院内感染与抗菌药物合理应用.ppt

院内感染及抗菌药物的合理应用1ICU院内感染病原以细菌为主院内感染病原以细菌为主根据美国国家院内感染监控系统19861997年的报告，从ICU病人4个主要院内感染部位(血液、肺部、手术部位、尿路)检出的病原主要为细菌，尤以革兰阴性细菌多见，真菌与病毒检出率均较低。真菌感染多见于学龄患儿，病毒感染也主要发生在儿科ICU，成人ICU非常少见。但一般认为真菌和病毒的实际感染率高于有关报道的数据，因为许多研究机构并不具备对真菌和病毒进行适当分离培养的条件。2不同感染部位病原分布的特点不同感染部位病原分布的特点ICU院内感染的病原因感染部位的不同而异(表1)，主要感染部位按院内感染发病率高低依次为血液(21%34%)、肺部(18%26%)、尿路(12%22%)和手术部位感染(6%10%)，其中血液、肺部和尿路感染均与侵入性操作密切相关。如91%的血液感染患儿曾接受深静脉置管，95%的肺部感染见于机械通气患儿，77%的尿路感染患儿曾放置过导尿管。此外，不同年龄患儿的院内感染病原分布也有差异，如血液感染多见于2个月或更小的婴儿，而尿路感染则更多见于5岁以上的患儿。3表表1四个主要院内感染部位检出的主要四个主要院内感染部位检出的主要病原分布情况病原分布情况4血液感染血液感染血液感染为儿科重症监护病房最常见的感染部位，以新生儿重症监护病房(NICU)最为严重。血液感染的主要病原以革兰阳性细菌为主，如凝固酶阴性葡萄球菌(33.5%)、金黄色葡萄球菌(13.4%)、肠球菌(12.8%)等，革兰阴性菌如肠杆菌属较少见(5.2%)。值得注意的是，约5.8%的血液感染是由真菌(白色念珠菌)所致，深静脉置管患儿发生真菌感染的风险为未接受此类操作患儿的2.2倍。北京儿童医院ICU曾对33例经皮锁骨下放置中心静脉导管的患儿进行血培养和拔管后的导管残端培养，结果11例有细菌生长，阳性率33 3%。导管残端培养类酵母菌4例、铜绿假单胞菌3例，硝酸盐阴性杆菌、微球菌各1例，2例血培养阳性，分别为大肠杆菌与硝酸盐阴性杆菌。而且置管时间越长，培养阳性率越高。5肺部感染肺部感染ICU最常见的肺部感染为院内感染性肺炎，尤其是呼吸机相关性肺炎，其突出的病原学特点为以革兰阴性杆菌感染为主(67%)，如铜绿假单胞菌(17.4%)、肠杆菌属(11.4%)、肺炎克雷伯菌(6.7%)、流感嗜血杆菌(4.9%)等，近年来金黄色葡萄球菌感染逐渐增多并成为重要病原菌(17.4%)。6agon等人采用保护性标本刷对机械通气并发院内感染性肺炎患者下呼吸道标本所进行的病原学研究表明，约40%的VAP为多种细菌混合感染。目前认为机械通气条件下，患儿口咽或胃肠道细菌的吸入和定植，是导致革兰阴性病原菌占优势的主要原因。肺部真菌感染较少见(5%)，多为白色念珠菌，其他较少见的还有曲霉菌属等(0.1%)。儿科ICU院内感染性肺炎由病毒引起者也较少见(2.5%)，且主要见于2个月以下患儿，其中呼吸道合胞病毒感染约占75%。7上海儿童医院对7年间636例机械通气患儿进行统计分析后发现，符合VAP诊断标准159例，发病率为35.8%。病原菌依次为铜绿假单胞菌(29.9%)、肺炎克雷伯菌(14.5%)、葡萄球菌(11.3%)、黄杆菌(8.4%)、大肠杆菌(7.7%)、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌(5.9%)，另有少量真菌(5.8%)。总体分布与国外报道基本一致。8手术部位感染手术部位感染总体来说，ICU术后重症监护患儿常见的院内感染，病原依次为肠球菌属(15.3%)、凝固酶阴性葡萄球菌(12.6%)、金黄色葡萄球菌(11.2%)、铜绿假单胞菌(10 3%)、肠杆菌属(9.5%)等。但病原往往因手术类型不同而异，如胃肠道手术后以铜绿假单胞菌感染最多见，其次为金黄色葡萄球菌;胸外科手术后最常见的院内感染菌为金黄色葡萄球菌;而神经外科手术后以凝固酶阴性葡萄球菌感染最常见，其次为金黄色葡萄球菌。9尿路感染尿路感染与肺部感染类似，ICU发生院内尿路感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希杆菌最为多见(19.2%)，其他依次为肠球菌属(14.1%)、铜绿假单胞菌(11.2%)、肺炎克雷伯菌(5.8%)等。与其他感染部位明显不同的是，尿路发生真菌感染的比例高达23%，最常见者为白色念珠菌(14%)。尿道插管患儿发生铜绿假单胞菌和白色念珠菌感染的风险分别是未经尿道插管患儿的1.6和2.6倍。10其他部位感染其他部位感染根据NNIS的报告，发生在ICU的院内感染性胃肠炎有52%是由革兰阳性厌氧菌所致，如艰难梭状芽胞杆菌等;另有约44%为病毒感染，常见病毒为轮状病毒和肠道病毒等。由于鼻窦发育的年龄特点，5岁以上患儿院内感染性鼻窦炎的发生率约为5岁以下患儿的3倍，常见病原菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。11极少数情况下，ICU患儿可发生由凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌等感染所致的院内感染性脑膜炎。此外，在ICU由凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性杆菌感染导致的院内感染性心内膜炎也偶有报道。12ICU院内感染病原菌的新流行特点院内感染病原菌的新流行特点近年来由于抗生素的不合理使用，许多具备特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多，并常导致严重感染，增加了ICU院内感染的发病率和病死率，这正成为全球普遍面临的难题。目前比较重要的耐药菌有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌广谱内酰胺酶的革兰阴性杆菌、耐氟康唑的念珠菌属、多重耐药的结核分枝杆菌。13近年在美国和日本还出现了对万古霉素敏感性减弱的金黄色葡萄球菌，如何有效控制特殊耐药菌株增多的趋势，提高抗生素使用的合理性，将是今后控制院内感染所面临的重大课题。必须指出的是，以上内容主要是国外大规模研究的结果，而院内感染的病原可因地区、时间、人群的差异而不同，即使是同一地区的不同医院，也可能因治疗方案(如抗生素的选择)不同而有区别。14我国于1986年成立了医院感染监测系统，但目前尚缺乏可用于指导不同地区防治院内感染的研究结果，就国内已有的研究报告来看，国内ICU院内感染的病原学流行和分布特点，与国外研究基本一致。即使如此，在推断某一地区院内感染病原类型时，仍必须结合当地最常见病原菌、患儿年龄、原发病、既往使用抗生素情况、住院时间长短、是否接受侵入性操作、病区有无其他感染患儿等诸多因素进行综合判断。15