胰岛素抵抗解析课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,胰岛素抵御(insulin resistance,IR),.,CONTENTS,01,定,义、病因、形式及分类,02,03,与胰岛素抵御有关并发症,04,胰岛素抵御与2型糖尿病,内容,评价及检测措施,05,中医与胰岛素抵御,.,抗脂肪组织分解作用,增进糖的运用，克制糖原异生,增进肾小管重吸取钠,增进钾、钙离子进入细胞,增进小动脉平滑肌增生,刺激交感神经的活性,胰岛素的作用,胰岛,细胞分泌的一种,降血糖激素,.,1、增进糖的运用，克制糖原异生 为何会有肝胰岛素抵御？（就是由于胰岛素自身克制葡萄糖在肝的输出，而对肝葡萄糖输出的克制缺陷和刺激外周组织摄取葡萄糖的缺陷时，则有胰岛素抵御）；为何2型糖尿病的空腹血糖高？（2型糖尿病者摄取减少，不能克制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）,2、抗脂肪组织分解作用 换句话说，就是可以增进脂肪组织的汇集。有人为何打胰岛素会发胖？尿酮、血酮是怎么形成的（当体内胰岛素局限性或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，产生脂肪酸多，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外）？,酮体重要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。,.,3、增进钾、钙离子进入细胞例如酮症酸中毒时，为何我们要大量补液，用比例糖水，纠正水电解质？酸中毒时，常常有低钾、低钠等，加用比例糖水，增进糖运用，通过细胞外液浓度高和细胞内液浓度低的这种势能，增进钾、钠离子进入细胞而纠正电解质紊乱。,4、增进肾小管重吸取钠（同第三点）,5、刺激交感神经的活性交感神经的活动重要保证人体紧张状态时的生理需要。,6、增进小动脉平滑肌增生那例如说我们的糖尿病周围血管病变。高胰岛素血症增进动脉壁脂质的合成与摄取，制止胆固醇的清除以及增进动脉壁平滑肌细胞的增殖，诱发和加剧动脉粥样硬化。,.,胰岛素抵御（IR）,是一种生理和病理状态，指机体对正常浓度胰岛素的生物反应低于正常，重要体现为机体糖代谢对胰岛素的敏感性明显减少，从而导致血糖升高，为维持糖代谢的正常水平，机体代偿性地分泌大量的胰岛素，从而引起继发性高胰岛素血症，由此导致一系列病理生理变化。常伴有高胰岛素血症(HI)、糖耐量减退或糖代谢异常、高血压、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白减少的血脂紊乱等体现。,定义,.,病因及发病机制,遗传性原因,01,肥胖,02,疾病：如 高血糖、游离脂肪酸血症,03,肿瘤坏死因子,a,（,TNF-a,）增多,04,瘦素抵御,05,脂联素水平的减少或活性减弱,06,.,胰岛素抵御的现代认知,从最初细胞水平有关机制（炎症、线粒体功能障碍、细胞外基质、内质网应激）参与，到全身组织器官参与，最终认为胰岛素抵御与某些疾病存在广泛且亲密的联络，如肥胖/糖尿病、心血管疾病、认知功能障碍/神经、退行性疾病、肿瘤、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝病等。,.,胰岛素在靶器官组织中的代谢效果减少,后天：肥胖、活动减少,增长葡萄糖运用 骨骼肌和脂肪,胰岛素敏感性下降,胰岛素敏感,胰岛素减少循环中葡萄糖浓度的能力,克制葡萄糖的产生肝脏,先天：遗传,经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。,.,为何我们一看到那种肥胖的人就认为很也许存在着胰岛素抵御？,尤其是中心性肥胖的人，大量内脏脂肪堆积，而内脏脂肪比皮下脂肪有更强的脂解性，能产生大量的游离脂肪酸。这些游离脂肪酸可以增长糖异生，使胰岛素输出减少，同步细胞上的胰岛素受体无法与胰岛素有效结合，也会发生胰岛素抵御。,性激素，可深入加重胰岛素抵御。,.,正常人,外周组织摄取,葡萄糖输出（肝脏）,血糖正常,胰岛素,增进,克制,保持,胰岛素抵御时，导致对肝葡萄糖输出的克制缺陷和刺激外周组织摄取葡萄糖的缺陷。当胰岛细胞分泌功能可以代偿胰岛素抵御时，临床体现为高胰岛素血症，而血糖浓度仍可维持正常。不能代偿则发展为糖尿病。,.,.,单纯曲线右移,单纯曲线高度减少,同步伴有曲线右移及曲线最大高度的减少,胰岛素抵御的三种形式,表达胰岛素的效应器官对胰岛素敏感性减低，需要增长胰岛素的剂量才能到达最大反应。,增长胰岛素的剂量也不能到达最大的反应高度，这提醒靶器官对胰岛素的反应性减少。,表明胰岛素敏感性和反应性均减少。,受体缺陷,受体后缺陷,.,胰岛素抵御分类,01,02,03,肝胰岛素抵御，通过门静脉，约二分之一以上为肝脏摄取。餐后葡萄糖水平升高后，门静脉的葡萄糖水平也上升，肝细胞直接摄取，胰岛素又是肝糖原合成酶的激活所必要，糖原合成酶的激活可减少6-磷酸-葡萄糖水平，而加紧葡萄糖摄取。（2型糖尿病者摄取减少，不能克制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）,肌胰岛素抵御，肌肉是外周葡萄糖运用的重要场所，胰岛素抵御时，肌肉组织对餐后胰岛素刺激的葡萄糖摄取和运用减少。由于刺激及细胞对葡萄糖的摄取和运用所需的胰岛素量较克制肝糖产生及输出者大的多，因而肌胰岛素抵御在糖尿病中最先体现出来。因此初期筛查糖尿病时餐后2小时血糖较空腹血糖更为敏感。因此空腹和餐后2小时都重要。,脂肪组织胰岛素抵御，胰岛素在脂肪细胞作用减少，导致脂解加速，血游离脂肪酸水平升高。且脂肪细胞分泌的肿瘤坏死因子（TNF-）瘦素在糖尿病病人及动物均见升高并产生胰岛素抵御，因此在2型糖尿病发病中亦起一定作用。,靶器官肝、肌肉、脂肪,.,胰岛素抵御多种并发症,IR不仅是糖尿病的发病基础，更是贯穿多种代谢有关疾病的主线，是联结他们的纽带，为这些疾病的共同生理病理基础。,.,多囊卵巢综合症（月经紊乱等）,高胰岛素血症,2,型糖尿病（微血管并发症）,心血管疾病（高血压、冠心病、纤溶系统异常）,胰岛素抵御,睡眠呼吸暂停综合征（加重高血压等心血管疾病）,胰岛,细胞能代偿,胰岛,细胞不能代偿,内皮细胞功能紊乱,.,胰岛素抵御是一种状态，是一种现象，1998年7月WHO将胰岛素抵御综合征定义为：,胰岛素抵御,糖耐量异常,血压160/90mmHg,甘油三酯1.7mmol/L，高密度脂蛋白减少,向心性肥胖,体重指数BMI30kg/m2,腰臀比，男性0.9，女性0.85,高尿酸血症,微量白蛋白尿,个体存在糖尿病或糖耐量减退及或胰岛素抵御，并同步具有2项以上组合，可定义为胰岛素抵御综合征。,理解,.,怎样评价呢？,.,正常血糖胰岛素钳夹技术（EICT)（金原则）技术复杂，费用昂贵，只用于小样本的科研工作,胰岛素克制试验(IST)安全可靠、简朴易行，但成果不够精确,微小模型法(MMT)（精确性较高）小样本的科研，大样本的临床研究,葡萄糖耐量试验同步测胰岛素释放曲线 精确简朴易行，大样本临床和流行病学研究,胰岛素耐量试验(ITT)简朴，粗略估计的措施,胰高血糖素试验(GT)较精确，但费用高,持续输注葡萄糖模型分析法(CIGMA)简朴，粗略评估,基础状态法,(,稳态模型评价）,空腹胰岛素 防止误差,开环法,闭环法,基础状态法,.,体重指数（BMI）与钳夹技术测定的胰岛素敏感性高度有关。曾有学者提议，按病人临床征象打分来大体估计每个病人的胰岛素敏感性：,2型糖尿病、高血压或有心肌梗死家族史 各2分,男性型脂肪分布（腰臀比0.85）1分,高血压（140/90mmHg）1分,高甘油三酯血症（1.9mmol/L）1分,高尿酸血症（386.8mmol/L）1分,脂肪肝（GT25IU/L或B超密度异常）1分,总分3时，基本不疑有胰岛素抵御；而总分3时，疑为有胰岛素抵御可做OGTT；若证明为糖耐量异常或糖尿病不必测胰岛素即可判为胰岛素抵御。如血糖正常可测定血胰岛素水平。,.,胰岛素抵御的评价,金原则:胰岛素钳夹试验:钳夹仪，昂贵。,HOMA公式：HomaIRFPGFINS/22.5，在特定的范围内与钳夹试验相似，当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现真正的胰岛素抵御量化值。,微小模型试验：静脉注射葡萄糖0.3g/kg后每5分钟抽一次血共35次，病人无法接受。,因此，临床上就可以选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化原则来分析,.,第一时相迅速分泌相，进餐5-10分钟后一种高峰，持续时间5-10分钟。,第二时相延迟分泌相，慢而持久，于餐后30分钟出现一种高峰。,第三时相对葡萄糖反应下降，餐后1-1.5小时（60-90分钟）出现，胰岛素分泌减少至基础分泌状态。,胰岛素基础分泌大概每小时一种单位，每日24单位左右。,第三时相,正常胰岛素分泌时相,糖尿病人或胰岛素功能受损患者，胰岛素分泌时相异常或基础胰岛素分泌局限性，血糖出现波动，前者重要体现餐后血糖增高，后者空腹血糖升高。,.,正常人的胰岛素（及,C,肽）的释放曲线,0,1,2,3,小时,胰岛素,1.5-15,空腹的,5-10,倍逐渐恢复到空腹水平,miu/ml,血糖,3.89,6.11,11.1,3.9,7.8,mmol/L,.,.,只测空腹血糖和空腹胰岛素：盲目使用HOMA公式，观测不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析胰岛细胞衰竭的程度。,只测空腹、服糖后2小时的血糖和胰岛素：无法懂得胰岛素分泌延时的高峰时间，属概念错误。,只测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和胰岛素：无法观测胰岛素的初期分泌缺陷。,用馒头餐替代葡萄糖：对胰岛素初期分泌刺激不敏感。,只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵御的程度。,误区,.,胰岛素抵御与2型糖尿病,.,在糖尿病人群中究竟有多少人有胰岛素抵御？,大多数2型糖尿病者均有胰岛素抵御,而美国一项调查研究显示胰岛素抵御占2型糖尿病的92%。更有研究表明，正常体重人群中，亚洲人比白种人存在更严重的胰岛素抵御。并且，与欧洲人群相比，中国糖尿病前期人群的体脂比例较低，但胰岛素抵御指数较高。亚洲人群中，相似体脂比例时，中国人群的胰岛素抵御更严重，且 60%新诊断的 2 型糖尿病患者存在胰岛素抵御。,.,关 系,胰岛素抵御是2型糖尿病形成的机制之一。胰岛素抵御可是外周组织摄取葡萄糖的能力严重受损，其成果使肝脏过来产生葡萄糖，使得2型糖尿病患者维持高血糖状态。当胰岛细胞分泌功能可以代偿胰岛素抵御时，临床体现为高胰岛素血症，而血糖浓度仍可维持正常。但伴随病程的延长，当胰岛细胞分泌功能不再能代偿由胰岛素抵御导致的血糖升高时，血糖水平持续高出正常范围，最终导致2型糖尿病的发生。尽管此时患者的胰岛素浓度仍可不低于正常，但已存在明显的胰岛素分泌缺陷，胰岛素分泌的第一时相和第二时相均已出现异常。,.,1、衡量细胞的功能要分析如下几点：,分析胰岛素（及C肽）测试5个点的数值与同步测试血糖的关系，与否有胰岛素抵御。,胰岛素（及C肽）分泌高峰与否延迟（2型糖尿病的特点）。,胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时，应分析与否有高度克制细胞的成果，还是严重损害细胞的成果，是1型糖尿病，还是2型糖尿病。,临床上就选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化原则来分析,.,正常人的胰岛素（及,C,肽）的释放曲线,0,1,2,3,小时,胰岛素,1.5-15,空腹的,5-10,倍逐渐恢复到空腹水平,miu/ml,血糖,3.89,6.11,11.1,3.9,7.8,mmol/L,.,正常人的胰岛素（及,C,肽）的释放曲线,（,1,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,15,80,90,30,10 miu/ml,血糖,5.0,8.6,9.0,6.4,5.0,mmol/L,（,90,）（,154,）（,162,）（,115,）（,90,）,mg/dl,分析：,1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时恢复到靠近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。,2、相对的糖耐量均在正常范围。,.,（,2,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,6,18,24,10,6,miu/ml,血糖,5.0,8.6,9.0,6.4,5.0,mmol/L,（,90,）（,154,）（,162,）（,115,）（,90,）,mg/dl,分析：,1、空腹胰岛素低于正常值，服糖后1/2、1小时也未到达空腹的5倍以上，2、3小时降到空腹水平。,2、糖耐量各点血糖均在正常范围。,3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常。,.,异常胰岛素（及,C,肽）的释放曲线,（,1,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,150,200,100,50,miu/ml,血糖,5.0,8.6,9.0,6.5,5.5,mmol/L,（,90,）（,144,）（,162,）（,117,）（,99,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看是正常的糖耐量,2、从胰岛素看空腹高于正常值，阐明有胰岛素抵御。,3、服糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。,.,（,2,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖,5.0,8.0,9.0,6.5,5.5,mmol/L,（,90,）（,144,）（,162,）（,117,）（,99,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看是正常的糖耐量。,2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵御，小时胰岛素分泌有所减少（初期分泌减少），虽然服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上，不过高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病初期的体现，该病人易出现餐前低血糖，应属糖尿病高危人。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,A,）,6.8,10,12.0,8.0,7.4,mmol/L,（,122,）（,180,）（,216,）（,144,）,（,133,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看，空腹血糖受损伴糖耐量低减。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，胰岛素初期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,B,）,6.8,10.0,12.0,7.2,6.0,mmol/L,（,122,）（,180,）（,216,）（,129,）（,108,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看，可诊断空腹血糖受损。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，且胰岛素初期分泌减少，分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,C,）,5.0,10.0,12.0,8.4,7.0,mmol/L,（,90,）（,180,）（,216,）（,152,）（,126,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看，可诊断耐量低减。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，胰岛素初期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,D,）,8.0,10.0,14.0,12.0,10.0,mmol/L,（,144,）（,180,）（,252,）,（,216,）,（,180,）,mg/dl,分析：,1、空腹血糖及服糖后2小时血糖都到达糖尿病的诊断原则。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，胰岛素初期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,E,）,8.0,10.0,14.0,8.0,7.0,mmol/L,（,144,）（,180,）（,252,）,（,144,）,（,126,）,mg/dl,分析：,1、空腹血糖已可诊断糖尿病，虽然伴糖耐量低减。不过已经有空腹血糖的诊断对糖耐量低减就不再诊断了。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，胰岛素初期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,3,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,30,80,200,240,100,miu/ml,血糖（,F,）,6.8,10.0,14.0,12.0,9.8,mmol/L,（,122,）（,180,）（,252,）,（,216,）,（,176,）,mg/dl,分析：,1、服糖后2小时血糖可诊断糖尿病，对空腹血糖受损就不再诊断了。,2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵御及高胰岛素血症，胰岛素初期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特性。,.,（,4,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,35,40,42,50,40,miu/ml,血糖,（,A),8.0,10.0,14.0,12.0,10.0,mmol/L,（,144,）（,180,）（,252,）（,216,）（,180,）,mg/dl,分析：,1、从血糖看可诊断糖尿病。,2、空腹胰岛素高于正常值，但空腹血糖未能控制阐明有胰岛素抵御。,3、5个点的胰岛素无大区别，几乎呈一条直线，无胰岛素分泌高峰，阐明细胞受克制严重或衰竭，是用胰岛素治疗的适应症。,4、这种病人在用胰岛素治疗血糖达标数月后，应复查胰岛素（及C肽）分泌曲线，若出现服糖后胰岛素的分泌明显增长，皮下注射胰岛素减量后血糖仍能达标，阐明患者细胞的功能有所恢复，根据详细状况可改用口服降糖药治疗。,.,（,5,）,0,1,2,3,小时,胰岛素,6,8,7,8,7,miu/ml,血糖,(A),10,13.0,15.0,16.0,15.0,mmol/L,（,180,）（,234,）（,270,）（,288,）（,270,）,mg/dl,.,分析：,1、从血糖看可诊断糖尿病。,2、胰岛素水平很低，5点几乎呈一条直线，阐明了细胞功能非常衰竭，对糖负荷无反应。,3、根据病史确定糖尿病人的分型,假如是青少年忽然发病，出现酮性，应诊断1型糖尿病。,假如是中老年人忽然发病、消瘦、病情发展迅速，易出现酮症，应诊断成年晚发1型糖尿症。,假如为中老年人，有长期的2型糖尿病史，口服降糖药治疗效果越来越差，应考虑为2型糖尿病，细胞功能极度衰竭。,4、以上鉴别需要测IAA（胰岛素抗体），ICA（胰岛细胞抗体）及GAD（抗谷氨酸脱羧酶抗体）、阳性（）有助于1型糖尿病的诊断，若阴性（一）不能否认1型糖尿病，要结合临床考虑。,.,胰岛素抗体5项：,酪氨酸磷酸酶抗体 1A-2A-120KD ,谷氨酸脱羟酶抗体 GADA-65KD ,胰岛细胞抗体 ICA-64KD ,胰岛细胞抗体 ICA-40KD ,胰岛素抗体 IAA-5.8KD ,或或有一种（+）也许为1型糖尿病,（+），则为LaDa（成人隐匿性自身免疫性糖尿病）（80%的检出率）,、任意两个（+）或三个都（+），则为1型糖尿病,、全为（-），则为2型糖尿病,虽然都为（+）也不能阐明是1型，也也许是2型糖尿病由于长期打胰岛素而产生了抗体；虽然都为（-）也不能阐明一定是2型。,.,治疗,艾塞那肽作为 GLP-1 受体激动剂可以持续有效减少体重，减小腰围，明显减少内脏脂肪，同步，还可以明显减少 BMI 和改善空腹胰岛素水平及 HOMA-IR，通过多重效应减轻胰岛素抵御。（中国 2 型糖尿病患者胰岛素抵御更严重，需及时干预。尽早使用 GLP-1 受体激动剂，以全面改善胰岛素抵御评价指标和原因）,血糖控制,降糖药物选择：二甲双胍、噻唑烷二酮类、DPP-4 克制剂以及 GLP-1 激动剂可以改善胰岛素抵御；-糖苷酶克制剂和 SGLT-2 克制剂对胰岛素抵御无影响；而磺脲类、格列奈类和胰岛素能加重胰岛素抵御。,胰岛素,大剂量,.,肥胖的治疗,饮食控制（高温烹饪食物或可增长胰岛素抵御，少食多餐）及运动疗法,药物选择：有些老药已停用如酚弗拉明，西布曲明为FDA同意应用（但由于对心血管有损害，也已禁用）。更有现成相对廉价的二甲双胍。,.,严格控制血压,高达60%的2型糖尿病伴有高血压，其降压治疗对防止心血管并发症的重要性和必要性。,可选择ACEI和受体阻滞剂，两者无明显优劣之分。合并利尿剂及钙通道拮抗剂未观测到不良作用。,.,纠正致粥样硬化脂相,药物选择：针对高胆固醇血症首选他汀类；针对高甘油三酯血症应首先严格控制血糖。若,TG,水平仍高病伴有高胆固醇血症可用大剂量他汀类或贝特类。,业已证明高胆固醇血症，尤其LDL-C的增高和低HDL-C血脂是非糖尿病及糖尿病人群心血管独立危险原因。TG的增高通过增长胰岛素抵御仍可增长心血管危险性。,.,抗血小板治疗,阿司匹林的应用,安全性：副反应为胃肠道不适更甚者出血，与剂量有关。饭前,30min,服用。,阿司匹林不耐受,铝镁匹林（或将成阿司匹林最佳替代药物）,2型糖尿病患者血栓烷（强力血管收缩因子和血小板汇集因子）释放增多，血小板对汇集因子的敏感型增高。阿司匹林通过对血小板环氧化酶的乙酰化作用而阻断血栓烷的合成。用于初级及次级防止。,.,戒烟,尼古丁通过 AMPK-MKP1 信号通路致胰岛素抵御及脂肪肝，减低胰岛素敏感性，升高血糖，增长微量白蛋白尿的发生率等，使血管内皮功能失调。增进糖尿病的发生、发展，同步加速糖尿病大血管及微血管病变的发生发展，为糖尿病者早亡的重要原因。,防治：对尚未吸烟的糖尿病者，应防止其吸烟,吸烟者停止吸烟,措施：防止吸烟及戒烟征询,药物戒烟,建立有效的戒烟保障系统,.,针对胰岛素抵御的防治,胰岛素抵御是2型糖尿病的基本病理生理现象，贯穿于2型糖尿病的全过程。,药物选择：胰岛素增敏剂格列酮类、罗格列酮，具有降糖、降压、改善致粥样硬化脂相，减少血胰岛素水平，提高胰岛素敏感性而不增长体重。,二甲双胍也具有上述作用，尤合用于肥胖的2型糖尿病患者。,补充微量元素：如铬和钒的缺乏，也许与胰岛素抵御有关，饮食合适补充三价铬离子和微量元素钒有助于胰岛素抵御的减轻。,.,中医与T2DM胰岛素抵御,.,定义归类：,2型糖尿病，属祖国医学“消渴”范围，胰岛素抵御是现代医学中的概念，但中医无“糖尿病胰岛素抵御”的病名。2 型糖尿病的发生、发展与胰岛素抵御亲密有关，且胰岛素抵御可存在于糖耐量异常的患者及未出现糖耐量异常的正常人中。根据2型糖尿病IR 的临床体现，可将2 型糖尿病IR 归于中医“消渴”病范围。,.,中医对 2 型糖尿病胰岛素抵御的病因病机的认识,脾虚、脾不散精是病机关键：素问奇病论篇所言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”故从脏腑看，脾虚、脾不散精是 2 型糖尿病胰岛素抵御发生的病机关键。重要从脾的生理病理来论述。,脾虚或脾的运化功能失常，则不能将精微物质转运至肺、胃、肾等脏腑，使其滋养局限性，此即谓“脾不散精”。脾不散精的病理形成后，产生痰湿、浊瘀等病理产物，更重要的是水谷已转化的精微无法布散至肺、胃、肾，使其失去滋养而阴精局限性，由此产生多种病症。,.,A、脾不散精则肺、胃、肾失于滋养而阴液亏虚，肺津不布则口渴，肺阴虚则失之宣降，水液直趋膀胱而多尿，又因肾阴亏虚，开门太过，肾失封藏，故而尿频量多。胃阴虚则生内热，津不上承而口渴多饮内热消谷则多食易饥。,B、脾不散精，精微物质和水湿不能布散运化而湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿汇集体内，使人体臃肿而加重肥胖。,2 型糖尿病胰岛素抵御是脾的疾病，脾虚贯穿其发生发展的一直。,.,中医认为“痰、瘀、毒”为 2 型糖尿病胰岛素抵御的病理原因,内经言:“脾脆则善病消瘅。”故痰浊、瘀血、痰瘀毒交结等病理原因，均是在脾虚的基础上产生。,痰浊证体现为血脂升高，红细胞和血小板升高；,瘀血证体现为凝血酶原时间缩短，血浆、凝血因子含量升高，血液高黏状态，红细胞和血小板升高及血压变化,内毒证重要体现葡萄糖毒性和肿瘤坏死因子 (TNF )毒性及 Ins 升高，从而显示胰岛素抵御。,.,A、TNF 、FFA 等细胞因子可致胰岛素抵御，最终导致胰岛细胞凋亡，同中医理论的“瘀毒”极为相似。,B、糖尿病胰岛素抵御时 C 反应蛋白增高，是“炎症”反应，可被归为中医的“热毒”范围。,C、2 型糖尿病胰岛素抵御时体内过多的葡萄糖、胰岛素、FFA 等破坏了机体的“阴平阳秘”，属“亢则害”，这种“害”蓄积体内导致疾病的现象，符合中医“毒邪”的特点。,临床应用化瘀解毒、清热解毒药物能明显改善胰岛素抵御。,.,2 型糖尿病胰岛素抵御的中医辨证分型,有阴虚燥热型、湿热困脾、阳虚湿瘀、气阴两虚型、阴阳两虚、痰浊水停型等等,但重要以我们临床经验为主，分型也许诸多，并且每个人体质不一样样，不过通过大量的病例搜集和分析，还是以脾虚夹湿型、气阴两虚型、湿热困脾型为主。,每个证型互相之间其实可会互相转化，因此重要还是分期、分型，辨证用药。,.,中医药治疗 2 型糖尿病胰岛素抵御,（,1,）,清热化湿健脾法,“治之以兰，除陈气也”,黄芪补中益气，最适合气虚脾湿型的人，研究推断黄芪也许通过调整克制氧化应激，提高机体的 IR 敏感性和改善 IRI 引起的血清 RI 水平异常，防治糖尿病及心血管并发症。小剂量托表升提，大剂量降压。,黄芩、黄连为清热燥湿常用药，黄芩即有降糖作用，且其单体及复方对糖尿病多种并发症均有治疗作用。黄连具有清热燥湿，泻火解毒之功能，小檗碱，又称黄连素，是从黄连中提取的生物碱，现被证明具有改善胰岛素抵御作用。大剂量降糖，最大到100g。,薏苡仁具有健脾渗湿，利水退肿，除痹排脓作用，在临床上多配伍治疗脾虚湿滞型糖尿病，且其重要成分薏苡仁多糖具有改善胰岛素抵御和脂、糖代谢紊乱的作用。,.,（,2,）,活血化瘀解毒法,中医认为久病入络，所谓“初病在气，久病在血”，2 型糖尿病中、后期即其并发症，如心、脑血管疾病等大血管病变，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等小血管病变均属于中医“瘀血”范围。,1、黄连（前面已提到）,2、大黄 大黄素与治疗糖尿病的噻唑烷二酮类药物类似。,3、丹参 丹溪心法“心腹疼痛，诸药不效，丹参饮主之”。,4、丹皮 丹皮多糖纯品可减少糖化血红蛋白水平，改善其口服葡萄糖耐量和IR，提高胰岛素的敏感性有关。,5、血府逐瘀汤 通过调整脂质代谢，从而减少外环游离脂肪酸的含量，增长脂联素的水平，改善糖尿病胰岛素抵御状态。,6、抵挡汤蓄血症，祛瘀力很强，可以舌下脉络迂曲程度而定。,7、泡脚方 改善瘀血、热毒，同步亦有协同降糖作用。,.,（,3,）,助脾散精法,1、人参,2、黄芪、山药、苍术的配伍黄芪多糖通过有效增长组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素受体和受体后环节信号转导。,3、五苓散,4、玉液汤,都是从脾的角度，协助其助脾散精,.,T,谢,谢聆听,HANK YOU!,杨金蓉,S078,.,