脑血管畸形介入治疗进展-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑膜瘤影像剖析,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑膜瘤影像剖析,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑膜瘤影像剖析,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑膜瘤影像剖析,*,单击此处编辑母版标题样式,*,脑膜瘤影像剖析,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑血管畸形介入治疗进展,谭华桥,MD.Ph.D,上海交通大学附属第六人民医院,介入影像科,云南,.,西双版纳,.2012.12,脑血管畸形分类,传统分类（,1966,）,脑动静脉畸形,海绵状血管瘤,毛细血管扩张症,静脉血管瘤,新的分类,血管畸形伴动静脉分流,动静脉畸形（,AVM,）,丛状巢,混合型（丛状,-,瘘道）巢,动静脉瘘（,AVF,）,单发或多发瘘,单蒂或多蒂,血管畸形不伴动静脉分流,毛细血管扩张症,静脉畸形,海绵状血管瘤,AVM,流行病学,发病率：,0.005-0.6%,孤立性动静脉畸形：尸检发病率,0.04-0.52%.,多发动静脉畸形：,2%,动静脉畸形多发,AVM,相关的出血发生率,0.51/100,000,人,.,年,性别倾向,男女大致均等，但男性稍多见（,55%,）,发病年龄,大多数在,50,岁发病，发病峰值年龄在,20-40,岁之间，,在,15,岁发,病，平均年龄,31.2,岁,AVM,血流动力学,低动脉流入压，高静脉流出压,血流分布异常,盗血现象,正常脑灌注不足,正常脑血管自动调节功能受损,AVM Spetzler-Martin,分级,AVM,血管构筑分型,终末供血型,-,供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团,穿支供血型,-,供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团,直接瘘口型,-,供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团,伴有动脉瘤的动静脉畸形,-,合并动脉瘤,伴有静脉瘤的动静脉畸形,-,引流静脉瘤样扩张,该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。,终末型,穿支型,直接瘘口型,伴随动脉瘤,伴随静脉瘤样扩张,AVM,栓塞治疗发展史,1960,年,Luessenhop,采用硅胶微球栓塞,AVM-,开创血管内栓塞治疗,AVM,的历史,20,世纪,70,年代,(1970s),采用,“,calibrate leak balloon,”,技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞,AVM,20,世纪,80,年代,(1980s),微导管和微导丝设计改进，使得采用,PVA,、丝线、无水酒精和,IBCA,超选择性病灶供血动脉栓塞,AVM,成为现实，但,IBCA,毒性和致癌性，使其退市，新引入,nBCA,20,世纪,90,年代,(1990s),采用以,PVA,和,NBCA,栓塞,AVM,成为血管内治疗,AVM,主流,2000,年，,Trufill nBCA,被,FDA,批准用栓塞,AVM,，使其成为血管内治疗,AVM,的里程碑,2003,年，,Onyx,被,FDA,批准用栓塞,AVM,AVM,栓塞治疗指征,适应症,不适宜直接手术者,病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者,高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者,禁忌症,微导管难以超选择插管的,AVM,穿支动脉供血型,AVM,区域性闭塞试验出现神经功能缺损,全身状况差，不能耐受介入治疗,患者拒绝治疗。,AVM,栓塞材料,固体栓塞剂,颗粒,-PVA,真丝线段,液体栓塞剂,黏附性,IBCA,（,Isobutyl-2-cyanoacrylate,）,-,氰基丙烯酸丁酯,(n-butyl cyanocrylate,NBCA),Glubran(NBCA-MS),胶,非黏附性,Onyx,（,Onyx 18,、,Onyx 20,、,Onyx 34,）,AVM,栓塞微导管,漂浮微导管,Magic,导管,Marathon,导管,Onyx,兼容微导管,Echelon,Rebar,Marathon,Ultraflow,SONIC,Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter,SONIC:Short-Term Results,AJNR Am J Neuroradiol,2010 31:947,远侧段,近侧段,解脱点标记（第二个）,兼容,DMSO,DMSO,不兼容,a New Detachable Tip Microcatheter,SONIC,AVM,栓塞治疗临床应用,辅助性治疗,辅助显微外科手术,-,大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的,AVM,辅助立体定向放射治疗,-,功能区、深部,AVM,根治性治疗,姑息性治疗,-,深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的,AVM,第一次栓塞,第二次栓塞,根治性栓塞,辅助外科手术切除,栓塞前,栓塞后,术中,术后,辅助立体定向放射治疗,栓塞治疗前,部分栓塞,立体定向放射治疗后,AVM,栓塞治疗基本原则,栓塞范围和部位取决于于治疗目标,对于多支供血动脉、高流量和大型,AVM,，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。,立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。,术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管,高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞,AVM,合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤,微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。,栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散,栓塞安全区域示意图,微导管到达病灶后行超选择造影评估,AVM,血管构筑，测定,A-V,循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。,栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损,栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张力释放头端弹跳。,栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。,栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导管或继续注射。,对于大型高流量的脑,AVM,，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。,NBCA,栓塞注意事项,Onyx,栓塞注意事项,Onyx,栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待,30,秒,2,分钟，待导管头端完全封堵,“,block,”,血流后，再继续注射,Onyx,。,Onyx,栓塞返流不能多于,1.5cm,，否则微导管被,Onyx,包埋过多留置体内。,对于大型高流量的脑,AVM,，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。,栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。,AVM,栓塞并发症,非靶区域误栓,过度灌注综合症：,术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能；,严格限制一次性栓塞的范围；,在治疗中或术后密切监测血压；,避免引流静脉栓塞而分流仍然残留,引流静脉栓塞和血栓形成,急性或迟发性,AVM,破裂以及脑实质内血肿,引流静脉流出道狭窄或闭塞,AVM,部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域,栓塞后伴发动脉瘤破裂,迟发性血栓形成,微导管黏附血管留置或包埋留置,AVM,栓塞治疗典型病例,病例,1.,男，,34,岁,头痛头晕两月余。,Spetzler,级，左侧额顶叶,AVM,，多支供血动脉，单支引流静脉,NBCA,栓塞,ACA,MCA,NBCA,栓塞,病例,2.,男，,28,岁，,CT,示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院,10,天后再次出血,Spetzler,级，左侧顶枕部,AVM,，多支供血动脉，经上矢状窦、直窦回流至窦汇,NBCA,栓塞,MCA,分支,ACA,分支,PCA,分支,NBCA,栓塞,病例,3.,男，,49,岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。,胼胝体,AVM,，,Spetzler,级,双侧大脑前动脉供血,NBCA,栓塞,病例,4.,男，,21,岁，头痛伴呕吐十天。,Spetzler,级，左侧顶枕部,AVM,，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回流入皮层静脉，上矢状窦。,NBCA,栓塞,NBCA,栓塞,病例,5.,男，,62,岁，,CT,示右侧侧脑室出血,Spetzler,级，右侧顶枕部,AVM,，多支供血动脉，通过大脑上静脉及大脑下静脉引流入上矢状窦及乙状窦。,NBCA,栓塞,NBCA,栓塞,病例,6.,男，,32,岁，癫痫发作一次。,Spetzler,级，右侧颞叶,AVM,，右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。,NBCA,栓塞,Spetzler,级，左侧顶枕部,AVM,，多支供血动脉，顶枕部皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇,病例,7.,男，,30,岁，蛛网膜下腔出血，环池、侧脑室、三、四脑室内出血,NBCA,栓塞,病例,8.,女，,37,岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次，,CT,示第四脑室内点状高密度影,Spetzler,级，左侧顶枕部,CAVM,，多支供血动脉，经直窦回流至窦汇,NBCA,栓塞,NBCA,栓塞,病例,1.,男,44,岁,反复癫痫发作,Spetzler,级,左侧顶部,AVM,大小约,3.5cm,多支供血动脉,浅静脉和深静脉引流,Onyx,栓塞,Y-,刀后,2,年,Onyx,栓塞,病例,2.,女,37,岁,高流量,AVF,16minute 3.4ml Onyx 34,Postprocedure 6w-follow-up,病例,3.,女，,28,岁，右颞,AVM,，反复癫痫发作,Onyx,栓塞,12minute,28minute,62minute,病例,4.,女,31,岁,右颞,AVM,反复癫痫发作,Onyx,栓塞,3days,手术切除后,病例,5.,男，,33,岁，顶叶,AVM,破裂,Onyx,栓塞,病例,6.,男，,28,岁，右侧顶枕部,3cm AVM,Onyx,栓塞,Onyx,栓塞,病例,7.,男,37,岁，右枕叶,AVM,S-M3,级,6m Follow-Up,6m Follow-Up,Onyx,栓塞,病例,8,男，,35,岁，右顶叶,AVM,S-M3,级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫,postprocedure,postprocedure,postprocedure,6m FU,6m FU,双动脉插管,onyx,栓塞,女，,51,岁，右侧额叶,AVM NBCA,栓塞、立体定向放射治疗后,双动脉插管,onyx,栓塞,女，,13,岁，右侧额叶,AVM,破裂血肿，,S-M3,级,2,次栓塞后,6m FU,6m FU,巢周,Onyx,栓塞,Onyx,栓塞,男，,23,岁，左侧枕叶,AVM,Onyx,栓塞,Onyx,栓塞,男,53,岁,右侧额叶,AVM,，反复癫痫发作,Onyx,栓塞,-,单次栓塞,男，,48,岁，左侧小脑半球,AVM,，,S-M2,级,Onyx,栓塞,-,单次栓塞,女，,29,岁，右枕叶,AVM,，,S-M 4,级,6m FU,6m FU,Onyx,栓塞,-,单次栓塞,男，,53,岁，左侧额叶,AVM,，,S-M1,级,6m FU,Onyx,栓塞,-,单次栓塞,Onyx,栓塞,-,分次栓塞,PVA,栓塞,栓塞前,栓塞后,4m FU,Thank you!,