处方书写规范及点评要点.ppt

1处方书写规范及点评要点法律法规法律法规处方管理办法（中华人民共和国卫生部令（第53号）2007年5月1日22010年2月10日卫医管发201028号医院处方点评管理规范（试行）法律法规法律法规目目 的的规范处方开具、调剂、使用和保存管理，提高处方质量。规范与发挥医师、药师在促进合理用药的专业作用。最终目的是促进安全、有效、经济用药。保障病人用药利益。4管理流程管理流程5处方标准化书写、用药合理性分析处方点评小组结果上报医务处处方点评小组根据结果督促整改 医务处合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方处方点评处方点评7不规范处方不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范 或者字 迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签 名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；8 4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；913.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。10用药不适宜处方用药不适宜处方适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。111.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同 药物的。超常处方超常处方评价内容评价内容规范书写用药适宜性超常处方12书书 写写前 记费别、姓名、性别、年龄、门诊号、科别、诊断、处方日期。婴幼儿写日、月龄。后 记医师签名盖章，药师签名。13临床诊断填写清晰、完整无临床诊断（特殊情况除外）字迹潦草，无法辨认用缩写、不规范诊断：COPD、T2DM、腹泻病、头痛、头晕、上感、支炎、术后14正文：药品正文：药品两行全量书写法二甲双胍片（格华止）0.5g*20片*1盒 sig.0.5g tid po二甲双胍片（格华止）0.5g*20片 0.5g tid po20%甘露醇注射液 250ml sig.125ml ivgtt st20%甘露醇注射液 125ml ivgtt st15通用名（可加商品名）+规格+数量二甲双胍片（格华止）0.5g*20片*2盒二甲双胍片（格华止）0.5g*40片二甲双胍片（格华止）0.5g*2盒5%葡萄糖注射液 250ml 注射用头孢呋辛钠 2支 ivgtt qd体现剂型、规格、数量；给药剂量、给药途径、给药频次16正文：药品正文：药品药品名称应使用规范的中文名称书写，没有中文名称的，可使用规范的英文名称PN、GS、GNS、NS、KCl、Vit B6、Vit C、TAT艾司唑仑 爱氏唑仑17正文：药品正文：药品药品剂量与数量：药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。18正文：药品正文：药品药品单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。19正文：药品正文：药品需进行皮试的，处方上需注明过敏试验 皮试、续用字迹清晰，修改处签名（或盖章）并注明修改日期西药、中成药需与中药分开处方磷酸钠盐口服溶液（辉灵）+番泻叶二甲双胍片+正柴胡颗粒20正文：药品正文：药品单张处方不得超过五种药品处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。21正文：药品正文：药品开具处方后空白处需划斜线以示处方结束无斜线或不规范其他Sig、po等缺项；外用药品只标明外用，未注明外用几次，每次多少，是涂还是洗，或者只是标明“手术用”、“雾化用”、“麻醉用”等，容易导致患者用药错误。2223婴幼儿需写日、月龄不要忘记药品名称写通用名；用法要详细（不能仅写外用等）；用量要准确如需修改，以双横线划掉错误的地方，并在修改处签名/盖章，注明修改日期空白处斜线别忘啦签名/盖章用药合理性用药合理性24诊断与用药不符相互作用与配伍问题重复用药越级使用1 1、诊断与用药相符、诊断与用药相符药品的适应症要与临床主要诊断相符诊断：高血压。处方：压氏达、泰诺诊断：高脂血症。处方：拜新同、易善复诊断：右腕痛风。处方：先锋霉素252 2、相互作用与配伍问题、相互作用与配伍问题处方：5%葡萄糖注射液 500ml 注射用乳糖酸红霉素 0.15g 维生素B6 0.1g ivgtt qd263 3、重复用药、重复用药以内酰胺类药物联合使用多见27诊断诊断用药用药急性扁桃体炎青霉素+阿莫西林克拉维酸钾支气管肺炎青霉素+头孢曲松人流术后加替沙星+奥硝唑败血症？头孢他啶+头孢硫脒4 4、越级使用、越级使用28按照江苏省医院抗感染药物使用管理规范，将常用抗感染药物划分成非限制使用、限制使用和特殊使用三类。住院医生处方权限为非限制使用类药物，主治医师处方权限为非限制使用药物和限制使用类药物，副主任医师及主任医师处方权限为以上三类药物。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用限制使用和特殊使用类抗生素，仅限1天用量。“特殊管理”抗菌药物，仅药事管理委员会指定专家可以开具。结结 语语处方书写不规范是医疗机构普遍存在的问题。处方书写的正确与否关系到医疗质量及医疗安全，也是反映工作态度和工作作风的重要依据，因此医药必须加强处方质量管理。2930临床药学室联系方式：31