中医诊断学+原文选录.doc

中医诊断学一、望诊（一）舌诊1.望舌神石芾南医原望病须察神气论：“夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之。察其清浊，以辨燥湿；察其动静，以辨阴阳；察其有无，以决生死。如是而望始备，而望始神。“试以色论，不论何色，均要有神气。神气云者，有光有体是也。光者，外面明朗；体者，里面润泽。光无形，主阳主气；体有象，主阴主血。气血无乖，阴阳不争，自然光体具备。经云广如以缟裹。盖以平人五脏既和，其色禀胃气而出于皮毛之间。胃气色黄，皮毛色白，精气内舍，宝光外发，既不浮露，又不混蒙，故曰如缟裹。即重有神气之义。盖有神气者，有胃气者也。“望色之后，即须审形窍。目有眵有泪，精彩内含者，为有神气；无眵无泪，白珠色蓝，乌珠色滞，精彩内夺，及浮光外露者，皆为无神气。”喻嘉言医门法律望色论：“人之五官百骸，赅而存者，神居之耳。色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。察色之妙，全在察神。血以养气，气以养神，病则交病。失睡之人，神有饥色，丧亡之子，神有呆色，气索自神失所养耳。”2辨色泽俞根初通俗伤寒论何廉臣节录张石顽之说：“辨色，色贵明润，不欲沉夭。凡暴感客邪之色，不妨昏壅滞浊；病久气虚，只宜瘦削清癯。若病邪方锐，清白少神，虚羸久困，而妩媚鲜泽，咸非正色。五色之中，青黑黯惨，无论病之新久，总属阳气不振。惟黄色见于面目，而不至索泽者，皆为向愈之候。若眼胞上下如烟煤者，寒痰也；眼黑颊赤者，热痰也；眼黑而行步艰难呻吟者，痰饮入骨；眼黑而面带土色，四肢痿痹，屈伸不便者，风痰也。病人见黄色光泽者，为有胃气，不死；干黄者，为津液之槁，多凶。目睛黄者，非瘴即衄；目黄大烦为病进。平人黑气起于口鼻耳目者危。若赤色见于两颧，黑气出于神庭，乃火气人于心肾，暴亡之兆也。他如黄属脾胃，若黄而肥盛，胃中有痰湿也；黄而枯癯，胃中有火也；黄而色淡，胃气本虚也；黄而色黯，津液久耗也。黄为中央之色，其虚实寒热之机，又当以饮食便溺消息之。色白属肺，白而淖泽，肺胃之充也；肥白而按之绵软，气虚有痰也；白而消瘦，爪甲鲜赤，气虚有火也；白而天然不泽，爪甲色淡，肺胃虚寒也；白而微青，或臂多青脉，气虚不能统血，若兼爪甲色青，则为阴寒之证矣。白为气虚之象，纵有失血发热，皆为虚火，断无实热之理。苍黑属肝与肾，苍而理粗，筋骨劳绩也；苍而枯槁，营血之涸也；黑而肥泽，骨髓之充也；黑而瘦削，阴火内戕也。苍黑为下焦气旺，虽犯客寒，亦必蕴为邪热，绝无虚寒之候也。赤属心，主三焦，深赤色坚，素禀多火也；赤而胭坚，营血之充也；微赤而鲜，气虚有火也；赤而索泽，血虚火旺也。赤为火炎之色，只虑津枯血竭，亦无虚寒之患。大抵火形人，从未有肥盛多湿者，即有痰嗽，亦燥气耳。此皆望诊之大要也。”3变色望法相参汪宏望诊遵经：“望诊之法，有天道之殊，有人事之变。故凡欲知病色，必先知常色。欲知常色，必先知常色之变。欲知常色之变，必先知常色变中之变。何则?饮酒者脉满络充，故目红息粗而色赤；肝浮胆横，故趾高气扬而色青。食人于阴，气长于阳，故饱食者，血华色而益泽；饥则气衰，甚则气少，故腹馁者色泽减而少气。奔走于风雪中者，寒侵肌表，故色青而闭塞；奔走于暑日中者，热袭皮肤，故色赤而浮散。房劳者，精气下泄，故目下色青；用力者，气血上趋，故面上色赤。久卧伤气，面则壅滞；未睡伤血，色或浮赤。怒则肝气逆，故悻悻然目张毛起而面苍；愧则心气怯，故赧赧然颜惭汗出而面赤。思则气结于脾，故睑定而色黄以涩；喜则气发于外，故颐解而色红且散。悲则气消于内，故五脏皆摇，色泽减而声噍以杀；忧则气并于中，故两眉双锁，色沉滞而气郁以塞。恐惧者精神荡惮而不收，故色脱而面白；惊怖者血气分离而乖乱，故气促而面青。此皆常色变中之变，固可因其气色未定而知之，然必待其气色已定而诊之。知其常色变中之变，可诊其病色变中之变矣。”4望形态王肯堂证治准绳：“凡病人身轻，自能转侧者易治；若身体沉重，不能转侧者，则难治也。盖阴证则身重，必足冷倦卧，恶寒，常好向壁卧，闭目不欲向明，懒见人也。又阴毒身如被杖之疼，身重如山，而不能转侧也。又中湿、风湿，皆主身重疼痛，不可转侧，要当辨之。大抵阳证身轻而手足和暖，开目而欲见人，为可治。若头重视深，此天柱骨倒，而元气败也。凡伤寒传变，循衣摸床，两手撮空，此神去而魄乱也。凡病人皮肤润泽者生，而枯燥者死。经曰：脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”望诊遵经：“稽之于古，则谓坐而仰者肺实，实则胸盈仰息；坐而伏者肺虚，虚则伏而短气。叉手冒心者，汗后血虚；以手护腹者，里实心痛。其坐而下一脚者，腰痛之貌；坐而掉两手者，烦躁之容。但坐而不得眠，眠则气逆者，咳嗽肺胀；但眠不耐坐，坐则昏沉者，血夺气虚。转侧不能者，痿痹之状；坐卧不定者，烦躁之形。”又说：“腰痛左卧，路左足而痛减者，病在左肾；右卧，躇右足而痛减者，病在右肾。病在肺之左者宜于左，病在肺之右者宜于右；其肺痈生于左者，右卧则更痛，生于右者，左卧则更痛。其水病左半着床，则左半身愈肿，右半着床，则右半身愈肿。”梁翰芬编著广东中医药专门学校诊断学讲义：“小儿病，其头毛皆上逆者死；其发枯黄者，心肾气血惧不足也。”医宗金鉴幼科心法要诀：“惊风八候，谓搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视之名。搐谓肘臂伸缩，搦谓十指开合；掣谓肩头相扑，颤谓手足动摇；反者身仰头向后，引者两手若开弓；则目直而似怒，视则睛露而不活。”5.望舌色(1)红色舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。有所偏则为病。如全舌无苔，色浅红者，气血虚也；色深红者，气血热也；色紫红瘀红者，脏腑热极也；鲜红无苔无点，无津无液者，阴虚火炎也；色灼红无苔无点而胶干者，阴虚水涸也。“红硬舌，脏腑实热已极，又为燥火浸淫，或误服温药，则舌根强硬不能言语，均属里证、实热证、无表证、虚寒证。若舌尖能动，而舌根胀硬不能言语，此痰阻舌根，有内风上逆也，宜开降豁痰中加辛凉咸润，以熄内风也。脾肾之脉皆连舌本，亦有脾肾气败而短硬不能伸者，其形貌面色亦必枯瘁，多为死证也。“舌尖红出血，乃手少阴心经邪热壅盛所致，法亦宜泻心火。”“舌边色赤者，肝热也；甚则起芒刺者，肝热极也。厥阴肝木挟心包之火，木火内焚，故色赤。”“舌光如镜，外证口大渴，胸闷故绝，干呕不止，此乃胃液受劫，胆火上炎也。”“营阴素亏，肝火素旺者，肝火乘胃，耗其津液，故舌光无苔，实津枯，非浊壅；胸闷欲绝者，肝胆气上逆也。”(2)紫色舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“舌紫短而团栾，乃食滞中宫，又热传厥阴也，法宜下之，去净其积，凉透其热。“淡紫而青滑者，寒证也，或为直中阴经，治宜用温。淡紫带青而湿润，又绊青黑筋者，寒邪直中三阴经，其身凉，四肢厥冷，脉沉缓或沉弦，宜温经散寒；小腹满痛甚者，寒邪犯厥阴。(3)蓝色舌徐灵胎舌鉴总论：“蓝色者，肝脏之本色也，因无胃气而发现于外也。凡病伤寒，屡经汗下，胃气必伤，精微不能上奉，而心火无气，胃土失其所依，而肺金乏其生气，则木寡于畏，反假浊污之气以上乘膈中，而胃脘之阳和顿失，故纯蓝之色见于舌上也。明是金木相并，火土气绝之候，是以必死。“舌色微蓝，或略见蓝纹者，犹可温胃强脾，调肝益肺，十中或可冀其一效。”周征之形色外诊简摩：“常见痫厥及胃气久痛者，舌体全蓝，此亦瘀血在胃，肝气不舒也。”(4)青色舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“青色应肝，蓝色候肝脏之本色，青色候厥阴阴毒之危证也。舌色青滑，乃厥阴阴寒之象。若见面青唇紫，囊缩厥逆，筋急直视，为厥阴败证。舌边色青，是有瘀血。”(5)纯灰舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“纯灰舌，全舌无苔而少津者，乃火邪直中三阴经也。外证或烦渴，或二便闭，或昏迷不省人事，脉必散乱沉细伏代不等。舍脉凭舌，均属里证。”6.望舌苔广东中医药专门学校诊断学讲义：“舌之有苔垢，苔者如地上之草，从下生，垢者如地上之浮垢，刷之则去，但有有根无根之别。有根者其苔必均匀铺开，紧贴于舌面之上，似从舌里生出，方为有根。若舌苔一片，四围洁净，颇似别以一物涂在舌上，不是舌上所自生者，是无根也。无根者，表分浊气所聚，其病浅；有根者，里之邪气所结，其病深。有根之苔，犹当分其厚薄松实。厚者邪重，薄者邪轻；由薄而厚者病日进，由厚而薄者病日退。薄苔见于舌之某部者，则某部之邪轻；厚苔见于舌之某部者，则某部之邪重。松者胃气犹尚疏通，实者胃气已经闭结。”章虚谷医门棒喝：“观舌本，可验其病之阴阳虚实；审舌垢，即知其邪之寒热浅深也。”“舌本或短、或痿而赤色，苔厚者为邪闭；色淡白，或如熟猪肝者，不论有苔无苔，皆为正“凡舌上生芒刺者，苔必焦黄或黑；无苔者，舌必深绛。其苔白或淡黄者，胃无大热，必无芒刺。吴坤安伤寒指掌：“舌形敛缩，伸不过齿为萎，此肝肾已败，不治；若舌色红泽而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，犹可滋养胃阴。”曹赤雷辨舌指南：“如裂纹出血者，血液灼枯也。此因内热失治，邪火炽甚者有之，宜急下存阴。如舌尖出血，乃手少阴心经邪热壅盛所致。凡舌见裂纹、断纹，如人字川字爻字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之，急宜凉泻清火。舌红赤，苔腻厚而裂纹者，脏腑实热也，即宜苦寒泄热。如无苔无点而裂纹者，阴虚火炎也，宜苦寒兼育阴。舌红极而裂纹，燥热人肝也，宜清凉兼下。凡舌绛光燥裂纹，为阴液大伤；但裂不光，为胃阴不足，痰热凝结。”(1)白苔舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“苔薄白滑，舌质如常，发热恶寒，脉浮头痛，鼻鸣咳嗽，口中和，小便清，外感风寒也，宜辛温发表。舌质红赤，发热恶寒，咳嗽口干，甚则夜不得寐，是内有热而外感风寒也，宜辛凉轻解。“舌苔白腻，胸膈闷痛，心烦干呕，时欲饮水，水入则吐，此热因饮郁，宜辛淡化饮。“舌苔白燥，温邪也，然有白燥而薄，白燥而厚之别。白燥而薄者，肺阴亡也；白燥而厚，胃阴亦亡。“凡舌色觥白兼青者，中焦生气已绝也，不治。“凡绛色中兼黄白苔者，为热初传营分，气分之邪未尽也，泄卫透营两和可也。“凡白苔由白转黄者，风热从火化也，治宜清泄。舌苔白中带黄，或微黄而薄者，邪初人阳明也；如兼微恶寒，犹带表证也，宜凉散之。苔黄白相兼而脘闷者，外邪未解，而里先结也，宜轻苦微辛，以宣气滞。舌尖白根黄，不甚干而短缩不能伸出者，痰挟宿食也，宜下之。舌白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，此热郁而未达，或素多痰饮，虽中脘痞痛，亦不可攻，宜用开肺化浊。”(2)黄苔舌张石顽伤寒绪论：“黄湿而滑者，为热未盛，结尚未定，不可便攻，攻之必初鞭后溏也。冬时宜确守此例，俟结定乃攻；不得已，大柴胡微利之。若在夏月，一见黄苔，便宜攻下。以夏月伏阴在内，多有下证最急而苔不燥者，不可泥也。”伤寒指掌：“舌苔如黄而兼燥，外证不恶寒，反恶热，是伤寒外邪初人阳明之里，或温热内邪欲出阳明之表，斯时胃家热而未实，清之可也。“然舌苔虽黄，而未至焦老裂纹起刺，大便虽秘，而未至痞满鞭痛，尚属胃家热而未实，宜清不宜攻。必再验其舌形黄厚焦老，中心裂纹或起刺，腹中鞭满胀痛，方用承气下之则安。“病有外邪未解而里先结者，如舌苔粘腻微黄，口不渴饮，而胸中满闷是也。此湿邪结于气分，宜开泄气分，使邪仍从肺分而出，则解矣，不可用泻心苦泄之法。“粘腻舌苔，为湿邪之验。白而粘腻者寒湿，黄而粘腻者湿热。更验其小便不利，大便反快，为湿邪痞满，乃湿邪结于中焦，宜苦温以开泄之。若舌黄粘腻，痞闷呕恶，大小便俱不利，此湿热结于中焦，宜泻心之类，苦寒以开泄之。“如黄苔而中心绛者，心受胃火蒸灼也，于清胃药中加清心药，其势必孤矣。”张登伤寒舌鉴：“老黄芒刺焦裂者，热极也。老黄色或中黄燥者，肠中有燥屎也，然腹无硬痛之状，只宜养阴润燥，不可妄用下法。舌苔黄而脉沉实者，邪积聚于阳明也。”(3)灰苔舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“舌灰滑无苔者，寒邪直中三阴，而夹冷食也，脉必沉细而迟。不渴不烦者，当温经散寒。次日，舌变灰中有微黄者生；如渐渐灰黑短缩者死。”辨舌指南：“舌灰唇焦者，中焦有浊积也。舌灰目黄者，湿中生热也。舌灰齿煤，其脉细涩若无，身已不热者，此火过炭呈，须大剂补阴，不必寒凉，以其病已无热也。”(4)黑苔舌广东中医药专门学校诊断学讲义：“凡黑苔而属阴证也，必冷滑无芒刺。“苔黑腐烂者，为心肾俱绝，乃心肾火灼无以自存也。“黑苔干刺，有夺阳救阴之别：一为阳明热结，阴津立亡，法宜急夺其阳，以救其阴，阴回则津回；二为少阴中寒，真阳霾漫，不能蒸腾津液，以致干燥起刺，法宜急驱其阴，以回其阳，阳回则津回。“舌中黑苔燥，连牙床唇口俱黑者，胃将蒸烂，宜大泻火邪。舌中焦黑者，肾阴涸，心胃火炽也。舌心有黑燥苔者，肠中有燥屎也，然腹无硬痛之状，只宜养阴润燥，不可妄用下法治之。中黑无苔，而舌底干燥有小点纹者，胃经实热也。中黑无苔，而舌底湿嫩光滑无点纹者，胃经虚寒也。“舌全黑无苔，而又无点无罅裂，干燥少津，光亮似镜，即绛舌之变，阴虚肾水涸也，宜大剂甘寒。全舌无苔而有点有罅，干燥无津，涩指如锉者，热极实证也，宜大剂苦寒。”7.验舌分阴阳虚实法杨云峰临证验舌法说：“凡物之理，实则其形坚敛+其色苍老；虚则其体浮胖，其色娇嫩。而病之现于舌也，其形与色亦然。故凡病属实者，其舌必坚敛而兼苍老；病属虚者，其舌必浮胖而兼娇嫩。阴虚阳盛者，其舌必干；阳虚阴盛者，其舌必滑。阴虚阳盛而火旺者，其舌必干而燥；阳虚阴盛而火衰者，其舌必滑而湿。”按这种诊舌分阴阳虚实的方法，确有经验，且容易掌握。通俗伤寒论：“凡舌起瘰而凸者，皆属胃肠实热，枭毒内状。若凹陷而有缺点者，其证有虚有实：实者多由于口糜，厥后舌起糜点，糜点脱去，则现凹点；由于霉毒上升者，宜去霉解毒。虚者由胃阴中竭，气陷则凹。”“凡舌苔糙者多秽浊，粘者多痰涎，固已。惟厚腻与厚腐，尤宜明辨。厚腻者固多食积，亦有湿滞。若厚腐虽多由胃液腐败，然有脓腐霉腐之别：如舌上生脓腐苔，白带淡红，粘厚如疮中之脓，凡内痈最多此证。肺痈、肠痈多白腐苔；胃痈多黄腐苔；肝痈、腰痈多紫黑腐苔；下疳结毒仍多白腐苔。若霉腐苔，满舌生白衣如霉苔，或生糜点如饭子样，多见于湿温、温毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳积等证。无论白腐、黄腐，其病总多不治。”伤寒绪论：“传经热邪，舌苔由白而黄，由黄而灰而黑。”（二）目诊通俗伤寒论：“观两目法：内经云，五脏六腑之精皆上注于目，目系则上人于脑，脑为髓海，髓之精为瞳子。凡病至危，必察两目，视其目色以知病之存亡也。故观目为诊法之首要。凡开目欲见人者阳证，闭目不欲见人者阴证。目瞑者鼻将衄，目暗者肾将枯。目白发赤者血热，目白发黄者湿热。目眵多结者肝火上盛，目睛不和者热蒸脑系。目光炯炯者燥病，燥甚则目无泪而干涩；目多昏蒙者湿病，湿甚则目珠黄而眦烂。眼胞肿如卧蚕者水气，眼胞上下黑色者痰气。怒目而视者肝气盛，横目斜视者肝风动。阳气脱者目不明，阴气脱者目多瞀。目清能识人者轻；睛昏不认人者重，阳明实证可治，少阴虚证难治。目不了了，尚为可治之候；两目直视，则为不治之疾。热结胃腑，虽日中亦谵语神昏，目中妄有所见；热人血室，惟至夜则低声自语，目中如见鬼状。瞳神散大者元神虚散，瞳神缩小者脑系枯结。目现赤缕，面红娇艳者，阴虚火旺；目睛不轮，舌强不语者，元神将脱。凡目有眵有泪，精彩内含者，为有神气，凡病多吉；无眵无泪，乌珠色蓝，乌珠色滞，精彩内夺，及浮光外露者，皆为无神气，凡病多凶。凡目睛正圆，及目斜视上视，目瞪目陷，皆为神气已去，病必不治；惟目睛微定，暂时即转动者痰，即日直视斜视上视，移时即如常者，亦多因痰闭使然，又不可竟作不治论。”（三）鼻诊素问五藏别论：“五气人鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”金匮要略：“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；设微赤非时者死。”（四）口唇诊证治准绳：“凡口唇焦干为脾热，焦而红者吉，焦而黑者凶。唇口俱赤肿者，热甚也；唇口俱青黑者，冷极也。口噤难言者，痉风也。若唇青舌卷，唇吻反青，环口黧黑，口张气直，口如鱼口，口唇颤摇不止，气出不返，皆不治也。”望诊遵经：“唇赤而吐者，胃热也。唇色赤黑者，胃中热也。唇色娇红，洒淅寒热喘咳者，肺之虚热也。小儿唇红厚者，脾胃健，易养也。妇人唇红厚者，冲脉盛，易产也。唇淡白者，虚也；唇惨白而吐者，胃虚也。妊娠唇白者，血不足，产或难也。唇口青白而黑者，寒也。卒厥唇口青者，身冷，为人脏即死；身温汗自出，为人腑即愈也。”二、闻诊1.闻声11辨声音以诊断外感内伤李东垣东垣十书内外伤辨辨气少气盛：“外伤风寒者，心肺元气初无减损，又添邪气助之，使鼻气壅塞不利，面赤。不通其鼻，中气不能出，并从口出，但发一言，必前轻而后重，其言高，其声壮厉而有力。是以伤寒则鼻干无涕，面壅色赤，其言前轻后重，其声壮厉而有力者，乃有余之验也。伤风则鼻流清涕，其声嗄，其言响如从瓮中出，亦前轻而后重，高扬而有力，皆气盛有余之验；内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤；热既伤气，四肢无力以动，故口鼻皆少气，上喘，懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。”12辨声通俗伤寒论：“声虽发于肺，实发自丹田。其轻清重浊，虽由基始，要以不异平时为吉。而声音清朗如常者，形病气不病也。始病即气壅声浊者，邪干清道也。病未久而语声不续者，其人中气本虚也。脉之呻吟者，痛也。言迟者，风也。多言者，火之用事也。声如从室中言者，中气之湿也。言而微，终日乃复言者，正气夺也；衣被不敛，言语善恶；不避亲疏者，神明之乱也。出言懒怯，先重后轻者，内伤元气也。出言壮厉，先劲后重者，外感客邪也。攒眉呻吟者，头痛也。噫气以手抚心者，中脘痛也。呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也。摇头以手扪腮者，齿颊痛也。呻吟不能行步者，腰脚痛也。诊时吁气者，郁结也。摇头而言者，里痛也。形羸声哑者，劳瘵，咽中有肺花疮也。暴哑者，风痰伏火，或怒喊哀号所致也。语言蹇涩者，风痰也。诊时独言独语，不知首尾者，思虑伤神也。伤寒坏病，声哑，唇口有疮者，狐惑也。平人无寒热，短气不足以息者，痰火也。此皆闻证之大要也。”13五脏五声五音医宗金鉴四诊心法要诀引注)：“五脏各有正声，以合于五音也。女n、舌居中，发音白喉出者，此宫之正音也。其声极长、极下、极浊，有沉洪雄厚之韵，属土，人通于脾。开口张噪声，音自口出者，此商之正音也。其声次、长次、下次浊，有铿锵清肃之韵，属金，人通于肺。撮口而发，音自唇出者，此羽之正音也。其声极、短极、高极清，有柔细尖利之韵，属水，人通于肾。以舌点齿成音者，乃征之正音也。其声次、短次、高次清，有抑扬咏越之韵，属火，人通于心。内缩其舌而成音者，乃角之正音也。其声长短高下清浊相和，有条畅中正之韵，属木，人通于肝。此五脏不病之常声也。”14五声候五脏之病张景岳类痉：“怒则呼叫，肝之声也。喜则发笑，心之声也。得意则歌，脾之声也。悲哀则哭，肺之声也。气郁则呻吟，肾之声也。”唐容川中西汇通医经精义：“肝在声为呼，叫呼也。肝气太胜，和长之音变为叫呼，狂澹之类是也。心在声为笑，心志喜，故发声为笑。脾在声为歌，脾主尽，思而得之，则发为歌。颠狂自歌，脾绝亦歌。肺在声为哭，商声也，主秋令，发哀伤之声，故哭。肾在声为呻，呻，伸电。肾气在下，故声欲太息而伸出之。”2.闻味戴天章瘟疫明辨：“风寒气从外收敛人内，病无臭气触人；间有作臭气者，必待数日转阳明腑证之时，亦只作腐气，不作尸气。瘟疫气从中蒸达于外，病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室，且专作尸气，不作腐气。以人身脏腑、气血、津液，得生气则香，得败气则臭。瘟疫，败气也。人受之，自脏腑蒸出于肌表，气血津液，逢蒸而败，因败而溢，溢出有盛衰，充塞有远近也。若瘟疫乃天地之杂气，非臊、非腥、非焦、非腐，其触人不可名状，非鼻观精者，不能辨之。三、问诊31问病喻嘉言医门法律问病论：“医，仁术也。仁人君子，必笃于情；笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。古人闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。诚以得其欢心，则问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也。饮食起居，失时过节；忧愁恐惧，荡志离魂；所喜所恶，气味偏殊；所宜所忌，禀性迥异；不问何以相体裁方耶!所以人国问俗，人家问讳，上堂问礼，临病人问所便，便者，问其居处动静阴阳寒热性情之宜。如问其为病热，则便于用寒；问其为病寒，则便于用热之类，所谓顺而施之也。人多偏执己见，逆之则拂其意，顺之则加其病，莫如之何。然苟设诚致问，明告以如此则善，如彼则败，谁甘死亡，而不降心以从耶!至于受病情形，百端难尽。如初病口大渴，久病口中和，若不问而概以常法治之，宁不伤人乎?如未病素脾约，才病忽便利，若不问而计日以施治，宁不伤人乎?如未病先有痼疾，已病重添新患，若不问而概守成法治之，宁不伤人乎?如疑难证，着意对问，不得其情，他事间言，反呈真面，若不细问，而急遽妄投，宁不伤人乎?”32诊病须察阴脏阳脏程芝田医法心传诊病须察阴脏阳脏论：“凡人阴脏、阳脏、平脏，本性使然。如素系阴脏者，一切饮食必喜热物，偶食生冷，腹中即觉凝滞不爽；大便一日一度，决不坚燥，甚则稀溏，食不消化。若系阳脏者，一切饮食必喜寒冷，偶食辛热之物，口中便觉干燥，甚则口疮咽痛；大便数日一次，必然坚硬，甚则燥结。临证先当询问，再辨其病之阴阳。阳脏所廊之病，阳者居多；阴脏所感之病，阴者居多。不独杂病，伤寒亦然。如医宗金鉴治伤寒法，以寒化热化分理，以阳脏者多热化，阴脏者多寒化也。故阳脏患伤寒，温表之剂不可过用，凉攻之剂不妨重用也；阴脏患伤寒，温表之药不妨重投，凉攻之方不宜过剂也。阳脏者阴必虚，阴虚者多火；阴脏者阳必虚，阳虚者多寒故也。内经云：阳虚者阴必凑之，阴虚者阳必凑之。此之谓也。至于平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事；即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热，至用补剂，亦当阴阳平补；若过热则伤阴，过寒则伤阳，最宜细心斟酌；此诊病用药第一要紧关头，临证时能如此体会，虽不中不远矣。”33问证求病医原问证求病论：“病藏于中者也，证形于外者也。工于问者，非徒问其证，殆欲即其证见，以求其病因耳。法当先问其人之平昔，有无宿疾，有无恚怒忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒，大便为燥为溏。妇人问其有无胎产，月事先前后期，有无胀痛。再问其病，初起何因，前见何证，后变何证。恶寒恶热，孰重孰轻。有汗无汗，汗多汗少，汗起何处，汗止何处。口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，喜热喜凉。思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟。胸心胁腹，有无胀痛。二便通涩，大便为燥为溏，小便为清为浊，色黄色淡。种种详诘，就其见证，审其病因，方得轩岐治病求本之旨，岂徒见痰治痰，见血治血而已哉!”四、切诊1脉诊11诊脉须知胃气张景岳景岳全书脉神章胃气解：“凡诊脉须知胃气。如经曰：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。又曰：脉弱以滑，是有胃气。又曰：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。又曰：“五味人口，藏于胃以养五脏气，是以五脏六腑之气味，皆出于胃而变见于气口。是可见谷气即胃气，胃气即元气也。夫元气之来，力和而缓；邪气之至，力强而峻。高阳生曰：阿阿软若春杨柳。此是脾家脉，四季即胃气之谓也。故凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病叠见，而但于邪脉中得兼软滑徐和之象者便是。五脏中俱有胃气，病必无害也。何也，盖胃气者正气也，病气者邪气也。夫邪正不两立，一胜则一负。凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣。若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。至于死生之兆，亦惟从胃气为主。夫胃气中和，王于四季，故春脉微弦而和缓，夏脉微钩而和缓，秋脉微毛而和缓，冬脉微石而和缓，此胃气之常，即平人之脉也。若脉无胃气，即名真脏脉见。真脏何以当死?盖人有元气，出自先天，即天气也，为精神之父；人有胃气，出乎后天，即地气也，为血气之母。其在后天，必本先天为主持；在先天，必赖后天为滋养；无所本者死，无所养者亦死。何从验之?如但弦、但钩、但毛、但石之类，皆真脏也。此以孤脏之气独见，而胃气不能相及，故当死也。且脾胃属土，脉本和缓；土惟畏木，脉则弦强。凡脉见弦急者，此为土败木贼，大非佳兆。若弦急之微者，尚可救疗；弦急之甚者，胃气其穷12五脏四时平病死脉(以胃气为本)医原切脉源流论：“夫脉之大原，缘于胃气。经曰：五藏皆禀气于胃。藏气不能自至于手太阴，必因胃气乃至于手太阴。若邪气胜，精气衰，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见。独见者，病胜藏也；病胜藏曰死。又曰：四时百病，胃气为本。人无胃气曰逆，逆者死。若是者，胃气顾不重哉!然推胃气之原，又生于谷气。经曰：食气人胃，浊气(即谷气)归心，淫精于脉。脉气流经(十二经)，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉(即肺脉)合精，行气于府(六腑)。府精神明(六腑精气神明)，留于四脏。气归于权衡，权衡以平(肺主治节，分布气化，以得其平)，气口成寸，以决死生。又曰：得谷者昌，绝谷者亡。审是，谷气不又为胃气之本乎!曰，胃气脉何如?曰，胃气脉和柔轻缓，匀净分明，三部九候，皆要如此，中候尤重，非仅诊于右关一部已也。经曰：春胃微弦曰平。胃而微弦者，轻虚而滑，端直以长，如循嫩竹竿梢之象。弦多胃少曰肝病。弦多胃少者，滑硬弹指，如循长竿者然。其气来实而长，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。太过则令人善怒，忽忽眩冒巅疾；不及则令人胸痛引背，两胁胀满。但弦无胃曰死。但弦无胃者，中外急劲，如按弓弦，如循刀刃，此真肝脉见也。色青白不泽，毛折乃死。夏胃微钩曰平。胃而微钩者，圆满滑利，来盛去衰，如连珠，如循琅歼(美玉)。钩多胃少曰心病。钩多胃少者，啄啄连属，其中微曲，有急促相仍之象。其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外；其气来不盛去反盛，此谓不及，病在中。太过则令人身热肤痛，为浸淫(蒸热)；不及则令人烦心，上见咳唾，下见气泄。但钩无胃曰死。但钩无胃者，前曲后居。前曲者，轻取则坚强而不柔；后居者，重取则牢实而不动(坚且滞)。如操革带之钩，全失冲和之气，此真心脉见也。色赤黑不泽，毛折乃死。长夏胃微软弱曰平。胃而微软弱者，和柔轻缓，匀净分明，如鸡践地，从容不迫。弱多胃少曰脾病。弱多胃少者，轻疾不缓，如鸡举足者然。太过则令人四肢不举(湿胜)，不及则令人九窍不通(经曰：“脾藏者土也，孤藏以灌溉四傍者也。”今不能灌溉，故不通)，名曰重强(脏气皆不和顺)。但代无胃曰死。但代无胃者，弱而乍数乍疏，如乌之喙，坚锐不柔，代而中止，如屋之漏，点滴不匀，又或如水之流，去而不返，此真脾脉见也。色黄青不泽，毛折乃死。秋胃微毛日平。胃而微毛者，厌厌聂聂，如众苗齐秀者然；轻浮和缓，如落榆荚者然。毛多胃少曰肺病。毛多胃少者，不上不下，往来涩滞，或如循鸡羽，轻浮而虚。其气来毛而中央坚，两傍虚，此谓太过，病在外；其气来毛而微，此谓不及，病在中。太过则令人气逆而背痛；不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下(指气下)闻病音(呻吟)。但毛无胃曰死。但毛无胃者，如物之浮，空虚无根，如风吹毛，轻散无绪，此真肺脉见也。色白赤不泽，毛折乃死。冬胃微石日平。胃而微石者，喘喘累累，沉而圆实流利，乃阴中藏阳之象。石多胃少曰肾病。石多胃少者，坚搏牵连，如引葛然。其气来如弹石，此谓太过，病在外，其去如数者(如数者，动止急促，有似紧数，愈虚则愈数，乃真阴亏损之象，原非阳强实热之数)，此谓不及，病在中。太过则令人解协(寒不寒，热不热；弱不弱，壮不壮)，脊脉痛而少气，不欲言；不及则令人心悬如病饥，渺中清(侠脊两傍空软处名渺。清，冷也)，脊中痛，少腹满，小便变。但石无胃曰死。但石无胃者，散乱而劲，如夺索，如弹石，此真肾脉见也。色黑黄不泽，毛折乃死。凡此皆面兼二色者，五行相克之道也。皆曰不泽者，阴液消亡，色由无光而无体也。皆曰毛折乃死者，肺之化源绝也。草木之枯萎也，先本实而后枝叶，其即毛折不泽之义也夫。”13论四时五脏之脉林之翰四诊抉微引张石顽：“春脉弦，见于人迎，肝气自旺也。设反见于气口，又为土败木贼之兆；或左右关虽弦而小弱不振，是土衰木萎。法当培土荣木，设用伐肝之剂，则脾土愈困矣。或肝病证剧，六部绝无弦脉，是脉不应病，亦不可治。举此以为诸脉之例，不独肝脏为然也。夏脉钩，见于左寸，包络之火自旺也。或并见于右寸，火乘金位也。脾脉缓，诸部皆缓，而关部独盛，中宫湿热也；诸部皆缓，寸口独滑，鬲上有痰也；诸部皆缓，两尺独显弦状，岂非肝肾虚寒，不能生土之候乎!肺脉毛，昔人以浮涩而短为平脉，意谓多气少血，脉不能滑，不知独受营血之先，营行脉中之第一关隘，若肺不伤燥，必无短涩之理，即感秋燥之气，亦肺病耳，非肺气之本燥也。若诸部皆毛，寸口独不毛者，阳虚浊阴用事，兼挟痰气于上也；诸部不毛，气口独毛者论：0条，胃虚不能纳食，及为泄泻之征也。肾脉石，若诸脉不石，左寸独石者，水气凌心之象；右关独石者，沉寒伤胃之象也。”14指法总义重订诊家直诀：“诊脉之指法，见于经论者：曰举、曰按、曰寻、曰推、曰初持、曰久按、曰单持、曰总按。无求子消息七法：曰上竟、下竟，曰内推、外推，曰浮按、中按、沉按。更有侧指法、挽指法、辗转指法、俯仰指法；举而复按、按而复举，是操纵指法。若是者，皆有旧论可考也。至于私心所创获，与得诸益友所训示者，则又有移指法、直压指法。夫脉有四科，位数形势而已。位者，浮沉尺寸也；数者，迟数促结也；形者，长短、广狭、厚薄、粗细、刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒、伸缩、进退、起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中以为之纲者也。此所谓脉之四科也。指法即由此而辨，曰举按以诊高深也；曰上下以诊长短也；曰寻推以诊广狭厚薄曲直也；曰初持久按，以诊迟数滑涩止代也；曰单持总按，以诊去来断续也。病者气口处骨肉不平，须用侧指法；病者不能平臂而侧置，须用挽指法。俯仰者，三指轻重相畸也；辗转者，一指左右相倾也；操纵者，举按迭用，以察根气之强弱，难经所谓按之软，举指来疾者此也。惟三指总按，拦度三关，三指缝中各有其隙，若三部脉形不同，如寸涩尺滑，前小后大，即无由得其接续之真迹。昔有同学示移指法，如先诊三关，再略退半部，以食指加于寸关之交，中指加于关尺之交，终以有隙而其真不见。后乃自创一指直压之法，以食指直压三关，而真象进露矣。小儿脉位狭小，以食指拦度脉上，而辗转以诊之。”15诊脉须注意上下来去至止滑伯仁诊家枢要：“察脉须识上下来去至止六字，不明此六字，则阴阳虚实不别也。上者为阳，来者为阳，至者为阳；下者为阴，去者为阴，止者为阴也。上者，自尺部上于寸口，阳生于阴也；下者，自寸口下于尺部，阴生于阳也；来者，白骨肉之分而出于皮肤之际，气之升也；去者，自皮肤之际而还于骨肉之分，气之降也。应曰至，息曰止也。按滑氏的“六字”名言，历代医家一致认为“探得诊家之要”。以此辨阴阳，确是诊脉的纲要。“上下，指从尺至寸脉气的贯通，启示我们不能单诊一部脉，应注意寸、关、尺三部之间的情况，如伤寒论平脉法说：“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝。”“来去”，指脉搏的升降。升降不迫，从容调匀，是无病的脉象。来疾去徐，是上实下虚(或内虚外实)；来徐去疾，是上虚下实(或外虚内实)。“至止”，指诊各部脉之至和止的久暂。“至”诊各部脉之至于上的久暂；“止”诊各部脉之止于下的久暂。至于上的久暂，可以审真阳的盛衰，以辨真阴的强弱；止于下的久暂，可以审真阴的盛衰，以辨真阳的强弱。总之，诊脉除注意脉象之外，应注意上下、来去，至止，以了解真阴真阳的强弱盛衰，这样对疾病就有深一步的了解。吴鹤皋说：“脉有上下，是阴阳相生，病虽重不死；脉有来去，是表里交泰，病虽重必起。脉无上下、来去，死无日矣。”16论外感内伤的脉诊通俗伤寒论何廉臣按：“每临一证，六脉皆动，须先明其何部之脉无病，然后一一比较，乃知其何经有病。如诊外感时病，执定浮沉以辨其寸关尺?盖初感由于经络，病在表，轻者寸浮盛，重者关尺亦浮盛；迨传人里生内热，则沉部盛矣。病在上则见于寸，病在中则见于关，病在下则见于尺。又诊内伤杂证，执定寸关尺以辨其浮沉。盖初病即分脏腑，其脉各见于本位，病在腑则本部浮，病在脏则本部沉。迨日久有腑病而连引脏者，有脏病而伤及腑者，有数经兼病者，皆按部而察其浮沉。”47论感证的脉诊通俗伤寒论何廉臣按：“六经感证：浮为风，紧为寒，虚为暑，濡为湿，涩为燥，洪为火。前哲皆以此为依据。然余历所经验，亦难尽拘。假如风，无定体者也；兼寒燥者紧数而浮，兼暑湿者濡缓而浮。暑湿挟秽之气，多从口鼻吸受，病发于内，脉多似数似缓，或不浮不沉而数；甚或濡缓模糊，至数不清。即燥证亦无定体，上燥主气，脉右浮涩沉数；下燥主血，脉左细弦而涩。火则无中立者也，六气多从火化。火化在经在气分，脉必洪盛。化火人胃腑，与渣滓相搏，脉必沉实而小，或沉数而小；甚或沉微而伏。实而小，微而伏，皆遏象也。迨里邪既下，脉转浮缓而不沉遏，日内必得汗解。若汗后脉仍沉数者，邪未尽也；汗后脉转浮躁者，邪胜正也。汗后必身凉脉静，乃为邪尽。夫静者，沉细之谓，然脉虽沉细，而至数分明-，与暑湿之涩滞模糊者不同。数日内进食虚回，则脉转圆浮矣。至若温病疫证，则又不同。温病有风温、湿温、温热、温燥、温毒之各异。风温之脉，脉必右大于左，左亦盛躁，尺肤热甚。湿温之脉，右濡而弱，左小而急。温热之脉，尺寸俱浮，浮之而滑，沉之散涩。温燥之脉，右多浮涩沉散，左多浮弦搏指。温毒之脉，脉多浮俱盛，愈按愈甚。疫证虽多，不外阳毒阴毒。阳毒则血必实热，脉多右手洪搏，左则弦数盛躁；阴毒则气多虚寒，脉多微软无力，甚则沉微似伏，或浮大而散。病初虽由外而受，成证必由内而发。此六淫感证及一切疫证，脉象之异如此。”18脉症顺逆景岳全书脉神章说：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外人有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治。“凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。凡脉证贵乎相合，设若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。“凡元气虚败之证，脉有微极欲绝者，若用回阳救本等药，脉气徐徐渐出渐复者，乃为佳兆。若陟然暴出，忽如复元者，此假复也，必于周日之后复脱如故若各部皆脱，而惟胃脉独存者，犹可冀其万一。”19舍脉从症或舍症从脉何梦瑶在医碥中说：“凡脉证不相合，必有一真一假，须细辨之。如外虽烦热，而脉见微弱者，必虚火也；腹虽胀满，而脉见微弱者，必胃虚也。虚火、虚胀，其堪攻乎?此宜从脉之真虚，不从证之假据也。其有本无烦热，而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞，而脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎?此宜从证之真虚，不从脉之假实也。如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结，此以邪闭经络而然。既有痛胀等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆、寒战，而脉见数滑，此由内热格阴。何以知之?以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理。既有数滑之脉可据，则外证之虚为假虚，亦从脉不从证也。”2按诊俞根初：通俗伤寒论说：“内经云：胸腹者，脏腑之郭也。考其部位层次，胸上属肺，胸膺之间属心，其下有一横膈，绕肋骨一周。膈下属胃。大腹与脐属脾。脐四围又属小肠。脐下两腰属肾。两肾之旁及