矮身材儿童诊治.ppt

矮身材儿童的诊治内 容 一、矮身材定义 二、临床诊治流程 三、矮身材的常见病因 四、矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 五、矮身材的治疗 一、矮身材定义什么是矮身材？在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表的解读身高标准差单位数值表李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。标准差法（标准差法（SD）-2 SD-1 SD均数均数+1 SD+2 SD矮小矮小中下中下中等中等中上中上高大高大百分位法（百分位法（%)3 3-24.9 25-74.975-96.997矮小矮小中下中下中等中等中上中上高大高大身高百分位数值表中国0-18岁儿童、青少年身高百分位数值表的解读李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。目前的世界最矮人 菲律宾的Junrey Balawing今年6月就满18岁了 但他身高仅22英寸约55.88厘米 即将成为全球最矮人。二、矮身材的病因儿童矮身材病因(1)精神性矮身材生长激素神经分泌异常生长激素缺乏症(特发性、器质性)先天性甲状腺功能低下围产期损伤颅脑肿瘤(手术、放疗)慢性肝病营养不良GH 受体异常：Laron 综合征IGF 缺陷骨骼发育障碍：先天性软骨发育不良儿童矮身材病因(2)原发性：染色体异常：Turner 综合征小于胎龄儿 (SGA)特发性矮身材(ISS)家族性矮身材体质性青春发育延迟先天性代谢异常：粘多糖症继发性：长期慢性疾病：先天性或后天性心脏病慢性肾衰竭、肾小管酸中毒佝偻病慢性肠炎 三、矮身材诊治流程1、病史询问项目项目内容内容提示提示母亲妊娠情况母亲妊娠情况孕期病毒感染和营养不孕期病毒感染和营养不良良宫内发育迟缓，宫内发育迟缓，SGA出生史出生史围产期损伤围产期损伤颅脑损伤颅脑损伤出生身长和体重出生身长和体重出生时胎龄、身长、体出生时胎龄、身长、体重重SGA生长发育史生长发育史营养、追赶生长、较大营养、追赶生长、较大儿童的性发育情况等儿童的性发育情况等SGA 未能实现追赶生未能实现追赶生长、性发育延迟长、性发育延迟父母亲的青春发育情况父母亲的青春发育情况父母亲青春发育启动时父母亲青春发育启动时间间体质性青春期延迟体质性青春期延迟根据父母身高推断的靶身根据父母身高推断的靶身高高靶身高公式靶身高公式有助于评价生长潜能有助于评价生长潜能家族中矮身材情况家族中矮身材情况父母的身高父母的身高家族性矮身材家族性矮身材既往史既往史慢性病，用药史、营养慢性病，用药史、营养状况、社会心理及认知状况、社会心理及认知发育、学校成绩发育、学校成绩慢性肝肾疾病；慢性肝肾疾病；SGA,Turner 综合征存在智力综合征存在智力低下低下靶身高的计算靶身高(Target Height,TH)，又称为遗传身高计算公式：CMH(the Corrected Midparental Height)法:男孩：靶身高=(父身高+母身高+13)/2 5(cm)女孩：靶身高=(父身高+母身高-13)/2 5(cm)FPH(the Final Height for Parental Height)法:男孩：靶身高=45.99+0.78(父母身高中值)5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75(父母身高中值)5.29(cm)2、体格检查项目项目内容内容提示提示身高和体重测定身高、体重矮身材，肥胖年生长速率根据6个月-1年的身高变化生长速率降低BMI值体重(kg)/身高2(m2)肥胖性发育分期Tanner 分期性发育延迟或不发育评价生长潜能上下部量比例匀称短肢GHD，Turner 综合征先天性甲低、软骨发育不全头面部、躯干、四肢有无特殊体征颈蹼、肘关节、盾胸，淋巴水肿等Turner 综合征先天性甲低全身各器官尤其第二性征的检查心、肺、肝、肾畸形、慢性疾病史体格检查注意事项1.身高的测量时机：每天的同一时间2.身高的测量：3岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面身高SDS 的计算SDS(标准差数值，Standard Deviation Score)的计算 身高身高SDS=(实际身高实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差同种族同年龄同性别人群身高标准差)男性，8岁，身高116 cm中国8岁男童身高平均值为 130.0cm，标准差(SD)为5.3 cm，则该男孩的身高SDS 为(116-130)/5.3=-2.64 体格检查注意事项3.年生长速率：除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价计算公式：(目前身高-n个月前身高)12/n如：6个月前身高 114 cm，目前身高119 cm，年生长速率(119-114)12/6=10 cm/yr3、实验室常规检查项目项目内容内容提示提示肝功能肝功能ALT、AST、GTP 升高升高消化吸收差，营消化吸收差，营养差养差肾功能肾功能血尿素氮和血肌血尿素氮和血肌酐升高酐升高慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿常规、血氨及尿常规、血氨及电解质分析电解质分析血血pH 值低，血值低，血Cl-升高等升高等肾小管酸中毒者肾小管酸中毒者甲状腺激素检测甲状腺激素检测TSH 升高、升高、TT4、TT3 降低降低甲状腺功能低下，甲状腺功能低下，即呆小症即呆小症4、特殊检查项目骨龄测定GH激发试验和IGF-I、IGFBP3 水平测定IGF-I 生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL进行特殊检查的指征身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者骨龄低于实际年龄 2 岁以上者身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）2 岁：岁：7 cm/年年4.5岁至青春期开始：岁至青春期开始：5 cm/年年青春期：青春期：6 cm/年年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法,TW2 和TW3 法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3 法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA 在-1+1岁之间BA提前：BA-CA 1岁BA落后：BA-CA -1岁 试验分类试验分类方法方法筛查试验筛查试验运动试验运动试验深睡眠试验深睡眠试验确诊试验确诊试验GH 药物刺激试验药物刺激试验GH 缺乏试验原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH 释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价：8090%正常儿童运动后GH峰值6ng/mlGH 峰值5ng/ml提示GH缺乏运动试验深睡眠试验原理：监测自然情况下的原理：监测自然情况下的GH 脉冲数和脉冲数和/或或GH 浓度浓度操作流程：在脑电图监视下在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分分钟各采血钟各采血 2ml；或在睡眠后每；或在睡眠后每2030分钟采血一次测分钟采血一次测GH，共历时，共历时12小时，计算平均小时，计算平均GH浓度浓度试验结果判断6070%正常儿童入睡后正常儿童入睡后GH峰值超过峰值超过10ng/ml。GH峰值峰值低于低于3ng/ml常提示有常提示有GH分泌不足分泌不足GH脉冲频数脉冲频数少或幅度低，提示少或幅度低，提示GH分泌不足分泌不足12小时平均小时平均GH浓度浓度测定对于测定对于GH神经分泌功能紊乱（神经分泌功能紊乱（GHND）所致）所致生长迟缓有诊断意义生长迟缓有诊断意义GH 缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验 GH 峰值10 g/L，即排除GHD完全性GHD：GH 峰值 5 g/L部分性GHD：59.9 g/L 注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法准备工作：受试者从晚受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH 缺乏确诊试验刺激药刺激药物物方方 法法 GH高峰时间高峰时间 备备 注注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1 U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15、30、45、60、90和120取血4590注射前后测血糖，血糖20%，Laron 综合征矮身材的综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为浓度仍为低水平低水平染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况胞的培养以排除嵌合体的情况 影像学检查和激素检测下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)小 结矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF 轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因临床实践中，靶身高、年生长速率，SDS 的计算，及上下部量的定义实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病矮身材特殊检查项目，如骨龄、染色体分析、GH 释放激素试验，及其异常时提示的疾病四、矮身材疾病的诊断和鉴别诊断（一）矮身材疾病的诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner 综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader-Willi 临床特征身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L身高增长速率4cm/y智能正常 身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小1、生长激素缺乏症的诊断要点 10岁儿童身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟2、特发性矮身材诊断要点3、家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小4、体质性青春发育延迟临床特征：男孩发生率高于女孩生长速率4cm/yr矮身材，但身高与骨龄常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可达到GHD 水平，当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄、促性腺激素和性激素水平与年龄不相称，低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准：女孩于14周岁以后，男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现(男性睾丸增大、女性乳房增大等)；或女孩18周岁仍无月经初潮5、Turner 综合征临床特征临床特征：身材矮小(-2.5 SDS 以下)表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体：染色体：核型提示异常，如45 X,45X/46XX,45X/47XXXTurner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据A 颈璞B 肘外翻C 足部淋巴水肿足背水肿颈蹼后发际低 盾形胸/乳间距宽肘外翻色素痣多4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圆小下颌高腭弓膝外翻6、小于胎龄儿、小于胎龄儿(SGA)矮身材矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓(IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD 以上；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH 激发试验提示GH 峰浓度10g/L染色体检查排除Turner 综合征等SGA 的特点足月产体重1670 克1.智力落后2.动手能力差注：早产儿和SGA 的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周SGA 是婴儿出生时体重、身高的概念7、Prader-Willi 综合征Prader-Willi 综合征(PWS)是基因缺陷疾病1.母孕期：胎动减少2.新生儿期：严重肌张力低下,喂养困难,阴囊发育不良，隐睾3.生长迟缓、身材矮小、手足过小4.幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善,开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病5.青春期：中枢性性发育低下,性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题,如脾气暴躁、偷吃6.特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴7.智力低下：智商在20-80 之间8.垂体MRI 可提示垂体发育不良Prader-Willi 综合征甲状腺功能低下甲状腺功能低下软骨发育不全软骨发育不全肾小管酸中毒者肾小管酸中毒者营养不良营养不良（二）鉴别诊断 1、先天性甲状腺功能低下又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：TSH 是确诊本病的可靠指标，TSH 升高(原发性甲减)、TSH 正常或降低(继发性)T4 降低先天性甲低中 90%TSH 显著升高，75%T4 降低 T3，rT3 对甲低的诊断实际意义有限先天性甲减的症状年龄：13.3身高：111.5(-8.9 SDS)体重：29kg(+4.5 SDS)骨龄：4.5 岁上下部量比例约为2年龄：9岁体格发育相当于1岁舌大外伸，唇厚不会讲话、走路皮肤粗糙干厚2、先天性软骨发育不良软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等先天性软骨发育不良8岁10个月3、肾小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等 诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例（三）、矮身材的诊断流程（三）、矮身材的诊断流程从临床症状方面从激素水平方面小 结生长激素缺乏症诊断要点身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L身高增长速率4cm/y智能正常 特发性矮身材诊断要点身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率10 g/L，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后五、矮身材的治疗五、矮身材的治疗调查显示，90%以上的矮小症患儿都存在自卑、抑郁等不同的心理障碍，有的孩子甚至因为身材在班级中倒数而不愿上学，甚至辍学。缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气，减少事业上成功的机会。1、矮身材必须要治疗的意义调查发现，8成以上的家长对儿童矮小所带来的危害缺乏必要的认识。很多家长并不知道孩子长得慢也是疾病，他们要么把孩子的身高交给时间，要么花大量的钱给孩子补充营养、使用增高器械，而这些盲目的措施往往耽误治疗，甚至适得其反。八成以上矮小症患者不知道生长激素是治疗矮小症的唯一有效药物。矮身材必须要治疗的意义2、矮身材的治疗1、矮身材儿童的治疗措施取决于其病因2、生长激素治疗FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GHD1993年 慢性肾功能衰竭1996年 Turner 综合征2000年 Prader-Willi综合症2001年 小于胎龄儿2003年 特发性矮身材2006年 Shox 基因缺乏2008 年 Noonan 综合征3、生长激素治疗SFDA 批准赛增 治疗适应症1998 年 GHD生长激素的治疗国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD 常用剂量：0.230.35 mg/(kg.wk)，即0.10.15 IU/(kg.d)青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.350.46 mg/(kg.wk),即0.150.20 IU/(kg.d)疗程疗程视需要而定，通常12年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定 注：WHO标准生长激素比活性 1 mg=3.0 U 谢 谢