糖尿病肾病临床处理新策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病肾病临床处理新策略,糖尿病的处理策略,肾脏病的处理策略,HbA,1c,在接近达标时,餐后血糖,占,70%,50%,线,HBA1C,越接近达标，越要重视控制,PPG,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA,1c,的贡献,(%),空腹血糖,餐后血糖,权威指南的血糖控制标准,IDF(2005),1,IDF(2007),4,ACE/AACE,(2007),2,ADA(2007),3,HbA1c,目标,6.5%,6.5%,6.5%,7%,FPG,目标,6mmol/L,110mg/dL,5.5mmol/L,100mg/dL,6mmol/L,110mg/dL,5-7.2mmol/L,90-130mg/dL,PPG,目标,8mmol/L,145mg/dL,7.8mmol/L,140mg/dL,7.8mmol/L,140mg/dL,10mmol/L,180mg/dL,1,IDF Clinical Guidelines Task Force,.,Brussels:IDF,2005,2 ACE/AACE Diabetes Road Maps,：,AACE,2007,3,Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.,4,IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007,The,A,ction to,C,ontrol,C,ardi,o,vascular,R,isk in,D,iabetes,Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes,N Engl J Med 358:2545-2559,2008,ACCORD,多中心,RCT,10251,例,2,型糖尿病，,平均年龄,62.2,岁，,平均,HbA1c 8.1,强化治疗组：,HbA1c,目标值,6.0%,标准治疗组：,HbA1c,目标值,7.0,7.9,主要复合终点：,非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡,随访,3.5,年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验,结果,强化治疗组,HbA1c 6.4,标准治疗组,HbA1c 7.5,3.5,年中复合终点事件发生：,强化治疗组,352,例，标准治疗组,371,例（,p=0.16,）,3.5,年中死亡：,强化治疗组,257,例，标准治疗组,203,例（,p=0.04,）,需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组,（,P,0.001,）,结论,与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，,主要的心血管事件并未明显减少。,The,A,ction in,D,iabetes and,V,ascular Disease:Preterax(Perindopril),an,d Diamicron(,Gliclazide,)Modified Release,C,ontrolled,E,valuation,Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes,N Engl J Med,358:2560-2572,2008,ADVANCE,多中心,RCT,11140,例,2,型糖尿病，,平均年龄,66,岁，,平均,HbA1c 7.5,强化治疗组：,HbA1c,目标值 ,6.5%,标准治疗组：,HbA1c,目标值 根据当地指南,主要的复合终点,主要大血管事件：,心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风,主要微血管事件：,新发或加重的肾病及视网膜病变,主要微血管事件发生率,:,强化治疗组,9.4%,p=0.01,标准治疗组,10.9,肾病,发生率,:,强化治疗组,4.1%,p=0.006,标准治疗组,5.2,视网膜病变发生率,:,NS,p=0.05,严重低血糖发生率：,强化治疗组,2.7%,p 0.001,标准治疗组,1.5,结果,平均随访,5,年后：,强化治疗组,HbA1c 6.5,标准治疗组,HbA1c 7.3,主要大血管事件,NS p=0.32,心血管原因的死亡,NS p=0.12,全因死亡,NS p=0.28,结论,强化治疗组未能减少大血管事件发生率,主要是减少了微血管事件中的肾病发生率,21,临床医生如何改变对策？,要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值,不要急于在高风险人群中将血糖,“,正常化,”,；尽管可能会有远期的,CVD,和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。,American Journal of Kidney Diseases,Vol 53,No 1(January),2009,应该推荐的血糖控制标准,IDF(2005),1,IDF(2007),4,ACE/AACE,(2007),2,ADA(2007),3,HbA1c,目标,6.5%,6.5%,6.5%,7%,FPG,目标,6mmol/L,110mg/dL,5.5mmol/L,100mg/dL,6mmol/L,110mg/dL,5-7.2mmol/L,90-130mg/dL,PPG,目标,8mmol/L,145mg/dL,7.8mmol/L,140mg/dL,7.8mmol/L,140mg/dL,10mmol/L,180mg/dL,1,IDF Clinical Guidelines Task Force,.,Brussels:IDF,2005,2 ACE/AACE Diabetes Road Maps,：,AACE,2007,3,Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.,4,IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007,肾脏损害的,2,型糖尿病患者降糖药物的抉择,磺脲类？,噻唑唍二酮类？,格列奈类？,双胍类？,葡萄糖苷酶抑制剂？,胰岛素,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,半衰期,(h),作用维持时间,(h),清除途径,瑞格列奈（诺和龙）,1,4-6,8%,尿,92%,粪便,那格列奈（唐力）,1.2-1.8,4-6,84%,尿,格列本脲（优降糖）,6-12,16-24,50%,尿,50%-,粪便,格列美脲（亚莫力）,5-8,24,60%,尿,格列齐特缓释片（达美康）,12-20,24,80-90%,尿,10-20%,粪便,格列吡嗪控释片（瑞易宁）,2-5,24,80%,尿,10%,粪便,格列喹酮,(,糖适平,),3,8-12,5%,尿,95%,粪便,阿卡波糖（拜糖平）,2,3-4,35%,尿,51%,粪便,二甲双胍（格华止）,1.7-4.5,12,90%,尿,罗格列酮（文迪雅）,3,4,5,6,64%,尿,23%,粪便,中国药品手册年刊,第八、九版，,药品信息手册,2003,版,磺脲类,列奈类,双胍类,二甲双胍（格华止）,肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率,IDF(2005),建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗,噻唑脘二酮类,罗格列酮（文迪雅）,噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。,2008,年,10,月,22,日,ADA,、,EASD,宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。,肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜唐平）,该药原型只吸收,2,，但其代谢产物,35,可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高,5,倍、,6,倍,严重肾功能损害者禁用,药物种类,肾脏方面禁忌证,诺和龙（瑞格列奈）,无,阿卡波糖,严重肾功能损害（肌酐清除率,1.5mg/dL,）,格列喹酮（磺脲类）,晚期尿毒症患者,格列齐特（磺脲类）,严重肾功能不全,口服降糖药肾脏方面禁忌证,Sheehan MT.et al.Clinical Medicine 1(3):189-200,口服降糖药降低,HBA1C,能力的综合评估,药物,降低,HbA1c,幅度（,%,）,瑞格列奈（诺和龙）,1.5-2.0,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪控释片,格列美脲,二甲双胍,罗格列酮,1.0-1.5,吡格列酮,阿卡波糖,0.5-1.0,那格列奈,(,唐力）,糖尿病的处理策略,肾脏病的处理策略,糖尿病肾病发病的基本机制,葡萄糖代谢异常,肾小球内压力增高,肾小球内,RAS,兴奋,细胞因子生长因子启动,TGF beta,高血压,肾脏入球动脉收不良,蛋白尿,肾小球硬化,小管间质纤维化,ARB,ACEI,AngII,AngII,AngII,AngI,I,AngII,肾小球对蛋白滤过屏障机制,IF staining for nephrin,A,B control,CD nephrotic T1DN,EF nephrotic T2 DN,正常人（,AB)DN,患者（,CD T1,EF T2),Nephrin,情况对比,ARB,或,ACEI,治疗,DN,需要高剂量,肾脏局部,RAS,活力远较系统,RAS,活力高,需要更高浓度,ARB,或,ACEI,来阻断,Curr Med Res Opin.2008;24(5):1285-1293,Kidney Int.2005 Sep;68(3):1190-,119,8,Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical Trials,RENAAL,IRMA II,IDNT,PRIME,RENAAL,研究证实科素亚显著降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,血清肌酐,mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,科素亚,+,常规治疗,安慰剂,+,常规治疗,蛋白尿水平变化,(%),月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂,+,常规治疗,氯沙坦,+,常规治疗,P(+CT),L(+CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%,P=0.002,RENAAL,：,2,型糖尿病肾病高血压患者中,科素亚可显著降低,ESRD,危险,ESRD,发生率,%,N Engl J Med.2001;345:861-9.,RENAAL,：科素亚降低糖尿病肾病患者,ESRD,、血,清肌酐加倍和死亡风险,PRIME,：针对,2,型糖尿病肾病全过程,PRIME,早期 晚期 终末期,糖尿病,肾病,的自然病程,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,临床,蛋白尿 ESRD,心血管患病率和死亡率,预防,保护,安慰剂,安博维,150mg,安博维,300mg,更多肾脏保护需要更大剂量,ARB,？,安博维,300mg,降低,UAE,更显著*,随访时间,(,月,),*P0.001,N Engl J Med.2001;345(12):870-878,尿蛋白排泄变化,(%),大剂量,ARB,肾保护更明显,IRMA-2,:,安博维,300mg,降低蛋白尿显著优于,150mg,尿蛋白排泄变化比例,(%),时间,(,月,),Diabetes Care.2003;26:3296-3302,停药后,1,个月,p0.01,47%,安慰剂,安博维,150mg,安博维,300mg,IRMA2,：显著降低临床蛋白尿发生危险,Parving H-H,et al.N Engl J Med2001;345:870-878.,0,5,10,15,20,0,3,6,12,18,22,24,随访时间,(,月,),患者比例,(%),对照组,安博维,150 mg,安博维,300 mg,RRR 70%,P,50%,ACEI/ARB,剂量调整,不需,不需,减量,停药,建议监测,GFR,频率,常规,10,14,天后复查，如仍在,15%,30%,值内，继续常规监测,每,5,7,天复查直至恢复至,30%,以内,每,5,7,天复查直至恢复至,15%,以内,评估,GFR,下降原因,不需,不需,需要,需要,K/DOQI,：,American Journal of Kidney Diseases,February 2002,ARB,与,AECI,是否需要,联用？,ONTARGET,The,On,going,T,elmisartan,A,lone and in Combination with,R,amipril,G,lobal,E,ndpoint,T,rial,N Eng J Med,April 10,2008,目的,比较,雷米普利,替米沙坦,两药联用,对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效,方法,40,个国家，,733,个中心,雷米普利组：,8576,例，,10mg/d,替米沙坦组：,8542,例，,80mg/d,两药联合治疗组：,8502,例，,10mg/d+80mg/d,主要复合终点：,心血管原因死亡、心梗、中风及心衰住院,随访时间,:,56,个月（,4.67,年）,结果,1.,主要终点事件发生率：,联合治疗组,16.3,，替米沙坦组,16.7,，雷米普利组,16.5,，三组间无统计学差异。,2.,副作用,低血压症、晕厥、肾功能不全：,联合治疗组,雷米普利组,（,p0.001,，,p=0.03,，,p0.5-1.0g/d,，单药血压控制不良，肾功能减 退，血钾正常）可考虑使用联合疗法或同时加用利尿剂,以阻止肾脏 病进展，但须严密监测不良反应，一有明显副作用立刻停止联合疗法。,