处方审核常见问题及分析.ppt

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mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）,包装规格：依药物包装，但不适宜写“一瓶、一盒”,1-8.单张门、急诊处方超过五种药物的,开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物,输液溶媒及药物均分别计数，中药饮片不受此限制,1-12.无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要合适延长处方用量未注明理由的；,慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压、慢性胃炎等,特殊状况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限,原则：必须充足评估病情稳定性及所用药物的合适性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药物不适宜延长处方量,1-12.无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要合适延长处方用量未注明理由的；,慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等,特殊状况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限,原则：必须充足评估病情稳定性及所用药物的合适性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药物不适宜延长处方量,开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物处方未执行国家有关规定的,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品单张处方的最大用量,分类,剂型,一般患者,癌痛和中、重度慢性疼痛患者,麻醉药品,第一类精神药品,注射剂,一次常用量,不得超过,3,日常用量,其他剂型,不得超过,3,日用量,不得超过,7,日常用量,控缓释制剂,不得超过,7,日用量,不得超过,15,日常用量,第二类精神药品,不得超过,7,日用量,特殊情况应注明,合适性审核,一）西药及中成药处方，应当审核如下项目：,1.处方用药与诊断与否相符；,患多种慢性病患者就诊某一临床专科时或就诊多科门诊时？,简易门诊或有全科医学门诊？，写“取药”“体检”“复查”等字样？,住院患者入院诊断后，在治疗过程中也许更新诊断，审方药师怎样审？,2.规定必须做皮试的药物，与否注明过敏试验及成果的鉴定；,3.处方剂量、使用方法与否对的，单次处方总量与否符合规定；,用量、使用方法，一般应按照药物阐明书中的常用剂量和使用方法使用，特殊状况需超剂量使用，变化给药途径使用时，应由医院有超阐明书用药审批同意立案，处方上注明原因并有医生再次签名。,4.选用剂型与给药途径与否合适；,目前临床常可见超过阐明书的给药途径，如注射剂用于呼吸道的雾化吸入；口服片剂等制剂用于肛栓或阴道栓剂；缓释制剂或控释制剂鼻饲给物，注射剂口服或局部外用，穴位注射等，都为不合理用药。,5.与否有反复给药和互相作用状况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间与否存在反复给药和有临床意义的互相作用；,审方药师应掌握本院在用的中成药、中西药复方制剂的重要成分，防止使用商品名开处方，以对的判断与否有反复用药。注意如下有关药物互相作用。,药动学互相作用：药物在吸取、分布、代谢和排泄过程的任一环节发生互相作用，使血药浓度或在靶位的浓度或游离的血药浓度发生变化，最终使药效发生变化。,6.与否存在配伍禁忌；,药物体外物理化学方面的互相作用，称作配伍禁忌。注意如下配伍禁忌,药剂学互相作用：,（1）因溶剂性质的变化而引起的不溶，如具有非水溶剂（含乙醇、丙二醇、甘油等）的注射剂加入水性溶液中；,（2）盐析，凡属于胶体溶液型的注射剂,如两性霉素B、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，禁与具有强电解质的注射剂配伍。,（3）溶剂选择不妥引起不溶，有的注射用粉针都在配制时需要用特殊的溶剂溶解,（4）酸碱反应。,（5）氧化还原反应，有些药物自身是氧化剂，能和此外某些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学构造变化。,（6）水解裂解反应。,（,7,）沉淀反应。钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。钙离子除常用钙盐外，还存在于林格液、乳酸钠林格液等药物中；磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、复合磷酸氢钾及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠,(,作为药液中的缓冲成分,),等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中（如头孢孟多，头孢他啶），头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。,（,8,）络和作用。四环素类、氟喹诺酮类抗生素能与多价金属离子,(A l3+,、,Ca2+,、,Mg2+,、,Fe2+,等,),络合而失效。,溶媒的剂量,大部分药物的溶媒量100-250ml，部分药物对药物浓度有严格的规定：,溶媒量规定大：,溶媒过少，输注药物浓度高，会导致输液反应或者不良反应的增长（大多属此种状况），代表药物有：克林霉素、万古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、复合磷酸氢钾、六合氨基酸,溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氢化泼尼松注射液，氢化可的松注射液（1:5）,溶媒量规定少：,前列地尔针，蔗糖铁,溶媒选择的原则：,1、立足病人的实际状况,假如病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调（糖：胰岛素=4:1，5%葡萄糖250ml：4u胰岛素）,如病人休克，应先予以盐水补充血容量后再予以糖补能量；,患者有肺性脑病（2型呼衰），最佳用生理盐水，由于糖能增长二氧化碳潴留，加重肺性脑病,2、溶媒的选择重要根据药物的稳定性,原则上按阐明书上明确的配液规定配置,在阐明书的基础上选择最稳定的溶媒（阐明书的滞后性）,品名,PH,范围,备注,葡萄糖注射液,3.2-5.5,葡萄糖氯化钠注射液,3.5-5.5,0.9%,氯化钠注射液,4.5-7.0,复方氯化钠注射液,4.5-7.5,含,Ca,2+,乳酸钠林格注射液,6.0-7.5,含,Ca,2+,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3.6-6.5,含,Ca,2+,灭菌注射用水,5.0-7.0,酸碱反应；溶媒中的电解质离子与主药发生物理、化学反应,各个溶媒的,ph,值,品名,原因,青霉素,水解加速,注射用阿莫西林克拉维酸钾,配伍禁忌,氨苄西林舒巴坦钠,分解快,伊曲康唑,配伍禁忌,厄他培南,沉淀或药品理化性质发生改变,磺胺嘧啶钠注射液,沉淀,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药,不能用氯化钠做溶媒的抗菌药,品名,原因,两性霉素,B,产生沉淀,甲磺酸培氟沙星,产生沉淀,乳酸氟罗沙星,产生沉淀,注射用利福霉素钠,产生沉淀,不能与含钙输液配伍的抗菌药,品名,原因,头孢孟多酯钠,水解加速,头孢噻吩钠,配伍禁忌,头孢拉定,分解快,头孢曲松钠,配伍禁忌,乳酸氟罗沙星,沉淀或药品理化性质发生改变,磷霉素,配伍禁忌,注意 通用名相似厂家不一样，药物配伍也许不一样，葡萄糖能配伍的药物，果糖不一定能配伍，中药注射剂应单独使用，禁与其他药物混合配伍使用。,7.与否有用药禁忌：小朋友、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药与否有禁忌使用的药物，患者用药与否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证；,8.溶媒的选择、使用方法用量与否合适，静脉输注的药物给药速度与否合适；,9.与否存在其他用药不合适状况。,药动学互相作用,药物效应的发挥，一般可视为药物与机体中存在的受体互相作用的成果。不一样性质的药物分别对不一样的受体起激动或克制作用。假如一种药物由于其他药物或其他化合物的存在而变化了其药物效应时即可引起药效动力学互相作用,1.相加或协同作用,药物的治疗作用和副作用均可增强。,药效学互相作用,氢氯噻嗪,+,氨基糖苷类，引起永久性耳聋,2.拮抗作用,作用于同一受体的不一样药物可产生拮抗作用。作用于不一样受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗。,受影响药物,影响药物,相互作用结果,抗凝药,维生素,K,抗凝作用下降,降糖药,糖皮质激素,降糖作用下降,催眠药,咖啡因,阻碍催眠,左旋多巴,抗精神病药,抗震颤麻痹作用减弱,（二）中药饮片处方，应当审核如下项目：,1.中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）与否相符；,2.饮片的名称、炮制品选用与否对的，煎法、使用方法、脚注等与否完整、精确；,3.毒麻贵细饮片与否按规定开方；,4.特殊人群如小朋友、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药与否有禁忌使用的药物；,5.与否存在其他用药不合适状况。,2-1.适应证不合适,男，,50,岁，诊断：肩周炎,医嘱：,0.9%NS 250ml+,克林霉素粉针,1.5g ivgtt Q12h,肩关节周围炎（,the frozen shoulder,，,scapulohumeral periarthritis,）简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损肩周炎伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。无合并感染，没有抗菌药物使用指征。,2-5.使用方法、用量不合适,时间依赖性抗菌药物需要血药浓度到达最小抑菌浓度时间超过40%以上，阐明书规定至少bid，并且抗菌药物不适宜同步输注其他药物,2-2.遴选的药物不合适,男，20岁，诊断：细菌性中耳炎,医嘱：0.9%NS 250ml+氨曲南 1g ivgtt Q12h,急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。可口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，用药3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染也许，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。,男，34岁，诊断：盆腔炎,医嘱：0.9%NS 250ml+头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt Q12h,盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。一般选用二代或三代头孢菌素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或青霉素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑。75%头孢哌酮经胆汁排泄，下尿路感染选用不合适。,女 43岁，诊断：肺部感染,医嘱：,庆大霉素8万u，糜蛋白针4ku，地塞米松5mg，雾化吸入,根据雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识；庆大霉素气道浓度较低达不到抗感染的目的，细菌长期处在亚抑菌状态，产生耐药，同步可刺激气道上皮，加重上皮验证反应。糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼镜易导致损伤，对肺组织亦有损伤，吸入气道内可致炎症加重，或诱发哮喘。两药皆不适宜作雾化吸入用。地塞米松构造上无亲脂基团，水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入发挥局部抗炎作用；且半衰期长，易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴的克制作用增强，故不推荐使用。,医嘱：,5%GS 250ml+,泮托拉唑,40mg ivgtt Qd,泮托拉唑呈弱碱性，在酸性环境（如葡萄糖注射液）不稳定，阐明书规定只能使用生理盐水（偏中性）做溶媒，严禁用其他溶媒。,40-80mg+NS100-250ml，静滴 qd。,医嘱：,5%GS 250ml+,依达拉奉,30mg ivgtt qd,依达拉奉必须用生理盐水稀释，与多种具有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度减少。,30mg+250mlNS，ivgtt qd 30min内滴完,医嘱：,0.9%NS 250ml+,细辛脑注射液,ivgtt 16mg/qd,，,根据细辛脑阐明书，细辛脑规定使用5%或10%葡萄糖溶液作为溶媒。,患者：女，38岁，初步诊断：甲亢、高血压（150/85mmHg）。,医嘱：甲巯咪唑片30mg 口服 qd;依那普利片10mg 口服 bid;坎地沙坦酯片8mg 口服 qd.,依那普利为血管紧张素转化酶克制剂，而坎地沙坦酯片为血管紧张素受体拮抗剂，联合应用不合适。,男 35岁，诊断：慢性胃炎，高血脂症,医嘱：克拉霉素分散片，250mg 口服 q12h,辛伐他丁，10mg口服 qn,克拉霉素会增长他汀类药物毒性的风险，尤其是横纹肌溶解症,成分相似但商品名或剂型不一样的药物合用，单一成分及其具有该成分的复方制剂合用，如丹参川芎嗪注射与丹红注射液,药理作用相似的药物反复使用，如非甾体抗炎药的联合使用,同类药物，相似作用机制的药物合用，如吗啡与杜冷丁合用,患者，女，79岁，手术：左侧甲状腺次全切,医嘱：,指导原则规定于术前10.5小时，即备皮的使用开始输注，手术时可达最大血药浓度。无特殊状况选用头孢1代或者2代抗菌药物。（包括产科手术）,克林霉素粉针,0.75g/bid,术后,3,天,药物不合理配伍,1）维生素C与其他药物配伍：,10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素B6+氯化钾+胰岛素，,10%葡萄糖注射液+维生素C+维生素K1+氯化钾，,由于维生素C为强还原剂，会使胰岛素失活，使维生素K1破坏，故为配伍禁忌；,氯化钠注射液500 mL+维生素C+氢化可的松，,氢化可的松在pH值78时最稳定,pH值 5产生沉淀,故不适宜与维生素C配伍。,诊断：腹泻,处方：头孢拉定颗粒+枯草杆菌二联活菌颗粒,头孢拉定为口服抗菌药物，对枯草杆菌二联活菌有克制和杀灭的作用，减弱其疗效，因此两者不能同步服用，两者应分开服用。,胺碘酮注射液,仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂,胺碘酮可以加在生理盐水中吗？不可以！可达龙（盐酸胺碘酮注射液）规定用5%葡萄糖注射液配置，禁用生理盐水配置。胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，轻易发生自发脱碘降解变质。偏酸的环境可以克制胺碘酮的降解；此外，由于氯化钠溶液中的氯离子取代苯环上的碘而产生沉淀。假如用生理盐水配置看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，因此胺碘酮注射液应使用5%葡萄糖配置。,诊断：轻度深静脉血栓，反流性食管炎,处方：华法林+奥美拉唑,分析：对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选用 PPI 如奥美拉唑进行治疗，不过奥美拉唑在肝脏中通过 CYP2C19 代谢，对 CYP 酶系统有克制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除，易诱发不良反应。两者联用，有也许引起出血等不良反应，因此此处方中两种药物合用不合适。,诊断：轻度深静脉血栓，反流性食管炎,处方：华法林+奥美拉唑,分析：对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选用 PPI 如奥美拉唑进行治疗，不过奥美拉唑在肝脏中通过 CYP2C19 代谢，对 CYP 酶系统有克制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除，易诱发不良反应。两者联用，有也许引起出血等不良反应，因此此处方中两种药物合用不合适。,诊断：冠心病心绞痛,处方：硝酸甘油片 口服,分析：硝酸甘油片口服因肝脏首过效应，生物运用度仅 8%，而舌下含服立即吸取，生物运用度为 80%，约 23 min 起效，5 min 到达最大效应，作用持续 1030 min，本药多用于缓和心绞痛急性发作时，因此硝酸甘油片应选用舌下含服，迅速起效，此处方属于给药途径不合适。,诊断：冠心病 发热,处方：阿司匹林+布洛芬,分析：阿司匹林和布洛芬同属于非甾体抗炎药，两者合用时，布洛芬可与阿司匹林竞争性的占据血小板环氧合酶乙酰化位点，影响阿司匹林低剂量抗血小板汇集作用，因此这两种药物联用不合适。若需要同步服用，至少应在服用阿司匹林 30 min 后再服用布洛芬或至少在服用阿司匹林前 8 h 服用布洛芬。,中西药配伍禁忌,1、丹参注射液 与 VitC、KCl注射液配伍使用：药液颜色加深、药效减少。,2、参脉注射液 与 VitK1、KCl注射液配伍：应用后还可使血钾明显上升。,4、血塞通、丹参、茵枝黄等勿加入生理盐水或乳酸钠林格氏液中。,超常处方的审核,3-1.无适应证用药；,3-2.无合法理由开具高价药的；,3-3.无合法理由超阐明书用药的；,3-4.无合法理由为同一患者同步开具2种以上药理作用相似药物的。,the end,