SOAP的规范书写及练习.ppt

翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1 1 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰SOAP的规范书写及练习6434647779230061102人91143182中心简介翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3 3 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统目录SOAP病历的背景13SOAP病历的书写2 SOAP病历与普通专科病历间的区别SOAP病历在签约服务中的作用4翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 4 4 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历的背景1翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 5 5 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF病病历历（case historycase history）是医）是医务务人人员对员对患者疾病的患者疾病的发发生、生、发发展、展、转归转归，进进行行检查检查、诊诊断、治断、治疗疗等等医医疗疗活活动过动过程的程的记录记录。也是。也是对对采集到的采集到的资资料加料加以以归纳归纳、整理、整理、综综合分析，按合分析，按规规定的格式和要定的格式和要求求书书写的患者医写的患者医疗疗健康档案。病健康档案。病历历既是既是临临床床床床实实践工作的践工作的践工作的践工作的总结总结，又是，又是探索疾病探索疾病探索疾病探索疾病规规律律律律及及处处理医理医理医理医疗疗纠纷纠纷的法律依据。的法律依据。的法律依据。的法律依据。病病历历对对医医医医疗疗、预预防、教学、防、教学、防、教学、防、教学、科研、医院管理科研、医院管理科研、医院管理科研、医院管理等都有重要的作用等都有重要的作用。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 6 6 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAPSOAP形式病历形式病历SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problem oriented medical record,POMR)的核心部分的描述方式。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 7 7 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统为什么全科要使用为什么全科要使用SOAPSOAP病历病历全科医生和专科医生的工作内容不同：在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 8 8 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAPSOAP病历的优势病历的优势全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 9 9 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAPSOAP病历的优势病历的优势SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1010 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统2 SOAP病历与普通专科病历间的区别翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1111 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历FFS(Subjective)S(Subjective)：即主：即主观观性性资资料，包括患者的主料，包括患者的主诉诉、病、病史、史、药药物物过过敏史、敏史、药药品不良反品不良反应应史、既往用史、既往用药药史等史等FFO(Objective)O(Objective)：即客：即客观观性性资资料，包括患者的生命体征、料，包括患者的生命体征、临临床各种生化床各种生化检验值检验值、影像学、影像学检查结检查结果、血、尿及果、血、尿及粪粪培养培养结结果、血果、血药浓药浓度度监测值监测值等；等；FFA(Assessment)A(Assessment)：即：即临临床床诊诊断以及断以及对药对药物治物治疗过疗过程的分程的分析与析与评评价；价；FFP(Plan)P(Plan)：即治：即治疗疗方案，包括方案，包括选择选择具体的具体的药药品名称、品名称、给给药剂药剂量、量、给药给药途径、途径、给药时间间给药时间间隔、隔、疗疗程以及用程以及用药药指指导导的相关建的相关建议议。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1212 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统全科SOAP病历FF主主观资观资料料S S（Subjective DataSubjective Data）健康档案中的主健康档案中的主观资观资料是指由居民提供的主料是指由居民提供的主诉诉、现现病史、既病史、既往史、家族史和健康行往史、家族史和健康行为为等。等。FF客客观资观资料料(Objective Data)(Objective Data)用各种方法用各种方法获获得的真得的真实资实资料，包括体格料，包括体格检查检查、实验实验室室检查检查和和问题问题、心理、心理问题问题和社会和社会问题问题等。等。FF评评价价(Assessment)(Assessment)包括包括诊诊断、断、鉴别诊鉴别诊断、目前存在的健康断、目前存在的健康问题问题、健康、健康问题轻问题轻重重程度及程度及预预后等。后等。FF处处理理计计划划(Plan)(Plan)治治疗疗策略策略(包括用包括用药药和治和治疗疗方式方式)、患者教育、是否需会、患者教育、是否需会诊诊和和转转诊诊等。等。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1313 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统社会心理生物医 疗预 防健康促进人个庭家社区全科综合性照顾模型全科综合性照顾模型翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1414 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容内容专科病历专科病历SOAP病历病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1515 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历的书写3 3翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1616 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历书写花时间，而且坦率的讲是项烦琐的工作，但是，学习更好的书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子的好处翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1717 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者的病情动态变化回顾诊疗过程及随访过程SOAP病历对全科医生的好处翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1818 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 1919 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统体现规范全科诊疗思维现病史既往史个人史家族史查体检查诊断鉴别诊断处理以人为中心以人为中心体现全科连体现全科连续性诊疗的续性诊疗的特点特点翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2020 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统主主观资观资料是指由居民提供的主料是指由居民提供的主诉诉、现现病史、既往史、病史、既往史、家族史和健康行家族史和健康行为为等。等。主主观资观资料部分料部分类类似似专专科病科病历历中的主中的主诉诉、现现病史、既病史、既往史、个人史和家族史，但两者的往史、个人史和家族史，但两者的侧侧重点、写法仍重点、写法仍有不同有不同主观资料主观资料S（Subjective Data）翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2121 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统主观资料书写存在的问题FF人为分割疾病FF现病史忽视连续性管理FF健康行为描述简单翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2222 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。人为分割疾病翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2323 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统例子例子例子例子：专专科病科病历历：患者因高血：患者因高血压压病就病就诊诊，则则糖尿病、糖尿病、脑脑卒中等病史卒中等病史记录记录至既往史。至既往史。SOAP SOAP 病病历历：将患者存在的常：将患者存在的常见见慢性疾病均慢性疾病均记录记录主主诉诉、现现病病史中，主史中，主诉诉可写成可写成问题问题一：高血一：高血压压问题问题二：糖尿病，二：糖尿病，问题问题三：三：脑脑卒中；卒中；现现病史根据病史根据问题问题一、二、三等分一、二、三等分别别描述。描述。由于社区患者常合并多种慢性非由于社区患者常合并多种慢性非传传染性疾病，可将国家基本染性疾病，可将国家基本公共公共卫卫生服生服务规务规范中的高血范中的高血压压、糖尿病写在、糖尿病写在现现病史中，其他病史中，其他疾病根据各中心情况而定。疾病根据各中心情况而定。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2424 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。FF全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细询问患者连续性管理过程。人现病史忽视连续性管理翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2525 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF例子：例子：例子：例子：专专科：如一名高血科：如一名高血压压患者近期出患者近期出现头晕现头晕、胸、胸闷闷和憋气症状，和憋气症状，除了解患者高血除了解患者高血压压一般情况外，更多的是明确患者此次症一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无状可能的病因：有无脑脑供血不足、供血不足、脑脑卒中、心肌梗死和心卒中、心肌梗死和心力衰竭等。力衰竭等。全科：如血全科：如血压压增高增高5 5年患者，首先年患者，首先简单简单了解了解5 5年前年前诊诊断高血断高血压压的的经过经过，重点了解疾病，重点了解疾病5 5年年间间的管理情况：患者治的管理情况：患者治疗疗情情况、血况、血压压控制情况：是否出控制情况：是否出现现症状、相症状、相应应的的检查检查及是否住及是否住院治院治疗疗：是否出：是否出现现靶器官靶器官损损害；目前病情、生活、心理和害；目前病情、生活、心理和体力活体力活动动状状态态等，目前是否存在危急情况及是否合并有等，目前是否存在危急情况及是否合并有继继发发性高血性高血压压等。等。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2626 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统 主主观资观资料中健康行料中健康行为类为类似似专专科病科病历历中的个人史，中的个人史，专专科病科病历历个人史描述通常个人史描述通常较简单较简单，如患者无吸烟、，如患者无吸烟、饮饮酒史。酒史。健康行健康行为为的关注是全科医的关注是全科医疗疗的重点，涵盖相关的所有方的重点，涵盖相关的所有方面：既要面：既要详细询问详细询问患者的运患者的运动动量、运量、运动动方式、食方式、食盐盐、油、油量和量和热热量量摄摄人等，人等，还还要要询问询问患者患者对对疾病了解程度、心理疾病了解程度、心理问题问题、家庭、家庭资资源和社区源和社区资资源等。源等。健康行为描述简单翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2727 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统男性，男性，6262岁岁，心梗行支架，心梗行支架术术后后1 1月月可描述如下：吸烟史可描述如下：吸烟史4040年。年。发发病前每日病前每日30304040支。支架支。支架术术后逐后逐渐渐减少减少为为每日每日10102020支。平素缺乏运支。平素缺乏运动动，生活不，生活不规规律，律，发发病前病前经经常打麻将至深夜，而后常于深夜常打麻将至深夜，而后常于深夜进进食速食速冻冻食品，支食品，支架架术术后停止打麻将，后停止打麻将，现现每天运每天运动动6060分分钟钟，以散步，以散步为为主，每主，每次运次运动动无明无明显显出汗、胸出汗、胸闷闷和憋气等和憋气等现现象。患者象。患者对对冠心病相关冠心病相关知知识识了解了解较较少，少，现现常莫名其妙常莫名其妙烦烦躁，睡眠躁，睡眠较较差，夜差，夜间间常惊醒。常惊醒。家庭家庭经济经济条件一般，夫妻关系和睦。条件一般，夫妻关系和睦。例子翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2828 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统客观资料客观资料(Objective Data)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 2929 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统随随诊诊中客中客观资观资料部分料部分应应重点描述与疾病相关的体征，重点描述与疾病相关的体征，如高血如高血压压患者除描述血患者除描述血压压、体重外。需描述有无、体重外。需描述有无继继性高血性高血压压(双上肢血双上肢血压压、颈动颈动脉、脉、锁锁骨骨动动脉和脉和肾动肾动脉血管脉血管杂杂音音)，有无心衰症状，有无心衰症状(呼吸、体位、呼吸、体位、颈颈静脉、静脉、双肺呼吸音和下肢水双肺呼吸音和下肢水肿肿)，有无其他靶器官，有无其他靶器官损损害害(心心脏脏大小、抬大小、抬举样举样搏搏动动、眼底改、眼底改变变和四肢肌力等和四肢肌力等)。记录实验记录实验室室检查时应标检查时应标明明检查检查的日期，以便确定下的日期，以便确定下次次检查时间检查时间。例子翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3030 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价评价(Assessment)翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3131 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统评价书写存在的问题FF诊断依据不充分FF鉴别诊断过于形式化FF未综合评价翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3232 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170100 rnmHg患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。诊断依据不充分翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3333 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。鉴别诊断过于形式化翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3434 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统全科医疗是“以人为中心”的照顾，对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害，对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。未综合评价翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3535 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF如前面提到的支架患者，可如前面提到的支架患者，可评评估如下：估如下：(1)(1)目前患者冠心病病情控制目前患者冠心病病情控制稳稳定，遵医的依从性好。定，遵医的依从性好。(2)(2)患者存在不良的生活方式：如食患者存在不良的生活方式：如食盐盐量、食油量量、食油量过过多，吸多，吸烟、缺乏运烟、缺乏运动动、体重超、体重超标标。(3)(3)患者患者经济经济状况一般，担心再次行状况一般，担心再次行PCIPCI术术及猝死及猝死风险风险，对对冠冠心病心病产产生了畏惧、焦生了畏惧、焦虑虑和和紧张紧张的心理，且停止打麻将后无太的心理，且停止打麻将后无太多多娱乐娱乐活活动动，心理，心理测试为轻测试为轻度抑郁症。度抑郁症。(4)(4)对对冠心病知冠心病知识识了解了解较较少。少。(5)(5)目前可目前可坚坚持运持运动动治治疗疗 例子翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3636 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统处理计划类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑，故处理计划不仅限于药物处方还包括诊疗计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。处理计划处理计划(Plan)翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3737 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF如上述患者，除如上述患者，除药药物治物治疗疗、诊疗诊疗外，治外，治疗疗方案如下：方案如下：FF(1)(1)建建议纳议纳人冠心病社区管理，定期随人冠心病社区管理，定期随访访及复及复查查。FF(2)(2)患者空腹血糖患者空腹血糖为为6 623 mmol23 mmolL L，建，建议进议进一步行者一步行者葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验试验。FF(3)(3)继续继续目前服目前服药药治治疗疗，因，因为为服用服用氯氯吡格雷和阿司匹林，注意有无吡格雷和阿司匹林，注意有无消化道出血征象，可定期复消化道出血征象，可定期复查查血常血常规规及大便及大便隐隐血。服用辛伐他汀血。服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝注意有无肌痛及肝损损等症状，定期复等症状，定期复查查血脂和肝功能，根据指南血脂和肝功能，根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至将低密度脂蛋白胆固醇降至2 205 mmol05 mmolL L以下，定期复以下，定期复查查肝功能肝功能肌酸、肌酸、酶酶等；服用美托洛等；服用美托洛尔尔注意心率情况注意心率情况例子翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3838 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF(4)(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议议患者戒烟；患者戒烟；对对患者患者进进行减行减轻轻体重教育，体重教育，发发放减放减轻轻体重教育材料并指体重教育材料并指导导患者，患者，实实施减重施减重计计划；逐划；逐渐调渐调整整饮饮食食结结构，离血构，离血压压患者每患者每日日摄盐摄盐量控制在量控制在6 g6 g以下，肉以下，肉类类每日每日50-100 g50-100 g，食油量在，食油量在202025 g25 g，适当增加蔬菜、水果食入量。，适当增加蔬菜、水果食入量。FF(5)(5)患者已患者已习惯习惯打麻将至深夜，一旦停止打麻将至深夜，一旦停止则则出出现烦现烦躁症状，躁症状，向患者交代此向患者交代此项项活活动对动对冠心病的危害，与患者及家属探冠心病的危害，与患者及家属探讨讨其他其他娱乐娱乐活活动动，并，并请请家属家属协协助治助治疗疗。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 3939 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统FF(6)(6)患者患者对对冠心病冠心病产产生恐惧。生恐惧。应应首先帮助患者及其家属首先帮助患者及其家属认识认识冠心病的基本知冠心病的基本知识识，打消患者的，打消患者的顾虑顾虑。必要。必要时时适当适当给给予患予患者者调节调节神神经药经药物。物。FF(7)(7)向患者向患者讲讲授运授运动动治治疗对疗对冠心病的益冠心病的益处处，鼓励患者，鼓励患者继续坚继续坚持散步，但建持散步，但建议议患者适当加大运患者适当加大运动动量，以运量，以运动动中微出汗、中微出汗、无明无明显显胸胸闷闷等症状等症状为为宜。宜。FF(8)(8)建建议议患者参加冠心病健康小屋活患者参加冠心病健康小屋活动动，加，加强强与其他冠心病与其他冠心病患者患者间间的沟通，增的沟通，增强对强对冠心病相关知冠心病相关知识识的了解。的了解。翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 4040 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统SOAP病历在签约服务中的意义4 4翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 4141 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统预防、尽早发现并发症增进医患关系增加患者信任度和满意度签约服务规范管理签约病人增加患者依从性翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 4242 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统人家庭管理个人到管理家庭翔威国际股份有限公司翔威国际股份有限公司 第二事业部第二事业部 厂区信息流自动化项目厂区信息流自动化项目 SFIS.PPT SFIS.PPT 4343 Shop Floor Information System,SFISShop Floor Information System,SFIS现场信息整合系统现场信息整合系统杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心