癌痛规范化治疗.ppt

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗CN-MST-0825-V1-1215目目 录录癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结癌痛是肿瘤患者最为恐惧的症状癌痛是肿瘤患者最为恐惧的症状之一之一极大地影响患者的活动、积极性、与家人和朋友的交往 影响整体生活质量疼痛得不到缓解，患者会感到不适010203NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.全球范围内癌痛发生率高且危害全球范围内癌痛发生率高且危害严重严重l52项项癌癌症症研研究究的的荟荟萃萃分分析析(2007)1癌癌痛痛发发生生率率约约50%，其其中约三分之一患者为中重度疼痛中约三分之一患者为中重度疼痛l我国我国癌痛患病率为癌痛患病率为61.6%2全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬1.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449.2.Liu Z,et al.Chin Med Sci J.2001;16(3):175-178.目前癌痛目前癌痛治疗不治疗不充分充分64%服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳40%的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗38%的患者对医生治疗癌痛的结果不满意Breivik H,et al.Eur J Pain.2006;10:287333.一项大型的计算机辅助电话调查研究，评估慢性疼痛在15个欧洲国家和以色列的发生率、严重程度和治疗情况癌痛治疗不规范原因癌痛治疗不规范原因癌痛程度的评估不充分癌痛治疗和管理不足患者家庭教育不足010203Starck PL,et al.Jt Comm J Qual Improv.2001;27(4):191-9.癌痛规范化管理，可为患者带来众多癌痛规范化管理，可为患者带来众多获益获益0304010202缩短患者住院时间降低了患者费用减轻患者痛苦同时极大的提高了患者的生活质量刘纪红,等.中国医药导报.2014;15(15):167-169.癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结目目 录录癌痛治疗主要方法癌痛治疗主要方法l病因治疗病因治疗l药物镇痛治疗药物镇痛治疗l非药物治疗非药物治疗l神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗各国十分重视癌痛治疗纷纷制各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南定癌痛治疗指南NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治疗指南连续更新,指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、NICE指南等“规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：1.WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南2.美国NCCN成人癌痛治疗指南提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛药物：1.非阿片类药物2.阿片类药物实施规范化癌痛治疗实施规范化癌痛治疗需遵循需遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则癌痛三阶梯治疗原则123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15.Available at:http:/apps.who.int/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.WHO推荐的第二阶梯药物存在不推荐的第二阶梯药物存在不足足1.Ventafridda V,et al.Cancer.1987;59:850856.2.Hamunen K,et al.Eur J Pain.2009;13(9):954-62.BAAB第二阶梯药物疗效仅持续28天左右，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物1弱阿片类药物存在“天花板效应22012欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.2014年年NCCN成人癌痛临床实践指南提出新的癌成人癌痛临床实践指南提出新的癌痛治疗指导原则痛治疗指导原则02040607050301按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服给药按时给药短效阿片滴定灵活个体化给药注意具体细节NCCN癌痛治疗指导原则NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.中国癌症疼痛诊疗规范中国癌症疼痛诊疗规范(2011版版)根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1.口服给药2.按阶梯用药：如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物3.按时用药4.个体化给药5.注意具体细节中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.目录目录癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结镇痛药物选用的原则镇痛药物选用的原则 安全安全有效有效经济经济方便方便需要合理选择镇痛药物和辅助药物需要合理选择镇痛药物和辅助药物应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.常用癌痛治疗药物：常用癌痛治疗药物：非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物&;阿片类药物阿片类药物非甾体类抗炎药物：癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤等日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚2.0g/d，塞来昔布0.4g/d有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关。需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量NSAIDs治疗癌痛的局限性中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.中国癌症疼痛诊疗规范中国癌症疼痛诊疗规范(2011版版)指出：指出：非甾体药物非甾体药物(NSAIDs)治疗癌痛存在治疗癌痛存在局限局限性性阿片类阿片类药物药物是是治疗中重度癌痛的首选用药治疗中重度癌痛的首选用药l临床上常用于癌痛治疗阿片类药物：l长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选择其他给药途径(如，透皮吸收途径给药、临时皮下注射用药、必要时可自控镇痛给药)短效阿片类药物为吗啡即释片长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.各国指南共识推荐吗啡是治疗中重癌痛的首选药各国指南共识推荐吗啡是治疗中重癌痛的首选药物物1.WHO Normative Guidelines on Pain Management.2007.31.Available at:http:/apps.who.int/medicinedocs/documents/s 14857e.pdf.2.Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2011;22 Suppl 6:vi69-77.3.卫药政发1994339号.吗啡是指南推荐治疗重度癌痛的首选药物1口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选药物，其可有效缓解疼痛，耐受性好，且应用简单2硫酸吗啡是治疗剧烈癌痛病人首选药物3WHO欧洲临床肿瘤学会中国卫药政发文件WHO认为：认为：吗啡消耗量是衡量癌痛治疗水平的标尺吗啡消耗量是衡量癌痛治疗水平的标尺1.WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available athttpapps.who.intirisbitstream106653789619241544821.pdf.2.Report of the International Narcotics Control Board for 2015.2015:30.Available at:http:/www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2014/Nar cotic-Drugs-Report-2015.pdf.全球吗啡消耗量呈上升趋势2众多权威治疗指南众多权威治疗指南/共识推荐：共识推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药途径口服给药是癌痛治疗的首选给药途径口服给药是癌痛的首选给药途径长期服用阿片类止痛药首选口服给药途径口服是主要的给药途径WHO疼痛管理指南1中国癌症疼痛诊疗规范3NCCN成人癌痛指南21.WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available at:http:/apps.who.int/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version 2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.3.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2002;17(2):153-158.众多权威治疗指南众多权威治疗指南/共识推荐：共识推荐：治疗慢性癌痛应选用缓释阿片类药治疗慢性癌痛应选用缓释阿片类药物物控缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法2NCCN 指南NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用缓释的阿片药物来控制慢性疼痛1中国卫药政发文件1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version 2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.2.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.慢性疼痛选择缓释制剂获益慢性疼痛选择缓释制剂获益众多众多慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物缓释制剂，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险1缓释制剂的优点21.孙燕,等.癌症三阶梯止痛指导原则.第二版.2002:74.2.纪立伟.中国临床医生.2005;33(6):39-40.减少血药浓度的波动减少副作用减少用药次数硫酸吗啡是稳定性最高、硫酸吗啡是稳定性最高、镇痛效果最好的吗啡有效活性物质镇痛效果最好的吗啡有效活性物质吗啡单体,极不稳定醋酸吗啡,稳定性差酒石酸吗啡,稳定性较差盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片(美施康定)第1代(1805年)第2代(1874年)第3代(1914年)第4代(1934年)第5代(1941年)李小梅,等.肿瘤患者最佳止痛药物及方法.2010:54-55.1980年：口服吗啡剂型的重要发展年：口服吗啡剂型的重要发展1980年吗啡缓释片诞生全球第一个吗啡缓释片全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式上市为WHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据重要位置美施康定美施康定是采用是采用CONTIN缓释技术的缓释技术的全球首个吗啡缓释制剂全球首个吗啡缓释制剂张文晨,等.浙江中西医结合杂志.2004;14(5):311-312.美施康定美施康定独特的缓释技术独特的缓释技术可使可使患者全面获患者全面获益益01020304口服给药，每12h一次，长效持续平稳镇痛减少用药次数，患者依从性高血药浓度平稳，不良反应较少，成瘾性低改善患者睡眠质量，提高患者生存质量1.胡赤丁.中华实用医药杂志.2004;4(16).Available at:http:/ 作用效果增强李志彪,等.广东医学.2002;23(3):303-304.美施康定美施康定与盐酸吗啡缓释片相比疗效更与盐酸吗啡缓释片相比疗效更优优疗效优势：相比盐酸吗啡缓释片，疼痛缓解率更高P0.05一项共纳入72例中重度癌痛患者的随机对照试验，分为美施康定组(n=36)盐酸吗啡缓释片组(n=36)，起始剂量均为30mg，1次12 h，观察期间可根据疼痛程度逐渐增加用药量，观察两组的疼痛缓解情况1一项纳入69例晚期癌症患者的随机对照研究，美施康定组(n=39)，盐酸吗啡缓释片组(n=30)，起始剂量均为30mg/12h，2次/d，早晚各服1次，14d为一个疗程，对比 两组的临床疗效2P0.01美施康定组(n=39)盐酸吗啡缓释片组(n=30)美施康定组(n=36)盐酸吗啡缓释片组(n=36)1.王霞,等.新疆医学.2010;40(10):69-71.2.吕红明.实用药物与临床.2012;15(4):209-210.美施康定美施康定与盐酸吗啡缓释片相比安全性更与盐酸吗啡缓释片相比安全性更优优P0.05本研究共纳入102例中重度癌痛患者，随机分为美施康定组(n=51)和美菲康组(n=51)，起始剂量均为30mg，口服1次/12h,连服7d,24h后根据疼痛缓解程度调整日剂量。观察两组不良反应发生情况2P0.05不良反应发生率(%)美施康定组(n=61)盐酸吗啡缓释片组(n=60)本研究共纳入121例中、重度癌痛患者，随机分为美施康定组(n=61)和盐酸吗啡缓释片组(n=60),起始剂量均为30mg，1次/12 h，两组均连服7日,24 h后可根据疼痛缓解程度调整日剂量。观察两组不良反应发生情况1安全性优势：消化道不良反应发生率显著低于盐酸吗啡缓释片美施康定组(n=51)盐酸吗啡缓释片组(n=51)1.姚文秀,等.癌症.2007;26(12):1357-1359.2.刘春梅,等.实用临床医药杂志(护理版).2009;5(2):1-3.美施康定美施康定与与盐酸吗啡盐酸吗啡缓释片相比缓释片相比具有价格优势具有价格优势日消耗吗啡量120mg的患者使用美施康定60mg可减少镇痛治疗费用京发改文2012387号.目录目录癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）存在问题及思考：频繁及长期使用即释药物，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释阿片药物来控制慢性疼痛1控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法212指南指南/共识推荐：治疗慢性癌痛共识推荐：治疗慢性癌痛应选用缓释阿片类药物应选用缓释阿片类药物1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.2.中华人民共和国卫生部(卫办医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2杜冷丁（盐酸哌替啶）哌替啶不适用于慢性癌痛哌替啶不适用于慢性癌痛治疗治疗镇痛作用弱,相当于吗啡的1/8-1/10持续作用时间2-4h毒性代谢产物半衰期318h,长期用药容易蓄积哌替啶注射时会对患者局部有刺激作用，因此不宜皮下注射使用哌替啶的病人易出现中枢神经毒性反应，病人将分别表现出战栗感、震颤抽搐、肌阵挛癫痫大发作等症状大剂量用药，中枢神经系统毒性反应将明显增加孙燕主编.癌症三阶梯止痛指导原则.第二版.2002:67、98.数据表明：数据表明：全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态Report of the International Narcotics Control Board for 2014.2014:41.Available at httpwww.incb.orgdocumentsNarcotic-DrugsTechnical-Publications2014Narcotic_Drugs_Report_2014.pdf.目录目录癌痛管理的重要意义癌痛规范化治疗原则癌痛药物合理选择癌痛药物不规范使用小结小小 结结癌痛治疗现状不佳，亟需癌痛规范化管理2014年NCCN指南提出新的癌痛治疗指导原则治疗癌痛需合理用药，各指南指出吗啡是治疗癌痛的首选用药即释吗啡不适用于治疗慢性癌痛指南不推荐杜冷丁用于治疗癌痛