持续静脉-静脉血液滤过课件.ppt

持续静脉持续静脉-静脉静脉血液滤过血液滤过北京协和医院肾病科北京协和医院肾病科北京协和医院肾病科北京协和医院肾病科 CRRT的概念 连续性肾替代治疗：连续性肾替代治疗：旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌HH、NHNH4 4+肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular Weight肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。分分子子/溶质转运机理溶质转运机理弥散作用 Diffusion（小中分子）对流作用 Convection（中分子）吸附作用 Adsorption（大分子）液体液体/溶液转运机理溶液转运机理超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动】超滤作用超滤作用正压正压负压负压 影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用转为CRRT模式透析影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质对流作用清除溶质影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 持续血液净化模式持续血液净化模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRTSCUF动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液CVVH置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液CVVHD动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液t t透析液透析液透析液透析液CVVHDFPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针液体过负荷液体过负荷-保持水平衡保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物清除代谢产物严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限容量治疗受限营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质中毒中毒清除毒物或药物清除毒物或药物恶性高热恶性高热降温降温CRRT临床指针血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF严重的严重的SIRSSIRS重度胰腺炎，烧伤重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿顽固性心衰顽固性心衰中毒中毒恶性高热恶性高热容量治疗受限的容量治疗受限的ARFARFl l动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺l l直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺l l深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立血液通路的建立深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：l l颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉l l锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉l l股静脉股静脉股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立血血管管通通路路的的建建立立颈静脉颈静脉 操作简单操作简单 并发症少并发症少 不适合气管切开病不适合气管切开病人使用人使用导管选择：导管选择：左侧：左侧：20cm20cm右侧：右侧：15cm15cm锁骨下静脉 置管技术要求置管技术要求高高 易出现并发症易出现并发症导管选择：导管选择：同颈静脉同颈静脉股静脉股静脉 操作简单操作简单 血流量充分血流量充分 并发症少并发症少 适用于气管切开病人适用于气管切开病人导管的选择：导管的选择：20cm20cm导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径置换途径置换途径:l l前置换前置换前置换前置换l l后置换后置换后置换后置换置换液置换液滤过液滤过液前置换前置换后置换后置换 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径置换途径置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量血流量血流量血流量l l从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l l50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHFHVHFHVHF可高达可高达可高达可高达300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l l一般从一般从一般从一般从50 mL/min 50 mL/min 开始，开始，开始，开始，SCUFSCUF和和和和CPFACPFA逐渐增加到逐渐增加到逐渐增加到逐渐增加到100100150 mL/min150 mL/minl lCVVHCVVH和和和和CVVHDFCVVHDF可增加到可增加到可增加到可增加到200 mL/min200 mL/min以上以上以上以上 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液流量置换液流量置换液流量置换液流量l l置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量l l决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除l l根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1 1、治疗目的、治疗目的、治疗目的、治疗目的 2 2、代谢状态、代谢状态、代谢状态、代谢状态 3 3、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求 4 4、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以 5 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6 6、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l l前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%50%l l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%20%30%30%l l1-3L/h1-3L/h，HVHFHVHF可达可达可达可达6L/h6L/h 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，液体的清除速度，液体的清除速度，CVVHCVVH的治疗剂量，根的治疗剂量，根的治疗剂量，根的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：l l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l l液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡l l血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学l l器官功能器官功能器官功能器官功能l l组织灌注量组织灌注量组织灌注量组织灌注量 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率超滤率超滤率l l20012001年，年，年，年，RoncoRonco等提出等提出等提出等提出 肾脏替代剂量肾脏替代剂量肾脏替代剂量肾脏替代剂量 超滤率超滤率超滤率超滤率202035mL/(kg35mL/(kg h)h)治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量 超滤率超滤率超滤率超滤率 45 mL/(kg45 mL/(kg h)h)l l20042004年，年，年，年，HonoreHonore等提出等提出等提出等提出 极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率 35 mL/(kg 50mL/(kg 50mL/(kg h)h)l l目前认为，超滤率目前认为，超滤率目前认为，超滤率目前认为，超滤率 50 50 60ml/(kg60ml/(kg h)(60 L/d)h)(60 L/d)的连的连的连的连续性血液滤过称为续性血液滤过称为续性血液滤过称为续性血液滤过称为HVHFHVHF 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l l间歇性高容量血液滤过间歇性高容量血液滤过间歇性高容量血液滤过间歇性高容量血液滤过(pulse high volume(pulse high volume hemofiltration,PHVHF)hemofiltration,PHVHF)l l20042004年年年年RoncoRonco等提出等提出等提出等提出PHVHFPHVHF的概念的概念的概念的概念l l治疗方案为治疗方案为治疗方案为治疗方案为:24h24h连续性血液滤过治疗连续性血液滤过治疗连续性血液滤过治疗连续性血液滤过治疗 其中其中其中其中HVHF 85 ml/(kgHVHF 85 ml/(kg h)h)治疗治疗治疗治疗6 68h8h后后后后 持续行持续行持续行持续行CVVHCVVH治疗治疗治疗治疗 35ml/(kg 35ml/(kg h)h)l l24h24h平均治疗剂量约平均治疗剂量约平均治疗剂量约平均治疗剂量约48 ml/(kg48 ml/(kg h)h)治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果l l2 2 2 2L/hL/hL/hL/h的后置换相当于的后置换相当于的后置换相当于的后置换相当于CcrCcrCcrCcr为为为为33333333ml/minml/minml/minml/min 时的肾功能时的肾功能时的肾功能时的肾功能 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整循证医学循证医学循证医学循证医学l l急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者CRRTCRRT与与与与IRRT IRRT、IHDIHD治疗的病死率治疗的病死率治疗的病死率治疗的病死率没有差异没有差异没有差异没有差异l l急性肾衰竭患者，急性肾衰竭患者，急性肾衰竭患者，急性肾衰竭患者，CRRTCRRT的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为202035 mL/(h35 mL/(h kg)kg)，能满足治疗需求，能满足治疗需求，能满足治疗需求，能满足治疗需求l l对于合并对于合并对于合并对于合并SIRSSIRS的患者，的患者，的患者，的患者，CRRTCRRT应增加置换液剂量应增加置换液剂量应增加置换液剂量应增加置换液剂量l l 50 mL/(h 50 mL/(h kg)kg)的的的的HVHFHVHF，改善危重患者的预后，改善危重患者的预后，改善危重患者的预后，改善危重患者的预后 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整 置换液的配置置换液的配置置换液的成分置换液的成分置换液的成分置换液的成分l l置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等氢盐等氢盐等氢盐等l l原则上根据细胞外液的成分配置原则上根据细胞外液的成分配置原则上根据细胞外液的成分配置原则上根据细胞外液的成分配置l l根据病人具体情况加以调整根据病人具体情况加以调整根据病人具体情况加以调整根据病人具体情况加以调整l lCRRTCRRT时发生代碱，但不影响时发生代碱，但不影响时发生代碱，但不影响时发生代碱，但不影响90 d90 d病死率；而酸中毒预后病死率；而酸中毒预后病死率；而酸中毒预后病死率；而酸中毒预后较差较差较差较差l l严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险产生过多的危险产生过多的危险产生过多的危险 置换液的配置置换液的配置长时间低钠血症的患者：长时间低钠血症的患者：长时间低钠血症的患者：长时间低钠血症的患者：l l血钠血钠血钠血钠 125 mmol/L 125 mmol/L，可选用标准钠浓度，可选用标准钠浓度，可选用标准钠浓度，可选用标准钠浓度l l血钠浓度血钠浓度血钠浓度血钠浓度 125 mmol/L 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度，不宜选标准钠浓度，不宜选标准钠浓度，不宜选标准钠浓度l l应设定高应设定高应设定高应设定高101015 mmol/L 15 mmol/L，经若干次治疗平稳纠正，经若干次治疗平稳纠正，经若干次治疗平稳纠正，经若干次治疗平稳纠正l l每日患者血钠浓度上升速度不宜超过每日患者血钠浓度上升速度不宜超过每日患者血钠浓度上升速度不宜超过每日患者血钠浓度上升速度不宜超过101015 mmol/L15 mmol/L 置换液的配置置换液的配置高钠血症的患者：高钠血症的患者：高钠血症的患者：高钠血症的患者：l l置换液钠浓度低于置换液钠浓度低于置换液钠浓度低于置换液钠浓度低于3 3 4 mmol/L4 mmol/L，可能增加低血压、脑水肿，可能增加低血压、脑水肿，可能增加低血压、脑水肿，可能增加低血压、脑水肿的危险的危险的危险的危险l l应设定低应设定低应设定低应设定低2 mmol/L2 mmol/L左右的置换液左右的置换液左右的置换液左右的置换液 置换液的配置置换液的配置血糖控制：血糖控制：血糖控制：血糖控制：l l败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险l l过于严格控制血糖过于严格控制血糖过于严格控制血糖过于严格控制血糖 (4.5(4.56.5 mmol/L)6.5 mmol/L)，低血糖发，低血糖发，低血糖发，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加生危险增加，患者的病死率也增加生危险增加，患者的病死率也增加生危险增加，患者的病死率也增加l l高于正常、但低于高于正常、但低于高于正常、但低于高于正常、但低于10 mmol/L 10 mmol/L 为佳为佳为佳为佳 置换液的配置置换液的配置配置步骤配置步骤配置步骤配置步骤1 1、按照、按照、按照、按照HCO3HCO3浓度，计算浓度，计算浓度，计算浓度，计算5 5NaHCO3NaHCO3所用总所用总所用总所用总 量量量量(ml)(ml)，监测血气酸碱度，随时调整，监测血气酸碱度，随时调整，监测血气酸碱度，随时调整，监测血气酸碱度，随时调整2 2、计算置换液总体积、计算置换液总体积、计算置换液总体积、计算置换液总体积 (L)(L)3 3、根据、根据、根据、根据NaNa，KK，CaCa，MgMg的目标浓度，计算的目标浓度，计算的目标浓度，计算的目标浓度，计算 0.9%NaCl 0.9%NaCl、1010KClKCl、5 5CaClCaCl2 2、25%MgSO 25%MgSO4 4的总量的总量的总量的总量 置换液的配置置换液的配置5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度的确定输注速度的确定输注速度的确定输注速度的确定:l l置换液袋内容量为置换液袋内容量为置换液袋内容量为置换液袋内容量为4L4L，2h2h置换完，置换完，置换完，置换完，5%NaHCO5%NaHCO3 3另另另另 外通道输注，假设外通道输注，假设外通道输注，假设外通道输注，假设5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度为输注速度为输注速度为输注速度为VV碳碳碳碳mlml，得到目标得到目标得到目标得到目标HCOHCO3 3 的浓度为的浓度为的浓度为的浓度为f f碳碳碳碳mmol/Lmmol/Ll l假想假想假想假想5%NaHCO5%NaHCO3 3一同加至置换液袋内，即：一同加至置换液袋内，即：一同加至置换液袋内，即：一同加至置换液袋内，即：(2V (2V碳碳碳碳*5%*1000/84)/(2V5%*1000/84)/(2V碳碳碳碳/1000+4)=f/1000+4)=f碳碳碳碳 VV碳碳碳碳(ml)=42000f(ml)=42000f碳碳碳碳/(12500-21f/(12500-21f碳碳碳碳)l l那么，置换液要配置成那么，置换液要配置成那么，置换液要配置成那么，置换液要配置成HCOHCO3 3 为血液为血液为血液为血液HCOHCO3 3 浓度中间值浓度中间值浓度中间值浓度中间值24 24 mmol/Lmmol/L，5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度为：输注速度为：输注速度为：输注速度为：V V碳碳碳碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/h=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/hl l但临床但临床但临床但临床HCOHCO3 3 浓度需要配置成浓度需要配置成浓度需要配置成浓度需要配置成35 mmol/L35 mmol/L，5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度输注速度输注速度输注速度125ml/h125ml/h 置换液的配置置换液的配置置换液总容量的确定：置换液总容量的确定：置换液总容量的确定：置换液总容量的确定：已知已知已知已知5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度输注速度输注速度输注速度VV碳碳碳碳，即总容积，即总容积，即总容积，即总容积:VV总总总总(L)=2 V(L)=2 V碳碳碳碳/1000+4/1000+4 =2*84/1000+4=2*84/1000+4 =4.148(L)=4.148(L)置换液的配置置换液的配置各离子浓度计算公式：各离子浓度计算公式：各离子浓度计算公式：各离子浓度计算公式：NaNa+浓度：浓度：浓度：浓度：NaClNaCl容积容积容积容积(ml)(ml)*0.90.9 /58.5(/58.5(分子量分子量分子量分子量)+5)+5NaHCO3NaHCO3速度速度速度速度*5 5*2/84(2/84(分子量分子量分子量分子量)*10001000 总容积总容积总容积总容积(L)(L)KK+浓度：浓度：浓度：浓度：1010 KClKCl容积容积容积容积(ml)(ml)*1010 /74.5(/74.5(分子量分子量分子量分子量)*1000)*1000 总容积总容积总容积总容积(L)(L)CaCa2+2+浓度：浓度：浓度：浓度：5 5CaCl2CaCl2容积容积容积容积(ml)*5(ml)*5 /111(/111(分子量分子量分子量分子量)*1000)*1000 总容积总容积总容积总容积(L)(L)MgMg2 2+浓度：浓度：浓度：浓度：2525MgSO4MgSO4容积容积容积容积(ml)*25(ml)*25 /112(/112(分子量分子量分子量分子量)*1000)*1000 总容积总容积总容积总容积(L)(L)单位：单位：单位：单位：mmol/Lmmol/L 置换液的配置置换液的配置各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：各电解质及注射用水量的确定：l lNaNa+、KK+、CaCa2+2+、MgMg2 2+的目标浓度分别为的目标浓度分别为的目标浓度分别为的目标浓度分别为f f钠钠钠钠、f f钾钾钾钾、f f钙钙钙钙、f f镁镁镁镁l l各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为：各电解质及注射用水应加入的容积分别为：VV钠钠钠钠(ml)=(ml)=(2 V(2 V碳碳碳碳/1000+4)*f/1000+4)*f钠钠钠钠/1000-5%*2 V/1000-5%*2 V碳碳碳碳 *10001000 /84/84/(0.9%/58.5*1000)/(0.9%/58.5*1000)=26f26f钠钠钠钠+(0.0013f+(0.0013f钠钠钠钠-7.73)*V-7.73)*V碳碳碳碳 VV钾钾钾钾(ml)=(2 V(ml)=(2 V碳碳碳碳/1000+4)*f/1000+4)*f钾钾钾钾/(10%*1000/74.5)/(10%*1000/74.5)=2.98f2.98f钾钾钾钾+0.00149V+0.00149V碳碳碳碳*f f钾钾钾钾 VV钙钙钙钙(ml)=(2 V(ml)=(2 V碳碳碳碳/1000+4)*f/1000+4)*f钙钙钙钙/(5%/111*1000)/(5%/111*1000)=8.88f8.88f钙钙钙钙+0.0044V+0.0044V碳碳碳碳*f f钙钙钙钙 VV镁镁镁镁(ml)=(2 V(ml)=(2 V碳碳碳碳/1000+4)*f/1000+4)*f镁镁镁镁/(25%/112*1000)/(25%/112*1000)=1.792f1.792f镁镁镁镁+0.000896V+0.000896V碳碳碳碳*f f镁镁镁镁 V V注注注注(ml)=(ml)=4000-V4000-V钠钠钠钠 置换液的配置置换液的配置 置换液的配置置换液的配置注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：l所配置的电解质浓度为置换液中的物质所配置的电解质浓度为置换液中的物质所配置的电解质浓度为置换液中的物质所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度，非患者血液浓度浓度，非患者血液浓度浓度，非患者血液浓度浓度，非患者血液浓度l血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同，故患者血液浓度有向置换液同化相同，故患者血液浓度有向置换液同化相同，故患者血液浓度有向置换液同化相同，故患者血液浓度有向置换液同化趋势趋势趋势趋势l在改变量相同时，在改变量相同时，在改变量相同时，在改变量相同时，5%NaHCO5%NaHCO3 3速度对速度对速度对速度对NaNa+的贡献是的贡献是的贡献是的贡献是生理盐水的生理盐水的生理盐水的生理盐水的8 8倍倍倍倍 置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置5%NaHCO5%NaHCO3 3另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：l l患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内酸碱变化快，有利于随时调整l l当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体NaNa+浓度难以调整浓度难以调整浓度难以调整浓度难以调整l l必需与必需与必需与必需与10%CaCl10%CaCl2 2分开通道分开通道分开通道分开通道置换液内含置换液内含置换液内含置换液内含GSGS的利弊：的利弊：的利弊：的利弊：l l有力于维持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度l lGSGS酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒 置换液的配置置换液的配置 抗凝剂的使用抗凝剂的使用应用目标应用目标应用目标应用目标l l保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行l l避免出血的并发症避免出血的并发症避免出血的并发症避免出血的并发症l l最小剂量最小剂量最小剂量最小剂量肝素分子量：12,000-15,000(6,000 to 40,000)Da；蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。肝素作用机理凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝肝素素辅辅助助因因子子I II I抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚,释放释放出血出血1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素副作用肝素用量监测检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-37s延长50-100%活化凝血时间 ACT120-150s 200-250s 试管凝血时间 LWCT 5-12min 20-30min 首剂：0.51mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。肝素在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常)1.全身肝素化：首剂:1-2mg/kg。追加:0.5mg/h。最后30min停用，结束时鱼精蛋白中和。肝素在HP中的应用 (凝血功能正常)2.体外肝素化:肝素用量(mg/h)=0.18QB(ml/min)鱼精蛋白用量(mg/h)=肝素用量(mg/h)肝素在HP中的应用(凝血功能正常)低分子肝素分子量：4000-6000 Da；半衰期约4小时；生物利用度约98%。肝素作用机理低分子肝素作用机理1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.对凝血凝血酶的抑制作用降低的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。起血小板减少。低分子肝素作用机理监测：监测：抗抗Xa因子活性因子活性测定。定。过量：过量：1mg盐酸酸鱼精蛋白中和精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。低分子肝素。低分子肝素剂量剂量低分子肝素低分子肝素（WHO 1U AXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,1501.HD,CVVH1.HD,CVVH 首剂：首剂：2050 IU/kg。追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE 单剂：单剂：0.01ml/kg;100IU/kg低分子肝素体外循环用法CRRT时凝血状况评估1.1.跨膜压跨膜压TMPTMP；2.2.回输压回输压(静脉压静脉压)；3.3.冲管时滤器中空纤维颜色；冲管时滤器中空纤维颜色；4.4.穿刺部位渗血情况；穿刺部位渗血情况；5.5.注射、抽血部位止血难易；注射、抽血部位止血难易；6.6.全身皮肤出血、血痰、神全身皮肤出血、血痰、神志；志；7.7.原发病等；原发病等；8.APTT/ACT8.APTT/ACT。1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1-0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。CRRT过程中抗凝剂的用量调整1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水 1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。CRRT过程中防治抗凝剂过量1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP8ml/(kg体重)，用全血预充体外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路；血泵流速：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以510ml/kg较合适；超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动。Running&handling of CRRTRunning&handling of CRRT开机与引血接通电源打开开关机器自检；按提示接管路；冲洗液(NS3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)；三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒；预冲检测；接病人：血泵40ml/min 80 120 设置参数：置换液=PBP;90%结束治疗原因1.治疗目标达到；2.8 12-24小时更换管路；3.TMP过高；4.漏血；5.机器故障等。结束治疗步骤1.1.停止肝素停止肝素3030分钟。分钟。2.2.准备准备1:11:1肝素盐水封管液肝素盐水封管液4ml4ml、10ml10ml注射注射器装满器装满NSNS、2 2个肝素帽。个肝素帽。3.3.将置换液、将置换液、PBPPBP、脱水调、脱水调“0 0”。4.4.血泵流速降低血泵流速降低“30-60ml/min30-60ml/mi