叶酸缺乏性贫血.ppt

梅河口市新华医院梅河口市新华医院病例分析病例分析简介简介发病机制发病机制诊断诊断治疗治疗相关练习及相关练习及答案答案一位患有恶心、呕吐、抑郁和疲劳等症状的一位患有恶心、呕吐、抑郁和疲劳等症状的4747岁妇女到医院岁妇女到医院急诊科就诊。患者有长达急诊科就诊。患者有长达1010年的酗酒史，几乎每天都饮酒，年的酗酒史，几乎每天都饮酒，她已经进行了几次戒酒，但都失败了。最近，她无家可归和她已经进行了几次戒酒，但都失败了。最近，她无家可归和失去了工作。患者无咳嗽、发热、畏寒、上呼吸道症状、呕失去了工作。患者无咳嗽、发热、畏寒、上呼吸道症状、呕血、腹疼史，也无与病人接触和旅游史。患者感觉饥饿和已血、腹疼史，也无与病人接触和旅游史。患者感觉饥饿和已经很长时间不能正常进食了。体格检查发现，患者表现为营经很长时间不能正常进食了。体格检查发现，患者表现为营养不良，但是没有痛苦的表现，体格检查正常。血常规检查养不良，但是没有痛苦的表现，体格检查正常。血常规检查发现白细胞（发现白细胞（WBCWBC）4.2x104.2x109 9/L/L，红细胞（，红细胞（RBCRBC）2.2x102.2x109 9/L/L，血，血红蛋白（红蛋白（HbHb）83g/L83g/L，血小板，血小板93x1093x109 9/L/L，平均红细胞容积，平均红细胞容积（MCVMCV）122.0fl122.0fl，红细胞压积（，红细胞压积（HctHct）0.270.27，RBC,HbRBC,Hb均低于正均低于正常，而常，而MCVMCV、红细胞平均血红蛋白量（、红细胞平均血红蛋白量（MCHMCH）高于正常，血涂）高于正常，血涂片显示红细胞大小不均，以大红细胞为主，网织红细胞增多。片显示红细胞大小不均，以大红细胞为主，网织红细胞增多。患者血清淀粉酶、酯酶和肝功能检查正常。患者血清淀粉酶、酯酶和肝功能检查正常。诊断：叶酸缺乏性贫血诊断：叶酸缺乏性贫血病例分析恶心，呕吐恶心，呕吐：叶酸为消化道上皮细胞的新陈代谢不可缺少的物质，叶酸缺乏的表现之一10年酗酒史年酗酒史：叶酸缺乏的原因之一白细胞的正常范围白细胞的正常范围：成人（4.010.0）109L,本例中患者正常；红细胞成年：红细胞成年：女性（3.5 5.0）1012/L，本例中患者偏低；血红蛋白血红蛋白:女性110-150 g/L;，本例中患者偏低；血小板正常范围：血小板正常范围：(100-300)*109/L,本例中患者偏低；红细胞平均体积（红细胞平均体积（MCV）:在贫血的形态学分类上，人们根据红细胞平均体积的大小，将贫血分为三类，即“小细胞性贫血”、“正常红细胞性贫血”和“大细胞性贫血”。如果是“小细胞性贫血”则MCV低于80 fl；如果是“大细胞性贫血”则MCV则大于98 fl；如果是“正常红细胞性贫血”则MCV将在正常范围为（8098）fl，本例中患者属于大细胞性贫血，与后文中大红细胞为著相符；MCV偏低，多见于缺铁性贫血，可用于排除。红细胞压积（红细胞压积（PCV）：又名红细胞比容(Hct)，是指抗凝全血经离心后，沉淀的血细胞(主要是红细胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%-45%，本例中患者偏高；感觉饥饿：感觉饥饿：恶心，呕吐导致的食欲不振营养不良：营养不良：长期的食物的摄入不足，偏食，是叶酸缺乏的原因之一红细胞含量低红细胞含量低：贫血导致血小板含量低：血小板含量低：血小板又称血栓细胞，它是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块。血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核细胞数正常）。值得强调的一点是，血小板含量低，可能与叶酸和其他缺乏状态有关，但不是主要原因。因为实验表明，尽管不给叶酸，血小板也可在戒酒后恢复，酗酒期间，即使给叶酸，仍可出现血小板减少。网织红细胞增多：网织红细胞增多：网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在其周围血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，因而对血液病的诊断和治疗反应的观察均有其重要意义。网织红细胞增多表示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血；网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再障、骨髓病性贫血。溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，可以用于排除。为什么慢性酒精中毒能引起巨幼细胞性贫血酒精中毒时的易造成叶酸缺乏，缺乏的主要原因是营养中摄入不足：食用蔬菜和生菜过少可造成营养性叶酸缺乏。由于啤酒中含有较多的叶酸，故很少引起叶酸缺乏。若饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差，每天从食物中摄取叶酸的量大受限制，叶酸的肝肠扦环也可能由于酒精对肝实质细胞的毒性作用而发生障碍没有营养性叶酸缺乏时，慢性滥欲酒精者也会发生叶酸缺乏症。其原因是酒精性肝病患者叶酸储存不足、吸收障碍及乙醇或其代谢产物的直接抗叶酸作用。-（德）海尔曼汉佩尔.实用血液病学.1993年06月第1版.诊断叶酸缺乏性贫血根据患者红细胞及血红蛋白含量偏低，并且案例中没有提及患者短期内有大出血的症状，故判定该患者为贫血；根据患者的红细胞平均体积MCV，可以判定患者属于大细胞性贫血；根据患者网织红细胞增多，可知其骨髓红细胞增生旺盛，故其属于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血中的一种；溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，故排除溶血性贫血；病例中未提及患者短期内有大出血，故排除急性大出血；根据MCV偏低，多见于缺铁性贫血，而患者MCV偏高，故可排除缺铁性贫血；并判定患者属于巨幼红细胞性贫血（叶酸缺乏或维生素B12的缺乏中的一种）；根据叶酸的缺乏主要体现在消化道症状显著，患者恰有恶心，呕吐的症状根据血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，长期饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差的嗜酒者易发生叶酸缺乏性贫血。案例中患者有10年的酗酒史，且长时间不能正常进食，并已造成营养不良。巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血是由于维生素巨幼细胞贫血是由于维生素B12和和/或叶酸或叶酸缺乏或其他原因导致缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。所以细胞核发育障碍所致的一类贫血。所以叶酸缺乏性贫血叶酸缺乏性贫血是巨幼细胞贫血的其中是巨幼细胞贫血的其中一种病因。一种病因。概念（一）巨幼细胞贫血的病因和分类（一）巨幼细胞贫血的病因和分类营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血恶性贫血恶性贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血一、临床表现一、临床表现维生素维生素B12和叶酸是细胞合成和叶酸是细胞合成DNA过程中的重要辅酶，维生过程中的重要辅酶，维生素素B12和叶酸缺乏，导致和叶酸缺乏，导致DNA合成障碍。维生素合成障碍。维生素B12缺乏导缺乏导致致DNA合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的（图合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的（图20-1），维），维生素生素B12缺乏，细胞内缺乏，细胞内N5甲基四氢叶酸不能转变成其他形式甲基四氢叶酸不能转变成其他形式的活性四氢叶酸，并且不能转变为聚合形式的叶酸以保持细的活性四氢叶酸，并且不能转变为聚合形式的叶酸以保持细胞内足够的叶酸浓度。维生素胞内足够的叶酸浓度。维生素B12和叶酸缺乏，胸腺嘧啶核和叶酸缺乏，胸腺嘧啶核苷酸减少，苷酸减少，DNA合成速度减慢，而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸合成速度减慢，而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）和脱氧三磷酸尿苷（）和脱氧三磷酸尿苷（dUTP）增多。胸腺嘧啶脱）增多。胸腺嘧啶脱氧核苷三磷酸（氧核苷三磷酸（dTTP）减少，使尿嘧啶掺合入）减少，使尿嘧啶掺合入DNA，使，使DNA呈片段状，呈片段状，DNA复制减慢，核分裂时间延长（复制减慢，核分裂时间延长（S期和期和G1期延长），故细胞核比正常大，核染质呈疏松点网状，缺期延长），故细胞核比正常大，核染质呈疏松点网状，缺乏浓集现象，而胞质内乏浓集现象，而胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍。随及蛋白质合成并无明显障碍。随着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大，核浆发育不同着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大，核浆发育不同步，核染质疏松，所谓步，核染质疏松，所谓老浆幼核老浆幼核改变的巨型血细胞。改变的巨型血细胞。（二）发病机制（二）发病机制叶酸的代谢机制1叶酸的来源和需要量叶酸的来源和需要量 叶酸广泛存在于植物与动物组织中，部分可由结肠内细菌合成，但吸收甚微。食物中叶酸经烹调后可损失约50以上，食物贮存时所含叶酸容易损失2叶酸的吸收、贮存和排泄叶酸的吸收、贮存和排泄 食物中结合形式的叶酸经胃进入小肠，首先被小肠壁的解聚酶游离变为单体谷氨酸后才能被吸收。吸收的主要部位在十二指肠及空肠。被小肠吸收的叶酸经过门静脉进入肝脏，通过叶酸还原酶的作用还原为四氢叶酸及其他数种辅酶而发挥活性作用，同时把它们贮存在肝脏内。体内叶酸的排泄与血浆内的浓度成正比，一般可经胆汁、粪便、尿液排泄，少量可随汗与唾液排出。由肾小球滤过的叶酸，一部分可被肾小管再吸收。正常成人24小时由尿中排泄的平均量为42ug，由胆道排泄量约为100ug。叶酸的生理作用 叶酸的功能：叶酸在肠壁、肝、骨髓等组织内，在维生素C、B12和还原型辅酶（NADPH）参与下，生成叶酸的活性型5，6，7，8-四氢叶酸（FH4）。含单谷氨酸的甲基四氢叶酸是四氢叶酸在血液循环中的主要形式。在体内各组织中，四氢叶酸主要以多谷氨酸形式存在。FH4是体内一碳单位转移酶，一碳单位在体内参加嘌呤，胸腺嘧啶核苷酸等多种物质的合成。叶酸缺乏时，DNA合成受到抑制，骨髓幼红细胞DNA合成减少，细胞分裂速度降低，细胞体积变大，造成巨幼红细胞性贫血。抗癌药物甲氨蝶呤和氨蝶呤因其结构与叶酸相似，能抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶酸的合成减少，进而抑制体内胸腺嘧啶核苷酸的合成，起到抗癌作用。2.分类及病因分类及病因 分类分类 常见缺乏原因或疾病常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等 嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan（自毁容）综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS（骨髓增生异常综合症）、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血治疗说明补充治疗补充治疗：根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮：根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天，每天100g，连续连续2周，以后改为每周周，以后改为每周2次，共次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即周或直到血红蛋白恢复正常，即初初6周的治疗，维生素周的治疗，维生素B12总量应在总量应在2000g以上。以后改为维持量，以上。以后改为维持量，每月每月100g，也可每，也可每24月给予月给予1mg，但以每月给予一次维持量，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治剂量应稍大，且维持治疗宜疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次次，每次5mg，对肠，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙36mg/d，直至贫血，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素B12和叶和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约周内白细胞和血小板恢复正常，约46周贫血被纠正。周贫血被纠正。