使用分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 3-5 左右缓解左右缓解NTG缓解心绞痛的缓解心绞痛的作用机制：作用机制：扩张扩张V 左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 （心内膜下供血（心内膜下供血）扩张扩张A 左室后负荷左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血心肌供血 口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重复可重复2-32-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或冠或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心肌耗氧心肌耗氧 量量 。吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛（提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，病史长，冠脉病变严重，ST段段0.20.2mv）；）；若长时间缺血（若长时间缺血（30 30）多会产生严重的结果（）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；低血压或心源性休克，甚至死亡）；应建立应建立V通道，给予通道，给予NTG IV10-20 g/min可渐加量（每可渐加量（每3-5 3-5 递增递增5 5 g/min），），至至SBP降低降低10-2010-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗啡3-53-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量 1010mg;多数患者在多数患者在3-5 3-5 后会明显减轻，后会明显减轻，10-15 10-15 左右会完左右会完全缓解伴全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基段渐回到基础状态）础状态）吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物作用最强的药物；机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小制，扩张了外周小A、小小V，降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；以及镇痛、镇静等综合作用；同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）。段）。心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应 预防复发预防复发-见常规治疗；见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已30 时，应时，应考虑有考虑有AMI的可能；的可能；治疗应按治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。有条件应行有条件应行急诊冠脉造影，急诊冠脉造影，PCI或或CABG。心绞痛的常规治疗预防复发心绞痛的常规治疗预防复发 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使使HR、SBP和心肌收缩力、室和心肌收缩力、室壁张力壁张力 用药：用药：硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 目标：目标：HR控制在控制在6060次次/min左右，左右，血压控制在血压控制在110/70110/70mmHg左右。左右。自发型心绞痛自发型心绞痛主要是稳定斑块增加冠脉供血主要是稳定斑块增加冠脉供血抗血小板：抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂他丁类他丁类混合型心绞痛混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血措施：抗血小板、抗凝加上措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛 治则：治则：治则：治则：抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块抗痉挛稳定斑块 用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂+他丁类他丁类他丁类他丁类卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛 治则：治则：治则：治则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血 用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛 按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛 降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+他丁类他丁类他丁类他丁类冠脉再通治疗根治治疗冠脉再通治疗根治治疗PTCA支架植入术支架植入术 根据病变情况选择根据病变情况选择 （至少要有一支（至少要有一支 7070 狭窄病变）狭窄病变）CABG术术ACS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本基本治疗治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 非非STACS：药物：药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物药物不能控制，不能控制，可选可选 CABG 适合药物不能适合药物不能控制，控制，又不能行又不能行PCI者者4.4.降降降降胆固醇胆固醇、稳定、稳定、稳定、稳定斑块斑块斑块斑块:抗炎症抗炎症抗炎症抗炎症 (hs-CRP)(hs-CRP)、感染、感染、感染、感染 (他汀类他汀类他汀类他汀类)1.1.抗血小板粘附抗血小板粘附/激活作用激活作用/聚集反应聚集反应:(ASA,(ASA,抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡抵克力得，氯吡格雷，格雷，格雷，格雷，IIb/IIIa IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂)2.2.抗抗抗抗凝血酶凝血酶:(肝素肝素肝素肝素/低份子肝素低份子肝素低份子肝素低份子肝素)3.3.抗抗抗抗心肌缺血心肌缺血、减少、减少、减少、减少坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其 药理作用机制PCI-CURE:长期治疗长期治疗RR降低降低31%0.000.050.100.150100200300400随访天数随访天数累积风险率累积风险率安慰剂+ASAClopidogrel+ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%31%RRR(P 0.002)Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.A.到PCI的中位时间B.PCI 后30天BACREDO：波立维治疗：波立维治疗1年的益处年的益处27%27%RRRRRRp=0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效早 受益随着时间增加良好治疗的病人 Steinhubl SR et al.JAMA,2002;288(19):2411 2420.15*On top of standard therapy including ASA#All patients received clopidogrel post PCI up to day 28CREDO：波立维预先治疗的早期疗效：波立维预先治疗的早期疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-波立维 3030,伴出汗、恶心、呕吐、伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白面色苍白，含含NTG 1-2不缓解不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、III、AVF、V7-9）导联导联ST 或或CLBBB即可确诊。即可确诊。不必等待酶学结果。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现的特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（急性肺水肿（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死）以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变变化化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30,含含NTG未恢复者；未恢复者；年龄年龄7070岁；岁；发病发病1212hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即应溶即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞同部位再梗塞：只要胸痛：只要胸痛ST ，也要溶栓，也要溶栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（7070岁）岁）：对高危患者（如广泛：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有但有1-21-2颅内出血的并发症，应让家属了解颅内出血的并发症，应让家属了解并签字并签字溶栓剂的选择溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选应首选r-tPA溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III级血流率级血流率40405050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点及其缺失变异体的结构特点小剂量溶栓小剂量溶栓PTCA联合疗法联合疗法结合溶栓和结合溶栓和PTCA的优点，使再通率的优点，使再通率90%,90%,TIMI III级血流率级血流率8080PACT研究研究 tPA50mg 开通率开通率 60 60 Placebo (造影）造影）34 34 挽救性挽救性PTCA TIMI III级级 77 77 直接直接PTCA 血流率血流率 79 79Speed研究：研究：62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%88%急诊急诊PTCA支架支架优点优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达8585；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点缺点：需要一定条件设备和一组专业人需要一定条件设备和一组专业人员；员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。药物治疗药物治疗 硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使无禁忌症者均必须使用用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用 降脂药降脂药低血压低血压多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因原因：迷走神经过度反射（：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射）低血容量、药物过量、低血容量、药物过量、RV MI、心源性休心源性休克、克、气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救急救：啊托品：啊托品：0.5-10.5-1mg IV，5-10 可重复一次；可重复一次；多巴胺：多巴胺：3-53-5 g/kg/min ivgtt升压升压；血压很低者血压很低者(60/?(2.2L/min/m2,PCWP18mmHg）；）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；干、湿罗音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP，SV和和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。用药：利尿、扩血管、强心剂。心衰的治疗措施心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量可重复，总量1515mg，减轻肺水肿有特效减轻肺水肿有特效 机制：控张机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静镇静利尿剂：首选速尿利尿剂：首选速尿20-4020-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-21-2mgIV；有排有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PCWP 减轻肺水肿；减轻肺水肿；扩扩A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：硝普钠：10-2010-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量，使血压维持在使血压维持在100/60100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。NTG：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺5-10 5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.80.4-0.8mgIV（分分3-43-4次），作用弱些。次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧胸片可显示一侧或双侧“大白肺大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。心源性休克心源性休克多见于不同部位的第二次大面积多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大早期，或见于首次大面积面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；的结果；死亡率高达死亡率高达9090；原因是大面积心肌缺血或坏死，原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属血液动力学属Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg；治则是升压、治则是升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。用药用药升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-10 g/kg/min维持血压，是维持生命的维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推前提，必要时可静推5-105-10mg，可重复，偶而需要使用超可重复，偶而需要使用超大剂量如大剂量如2000 2000 g/min（30 g/kg/min），），方能维持血压方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 10-40 g/min，可可 SV和和CO，降低降低PCWP，增加组织灌注。增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；纠正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。血液动力学。一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手术前的辅助。本身不能改手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。善心源性休克的预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%40-50%。机械并发症机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分离电机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段段，都应，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗 PTCAPTCA支架植入支架植入支架植入支架植入 CABGCABG，行室壁瘤切除行室壁瘤切除行室壁瘤切除行室壁瘤切除 或或或或心室减容术心室减容术心室减容术心室减容术 降脂治疗（降脂治疗（降脂治疗（降脂治疗（他丁类他丁类他丁类他丁类）左室冠脉造影左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100100，估计估计PTCA难以成功）难以成功）CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重区功能恢复，预防心室重构和心衰构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达8080 非非IRCA：消除隐患，降低消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩心脏扩大和心衰产生大和心衰产生 非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复患者在恢复期，必须做期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗（并行血运重建治疗（PTCACABG）冠心病诊断中的误区冠心病诊断中的误区 整天胸闷整天胸闷整天胸闷整天胸闷，口含硝酸甘油无效，持续数小时发作，惶，口含硝酸甘油无效，持续数小时发作，惶惶不可终日惶不可终日-根本不是冠心病根本不是冠心病 静息静息静息静息ECG-ST-TECG-ST-T改变改变改变改变 -均不足以诊断为均不足以诊断为CHDCHD （无典型症状）无典型症状）T T波改变，没有演变的冠状波改变，没有演变的冠状T T波波 运动运动运动运动ECGECG试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）试验（踏板，踏车）-也不能诊断为也不能诊断为CHDCHD （无典型（无典型（无典型（无典型APAP）（假阳性率（假阳性率高达高达30-40%30-40%）（假阴性率高达（假阴性率高达20%20%）静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象静息同位素心肌灌注影象-对对CHDCHD诊断无价值诊断无价值 （无症状，无（无症状，无（无症状，无（无症状，无OMIOMI史）史）史）史）CXRCXR-对无对无OMIOMI的的CHD-CHD-无诊断价值无诊断价值 静息超声静息超声静息超