AIDS机会感染诊治ppt课件.ppt

祝苏先狮教授祝苏先狮教授福如东海福如东海寿比南山寿比南山艾滋病主要机会性感染的诊治艾滋病主要机会性感染的诊治广州市第八人民医院广州市第八人民医院唐小平唐小平免疫功能与机会性感染的相关性免疫功能与机会性感染的相关性 years200CD4counts白念菌白念菌Zona卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫弓型体弓型体CMV非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌48艾滋病期艾滋病期HIVload210常见的机会性感染常见的机会性感染艾滋病期的常见机会性感染病原学艾滋病期的常见机会性感染病原学细菌：肺炎球菌，流杆杆菌细菌：肺炎球菌，流杆杆菌真菌：真菌：PCPC，隐球菌，白念菌，隐球菌，白念菌，青霉菌青霉菌分枝杆菌：分枝杆菌：结核结核，MACMAC病毒：病毒：CMVCMV，单疱和代疱病毒单疱和代疱病毒原虫：原虫：弓型体弓型体肿瘤：卡波济肉瘤肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤淋巴瘤结结 核核 病病HIV合并结核感染流行情况合并结核感染流行情况TBTB是是HIV/AIDSHIV/AIDS患者最常见的机会性感染，而患者最常见的机会性感染，而HIVHIV在结核患者中的感染率亦非常高；在结核患者中的感染率亦非常高；全球全球HIVHIV阳性患者中约有阳性患者中约有30%30%合并结核感染，非合并结核感染，非洲某些地区达到洲某些地区达到60%60%；HIVHIV阳性的结核感染者年发病率达阳性的结核感染者年发病率达10%10%；结核是艾滋病患者的主要致死因素，有结核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-50%-80%80%的艾滋病病人最终因结核而死亡。的艾滋病病人最终因结核而死亡。HIV感染与结核病感染与结核病 过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有5-5-10%10%发展为活动性结核病发展为活动性结核病发展为活动性结核病发展为活动性结核病。这少数的结核病患者通过将。这少数的结核病患者通过将。这少数的结核病患者通过将。这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。现在，感染现在，感染现在，感染现在，感染HIVHIV的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人结核菌的人结核菌的人结核菌的人高高高高30-5030-50倍倍倍倍。TB and HIVAsCD4decreases,extrapulmonaryAsCD4decreases,extrapulmonarymanifestationsincrease.manifestationsincrease.CD4300:extrapulmonaryTBinupto28%CD4300:extrapulmonaryTBinupto28%CD4100:extrapulmonaryTBinupto70%CD4100:extrapulmonaryTBinupto70%Sputumsmearsnegativeinabout45%ofSputumsmearsnegativeinabout45%ofHIV+patients,butonly25%ofHIV-patientsHIV+patients,butonly25%ofHIV-patientsHeavysputumpositivity(3+)seenmoreHeavysputumpositivity(3+)seenmorefrequentlyinHIV-patientsfrequentlyinHIV-patientsTubercleLungDis1993:75:191-4TubercleLungDis1993:75:191-4结核病伴或不伴结核病伴或不伴HIV感染的区别感染的区别AIDS合并结核合并结核单纯单纯/HIV感染早期结核感染早期结核结结 核核 菌菌素试验素试验早期阳性，晚期转阴性早期阳性，晚期转阴性阳阳性性，有有致致敏敏T细细胞胞聚聚集集、并并产产生生许多淋巴因子许多淋巴因子X线表现线表现不够典型，空洞较少，不够典型，空洞较少，肺下部病变较多见肺下部病变较多见浸浸润润、空空洞洞较较多多见见，常常发发生生于于上上肺肺叶尖、后段，向下扩展叶尖、后段，向下扩展肺肺 外外 结结核核多见，常播散至肺外多见，常播散至肺外以肺内为主，肺外少见以肺内为主，肺外少见MTB较低（较低（19%）较高（较高（30-73%）抗抗 结结 核核治疗治疗疗效较差，副作用较多疗效较差，副作用较多疗效较好，副作用较少疗效较好，副作用较少淋巴结肿大淋巴结肿大TBTBExtra-Extra-Pulmonary TBPulmonary TBHIV/TB:治疗治疗 Induction-2 monthsIsoniazid INHIsoniazid INHRifampicin RIF Rifampicin RIF Pyrazinamide PYZ Pyrazinamide PYZ Ethambutol EMB Ethambutol EMB Consolidation-4 monthsIsoniazid+Rifampicin for 4 months Isoniazid+Rifampicin for 4 months（注意利福平与注意利福平与注意利福平与注意利福平与PIPI的相互影响）的相互影响）的相互影响）的相互影响）艾滋病与其它分支杆菌感染：艾滋病与其它分支杆菌感染：鸟分枝杆菌复合物感染鸟分枝杆菌复合物感染（MACMAC）鸟分枝杆菌复合物鸟分枝杆菌复合物(MAC)由鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成。鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成。鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌特征十分相鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌特征十分相似，区分十分困难。似，区分十分困难。MAC是是TB外分离出的最多见的分支杆菌。外分离出的最多见的分支杆菌。MAC与与AIDS有非常紧密的联系。有非常紧密的联系。Mycobacterium Avium Complex(MAC)CD4 50,but usually less than 25CD4 100 for at May D/C when CD4 100 for at least 6 monthsleast 6 months耶氏肺孢子菌肺炎耶氏肺孢子菌肺炎（PCPPCP）艾滋病与艾滋病与PCP病原学病原学病原学病原学1900年，由Antonio Carini发现;卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲;广泛存在于自然界艾滋病与艾滋病与PCP临床表现临床表现临床表现临床表现起病特点：亚急性起病特点：亚急性起病特点：亚急性起病特点：亚急性;症状症状症状症状:发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭;体检体检体检体检:肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点点点点;血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症;X X线检查线检查线检查线检查:双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散点颗粒状阴影，自肺门向外扩散点颗粒状阴影，自肺门向外扩散点颗粒状阴影，自肺门向外扩散.PCP艾滋病与艾滋病与PCP诊诊诊诊断方法断方法断方法断方法:病原体检查病原体检查病原体检查病原体检查标本：标本：标本：标本：痰液痰液痰液痰液：易于接受，但病人很少产生痰液，：易于接受，但病人很少产生痰液，而且检出率低仅而且检出率低仅30%30%；BALFBALF和经支气管肺活检：和经支气管肺活检：和经支气管肺活检：和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达此方法敏感率较高，可达797998%98%；经皮肤肺穿刺经皮肤肺穿刺经皮肤肺穿刺经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检活检或开胸肺组织活检活检或开胸肺组织活检活检或开胸肺组织活检染色方法：染色方法：染色方法：染色方法：六胺银染色法：六胺银染色法：六胺银染色法：六胺银染色法：为检查包囊的最好为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。姬姆萨染姬姆萨染姬姆萨染姬姆萨染色：色：色：色：该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感性为性为67%67%，特异性，特异性100%100%。免疫荧光法免疫荧光法免疫荧光法免疫荧光法 敏感性高，敏感性高，缺点是存在假阳性。缺点是存在假阳性。艾滋病与艾滋病与PCP鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断TB/MAIC真菌真菌细菌性肺炎细菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎:CMV,支原体支原体/衣原体衣原体,病毒病毒艾滋病与艾滋病与PCP治治治治疗疗疗疗病原治疗病原治疗 复方新诺明（复方新诺明（复方新诺明（复方新诺明（SMZSMZSMZSMZTMPTMPTMPTMP）：首选药物。剂量：首选药物。剂量：首选药物。剂量：首选药物。剂量TMPTMPTMPTMP每日每日每日每日20mg/kg20mg/kg20mg/kg20mg/kg，SMZSMZSMZSMZ每日每日每日每日100mg/kg100mg/kg100mg/kg100mg/kg分分分分4 4 4 4次口服或静脉点滴，疗次口服或静脉点滴，疗次口服或静脉点滴，疗次口服或静脉点滴，疗程程程程2 2 2 23 3 3 3周。周。周。周。喷他脒：剂量每天喷他脒：剂量每天喷他脒：剂量每天喷他脒：剂量每天3 3 3 34mg/kg4mg/kg4mg/kg4mg/kg，一般在，一般在，一般在，一般在1 1 1 12 2 2 2小时内缓慢小时内缓慢小时内缓慢小时内缓慢静点，每日一次，疗程静点，每日一次，疗程静点，每日一次，疗程静点，每日一次，疗程1010101021212121天。天。天。天。克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素伯氨喹：剂量前者为伯氨喹：剂量前者为伯氨喹：剂量前者为伯氨喹：剂量前者为600600600600900mg900mg900mg900mg口服或静口服或静口服或静口服或静注，注，注，注，6 6 6 68 8 8 8小时一次；后者为小时一次；后者为小时一次；后者为小时一次；后者为1515151530mg30mg30mg30mg，每日一次口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次口服，3 3 3 3周为一疗程。周为一疗程。周为一疗程。周为一疗程。艾滋病与艾滋病与PCP治治治治疗疗疗疗肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：指征指征指征指征:中重度中重度中重度中重度PCPPCP病人病人病人病人PaO2PaO2707080mmHg80mmHg或肺泡或肺泡或肺泡或肺泡动脉血氧分压差动脉血氧分压差动脉血氧分压差动脉血氧分压差35mmHg;35mmHg;使用时机使用时机使用时机使用时机:抗抗抗抗PCPPCP治疗开始同时或治疗开始同时或治疗开始同时或治疗开始同时或7272小时内小时内小时内小时内;剂量剂量剂量剂量:强的松强的松强的松强的松40mgbid40mgbid口服口服口服口服5 5天天天天,改改改改20mgbid20mgbid口服口服口服口服5 5天天天天,改改改改20mgqd20mgqd口服至抗口服至抗口服至抗口服至抗PCPPCP结束结束结束结束 .艾滋病与艾滋病与PCP预预预预防：复方新防：复方新防：复方新防：复方新诺诺诺诺明明明明一级预防一级预防:是指对无是指对无PCPPCP发作史的病人预防用发作史的病人预防用药，预防药，预防PCPPCP的首次发作的首次发作,用于用于CD4CD4低于低于200/ul200/ul的艾滋病患者的艾滋病患者;二级预防二级预防:既往有既往有PCPPCP史，用药预防史，用药预防PCPPCP的复的复发。发。HAARTHAART后的后的PCPPCP预防预防:CD4:CD4细胞计数细胞计数200/ul200/ul以以上应在上应在3 36 6个月以上才可考虑。个月以上才可考虑。复方新复方新诺诺明的明的剂剂量：每日量：每日1-21-2片片弓型虫脑炎弓型虫脑炎弓型虫病弓型虫病 简介简介简介简介:弓形虫病（弓形虫病（弓形虫病（弓形虫病（toxoplasmosistoxoplasmosistoxoplasmosistoxoplasmosis）又称弓形体病，是由刚）又称弓形体病，是由刚）又称弓形体病，是由刚）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（地弓形虫（地弓形虫（地弓形虫（Toxophasma gondiiToxophasma gondiiToxophasma gondiiToxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在）所引起的人畜共患病。在）所引起的人畜共患病。在）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大10101010倍。本病与倍。本病与倍。本病与倍。本病与艾滋病（艾滋病（艾滋病（艾滋病（AIDSAIDSAIDSAIDS）的关系亦密切）的关系亦密切）的关系亦密切）的关系亦密切,常引起常引起常引起常引起弓形虫脑炎弓形虫脑炎弓形虫脑炎弓形虫脑炎。传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染源的可能性小。源的可能性小。源的可能性小。源的可能性小。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员，免疫功能低下者，免疫功能低下者，免疫功能低下者，免疫功能低下者，且常为显性感染。且常为显性感染。且常为显性感染。且常为显性感染。艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎诊断诊断诊断诊断确诊有赖于脑活检；确诊有赖于脑活检；确诊有赖于脑活检；确诊有赖于脑活检；高滴度抗体或高滴度抗体或高滴度抗体或高滴度抗体或2 23 3周后抗体滴度增长周后抗体滴度增长周后抗体滴度增长周后抗体滴度增长4 4倍以上，倍以上，倍以上，倍以上，提示活动性感染；提示活动性感染；提示活动性感染；提示活动性感染；抗体阴性不能除外弓形虫病；抗体阴性不能除外弓形虫病；抗体阴性不能除外弓形虫病；抗体阴性不能除外弓形虫病；脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。AIDSAIDS患者有中枢神经系统损害的表现和影像学患者有中枢神经系统损害的表现和影像学患者有中枢神经系统损害的表现和影像学患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，临床拟诊弓形虫病改变，临床拟诊弓形虫病改变，临床拟诊弓形虫病改变，临床拟诊弓形虫病 艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断脑淋巴瘤；脑淋巴瘤；多灶性进展性脑白质病变；多灶性进展性脑白质病变；细菌性脑脓肿细菌性脑脓肿;真菌感染真菌感染 HIV/AIDS：脑淋巴瘤脑淋巴瘤艾滋病合并艾滋病合并PML左侧岛叶、基底节区、双侧额叶、左侧顶叶皮层下白质内大小不等片状长T1长T2信号，增强后病变未见明显增强艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎治疗治疗治疗治疗 首选治疗方案为首选治疗方案为乙胺嘧啶乙胺嘧啶（首剂（首剂100 mg100 mg，此后每日，此后每日505075 mg75 mg，每日，每日1 1次维持）次维持）+磺胺嘧啶磺胺嘧啶（每次（每次1.01.01.5g1.5g，每日，每日4 4次），疗程一般为次），疗程一般为3 3周，重症患者和临床、影像学改善不周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至满意者疗程可延长至6 6周以上；周以上；次选治疗为增效联磺片（每天次选治疗为增效联磺片（每天9 9片，分片，分3 3次口服）次口服）+阿奇霉阿奇霉素（每次素（每次0.5g0.5g，每日，每日2 2次），疗程同前；次），疗程同前；不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600 mg600 mg静静脉给药，每脉给药，每6 6小时给药小时给药1 1次，联合乙胺嘧啶；次，联合乙胺嘧啶；为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日101020 mg20 mg；维持治疗：乙胺嘧啶维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/25-50mg/日，联合磺胺嘧啶日，联合磺胺嘧啶2-4g/2-4g/日，日，或克林霉素或克林霉素300mg q6h300mg q6h。艾滋病与弓型虫病脑炎艾滋病与弓型虫病脑炎预防预防预防预防弓形虫抗体阳性的弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当感染者，当CD4细胞细胞200/uL并维并维持持3月以上的患者，停止一级预防。月以上的患者，停止一级预防。感染感染CMV病病CMV病定义肺炎（移植病人）影像学改变和/或低氧，BAL或肺活检检出CMV肺炎（HIV感染者）伴有低氧血症肺炎症状，肺脏中检出CMV，无其它病原胃肠道胃肠道症状，伴有组织学检出CMV肝炎肝功能异常，伴有组织学改变，肝活检组织中检出CMV（培养、组织学、DNA杂交等）神经系统CNS症状（如脑炎、横断性脊髓炎），同时CSF中检出CMV（培养或PCR）视网膜炎视网膜炎典型的眼底镜检查所见，无须病毒学证据艾滋病与艾滋病与CMV视网膜炎视网膜炎-临床特点和诊断标准临床特点和诊断标准艾滋病晚期的主要艾滋病晚期的主要艾滋病晚期的主要艾滋病晚期的主要OI,OI,合并其它合并其它合并其它合并其它OI;OI;主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为眼前漂浮物眼前漂浮物眼前漂浮物眼前漂浮物 视力下降视力下降视力下降视力下降 视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损 视力丧失视力丧失视力丧失视力丧失,可伴有发热可伴有发热可伴有发热可伴有发热;CD4CD4细胞数细胞数细胞数细胞数100/100/l l；CMVpp65(+)CMVpp65(+)或或或或CMVIgM(+)CMVIgM(+)确诊有赖于眼底镜检查确诊有赖于眼底镜检查 CMV视网膜炎视网膜炎(眼部最严重并发症眼部最严重并发症)临床表现临床表现临床表现临床表现*视网膜血管炎视网膜血管炎视网膜血管炎视网膜血管炎*沿血管分布的浓厚黄白色病损沿血管分布的浓厚黄白色病损沿血管分布的浓厚黄白色病损沿血管分布的浓厚黄白色病损*边缘不规则的黄白色颗粒边缘不规则的黄白色颗粒边缘不规则的黄白色颗粒边缘不规则的黄白色颗粒*视网膜出血视网膜出血视网膜出血视网膜出血“奶酪奶酪奶酪奶酪+番茄酱视网膜炎番茄酱视网膜炎番茄酱视网膜炎番茄酱视网膜炎”*玻璃体透明玻璃体透明玻璃体透明玻璃体透明 CMV感染的实验室诊断方法感染的实验室诊断方法血清学检查白细胞PP65抗原血症检测病毒培养分离分子方法检测病毒核酸成分等活检组织的病理学检查疾病疾病 方案方案 建议建议骨髓移植CMV肺炎 IV GCV（5mg/kg BID）21天，之后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天），同时IVIG（500mg/kg，QOD，两周后改为每周一次）或CMV-IG（150mg/kg，用法同IVIG）在强烈的免疫抑制治疗时，如抗GVHD治疗时，需延长维持用药时间。胃肠道疾病 IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，之 后5mg/kg/d，至少3-4周（或用至移植后100天）若有深溃疡存在，维持治疗时间需延长。骨髓造血障碍IV foscarnet（90mg/kg BID）14天，之后 90mg/kg/d，2周，同时给予G-CSF。GCV和IVIG也可应用。视网膜炎视网膜炎IV GCV（5mg/kg BID）14-21天天，之之 后后5mg/kg/d，至少至少3-4周（或用至移植后周（或用至移植后100天）天）需需要要眼眼底底检检查查是是否否愈愈合合，否否则则需延长维持用药时间。需延长维持用药时间。实质脏器器官移植 各种CMV病IV GCV（5mg/kg BID）14-21天，一般无需维持CMV肺炎加用IVIGCMV病的治疗病的治疗艾滋病与艾滋病与CMV视网膜炎视网膜炎预防预防 对于对于对于对于CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数200200/mm3/mm3的艾滋病病人应的艾滋病病人应的艾滋病病人应的艾滋病病人应定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积极治疗，之后需终身预防。极治疗，之后需终身预防。极治疗，之后需终身预防。极治疗，之后需终身预防。CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数5 50/mm30/mm3的病人应常规预防性的病人应常规预防性的病人应常规预防性的病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。服药（更昔洛韦口服）。服药（更昔洛韦口服）。服药（更昔洛韦口服）。经经经经HAARTHAART治疗有效的病人若其治疗有效的病人若其治疗有效的病人若其治疗有效的病人若其CD4+TCD4+T淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数淋巴细胞计数10100/mm30/mm3且持续且持续且持续且持续6 6个月以上时，可以停止预防给药。个月以上时，可以停止预防给药。个月以上时，可以停止预防给药。个月以上时，可以停止预防给药。真菌感染真菌感染新型隐球菌感染新型隐球菌感染 最最常常见见的的感感染染部部位位是是脑脑膜膜，引引起起亚亚急急性性脑脑膜膜炎炎。表表现现为为发发热热、间间歇歇性性头头痛痛、呕呕吐吐、颈颈项项强强直直、颅颅神神经经受受累累，甚甚至至出出现现意意识识障障碍碍。常常伴伴有有肺肺内内感感染染，表表现现为为咳咳嗽嗽、发发热热、呼呼吸吸困难、低氧血症。困难、低氧血症。Other Presentations of Cryptococcus neoformansCSFCSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎马尼菲青霉菌病（马尼菲青霉菌病（P.marneffeiP.marneffei,PM)流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。【临床表现】本病开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。如不及时治疗，最终死亡。PenicilliosisPenicilliosis marneffei与组织孢浆菌病鉴别与组织孢浆菌病鉴别图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。图337培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。皮肤组织病理检查见青霉菌皮肤组织病理检查见青霉菌 计算微卫星标记的多态性、计算微卫星标记的多态性、PMPM群体及亚群的基因多群体及亚群的基因多态性态性计算扩增的等位基计算扩增的等位基因大小因大小提取基因组提取基因组DNADNA 1111个引物个引物(荧光）荧光）2424对微卫星对微卫星引物筛选引物筛选PCRPCR扩增，毛细管电泳测序、基因分型扩增，毛细管电泳测序、基因分型计算各引物计算各引物DPDP与与PICPIC构建整个群体和构建整个群体和5 5个亚群的系统进个亚群的系统进化树，聚类分析化树，聚类分析计算重复序列的重复数目计算重复序列的重复数目GeneMapperGeneMapper 计算各微卫星位点的等位基因计算各微卫星位点的等位基因数目和频率数目和频率邻接算法邻接算法UPGMAUPGMAPM基因多基因多态性研究性研究微卫星引物筛选结果微卫星引物筛选结果微卫星引物筛选结果微卫星引物筛选结果 选取扩增条带清晰、多态性较好的11对PM特异性微卫星引物进行后续实验：M6、M9、M11、M15，M16，M17、M20、M23、M24、M25、M26。Li-L,Tang-X,Scand J Infect Dis,2011 Feb 18.Li-L,Tang-X,Scand J Infect Dis,2011 Feb 18.MLMTMLMT基因分型基因分型基因分型基因分型l l综合综合1111个微卫星引个微卫星引物结果，物结果，169169株株PMPM有有159159个基因个基因型，其中型，其中155155个基个基因型各自对应因型各自对应1 1株株PMPM，(DP 0.999)(DP 0.999)。l l169169株株PMPM的相似系的相似系数系数系0.71-0.9330.71-0.933。l l通过通过UPGMAUPGMA，于相，于相似系数似系数0.800.80处将处将169169株株PMPM聚类为聚类为9 9类类（A-IA-I）。）。l lA A类类8080株株(47.3%)(47.3%)，B B类类6060株株(35.5%)(35.5%)。Li-L,Tang-X,Scand J Infect Dis,2011 Feb 18.Li-L,Tang-X,Scand J Infect Dis,2011 Feb 18.治治 疗疗两性霉素两性霉素B（AMB）氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（5-FC）：与两性霉素）：与两性霉素B合合用有协同作用用有协同作用唑类药物唑类药物:伊曲康唑伊曲康唑广东住院病人艾滋病机会性感染的情况广东住院病人艾滋病机会性感染的情况感染率及感染的分类感染率及感染的分类感染率感染率：92.39%（704/762）机会性感染：机会性感染：1428例次例次病原体病原体：真菌、细菌、病毒真菌、细菌、病毒等等（38.38%、36.20%、7.77%）。）。黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.真菌感染真菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.细菌感染细菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.病毒感染病毒感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染166166例次例次例次例次肺结核肺结核肺结核肺结核104104例次例次例次例次(62.65%)(62.65%)肺外结核肺外结核肺外结核肺外结核6262例次例次例次例次(37.35%)(37.35%)。（淋巴结核（淋巴结核（淋巴结核（淋巴结核3636例次、胸膜和肠结核各例次、胸膜和肠结核各例次、胸膜和肠结核各例次、胸膜和肠结核各6 6例次、例次、例次、例次、脑膜结核脑膜结核脑膜结核脑膜结核5 5例次、肝结核例次、肝结核例次、肝结核例次、肝结核3 3例次、腹膜、脾结核例次、腹膜、脾结核例次、腹膜、脾结核例次、腹膜、脾结核各各各各2 2例次、附睾、胸椎结核各例次、附睾、胸椎结核各例次、附睾、胸椎结核各例次、附睾、胸椎结核各1 1例次）。例次）。例次）。例次）。黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.762例例HIV/AIDS患者机会性感染与患者机会性感染与CD4+T 淋巴细胞计数之间的关系淋巴细胞计数之间的关系CD4+(个个/l)总例数总例数机会性感染机会性感染分组分组例例例（例（%）3506644（66.67）*2003497059（84.28）*1001999082（91.11）*50998780（91.95）50449439（97.77）*合计合计762704（92.39）*、*两两组组之之间间比比较较P001黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.机会性感染发生的部位与机会性感染发生的部位与CD4+T 淋巴细胞计数水平的关系淋巴细胞计数水平的关系CD4+(个个/l)部位部位(例次例次%)分组分组肺部肺部口腔口腔皮肤皮肤胃肠道胃肠道败败其他其他软组织软组织血症血症播散性播散性350281654502003493423147701001995243196131050995741131741550301261968365117合计合计47238414711794142黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.艾滋病指征性机会性感染艾滋病指征性机会性感染全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在CD4+200CD4+200个个个个/ul/ul的患者的患者的患者的患者其中发生在其中发生在其中发生在其中发生在CD4+50CD4+50个个个个/ul/ul：81.97%81.97%（50/6150/61）PCPPCP、71.43%71.43%（5/75/7）CMVCMV视视视视网膜炎，全部的隐球菌脑膜炎（网膜炎，全部的隐球菌脑膜炎（网膜炎，全部的隐球菌脑膜炎（网膜炎，全部的隐球菌脑膜炎（1212例）、例）、例）、例）、播散性播散性播散性播散性隐球菌病、隐球菌病、隐球菌病、隐球菌病、（5 5例）播散性组织胞浆病（例）播散性组织胞浆病（例）播散性组织胞浆病（例）播散性组织胞浆病（1 1例）、例）、例）、例）、播散性鸟型分枝杆菌病（播散性鸟型分枝杆菌病（播散性鸟型分枝杆菌病（播散性鸟型分枝杆菌病（MACMAC）（）（）（）（2 2例）、例）、例）、例）、播散播散播散播散性青霉菌病（性青霉菌病（性青霉菌病（性青霉菌病（9595例）及弓形虫脑病（例）及弓形虫脑病（例）及弓形虫脑病（例）及弓形虫脑病（2 2例）例）例）例）。黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010,49(8):653-656.总结总结艾滋病合并机会性感染诊治复杂艾滋病合并机会性感染诊治复杂艾滋病合并机会性感染诊治复杂艾滋病合并机会性感染诊治复杂 治疗遵循指南治疗遵循指南治疗遵循指南治疗遵循指南 警惕多种病原体感染警惕多种病原体感染警惕多种病原体感染警惕多种病原体感染最好的策略是预防最好的策略是预防最好的策略是预防最好的策略是预防 早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断HIVHIV感染感染感染感染 治疗治疗治疗治疗HIVHIV感染感染感染感染 提供机会性感染的预防提供机会性感染的预防提供机会性感染的预防提供机会性感染的预防如果启动如果启动如果启动如果启动HIVHIV抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗,当当当当CD4CD4达到一定数量后达到一定数量后达到一定数量后达到一定数量后 并维持并维持并维持并维持6 6个月以上者，可以停止预防用药。个月以上者，可以停止预防用药。个月以上者，可以停止预防用药。个月以上者，可以停止预防用药。Thank you!