胰岛素抵抗高尿酸血症.ppt

胰岛素抵抗高尿酸血症胰岛素抵抗高尿酸血症血尿酸浓度血尿酸浓度正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度男性男性150-350150-350 umolumolL L女性女性100-300100-300 umol umolL L高尿酸血症高尿酸血症 男性血尿酸浓度男性血尿酸浓度 416416 umol umolL L(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度女性血尿酸浓度 356 356 umolumolL L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志1999,22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）高尿酸血症的高危因素高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：糖尿病高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病药物诱发：噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、胰岛素、糖皮质激素等创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、高嘌呤饮食和酗酒等高尿酸血症的并发症与伴发病高尿酸血症的并发症与伴发病并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞/慢性肾衰及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、脑中风、糖尿病、脂肪肝等 WHO/ISH Guidelines 1999指出：尿酸是心血管疾病的独立危险因素Age 年龄Gender 性别 Pre-existing CVD Smoking 吸烟Lipids/Lipoproteins 血脂Obesity 肥胖Physical Activity 体育活动Socio-economic Status经济状况Ethnicity 种族Geographic Region 地域Systolic BP 收缩压Pulse Pressure 脉压Fibrinogen 纤维蛋白原Homocysteine Level 高半胱氨酸LDL Particle Size 低密度脂蛋白Apolipoproteins 载脂蛋白Plasma Renin Activity 血浆肾素Genetics 遗传Uric Acid 尿酸 高尿酸血症与传统的心血管高尿酸血症与传统的心血管、代谢、代谢危险因素相关危险因素相关qGertler(1951)首次提出：尿酸与冠心病之间可能存在复杂的作用q 近年来，大量文献表明，高尿酸血症与心血管事件密切相关老年、男性、高血压、糖尿病高甘油三酯血症肥胖、胰岛素抵抗 高血尿酸浓度与许多传统心血管危险传统心血管危险因素因素相关联：？血尿酸升高低密度脂蛋白胆固醇氧化脂质过氧化炎症反应动脉粥样硬化促血小板凝集，冠脉血栓形成可能机理高尿酸血症与胰岛素抵抗 Helena Vuorinen-Markkola等人的临床研究表明，血尿酸浓度(182-568mol/L)与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,20012001,25-29),25-29)高尿酸血症与胰岛素抵抗单元回归分析表明：血尿酸浓度与胰岛素的敏感性和HDL胆固醇呈负相关负相关，与血浆胆固醇水平正相关。多元回归分析表明：胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关独立相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（Homa-IR）正相关国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明：以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示：血尿酸与男性、Homa-IR、BMI、胆固醇、甘油三脂等呈正相关。（Homa-IR=FINS*BFG/22.5）王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3)IR引发高尿酸血症的机理在在IR状态下，糖酵解过程的中间产物向状态下，糖酵解过程的中间产物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血血尿酸生成增加尿酸生成增加。高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na+-H+交换，增加交换，增加H+排泌的同时，使排泌的同时，使尿酸尿酸重吸收增加重吸收增加。王颜刚等，青岛大学医学院学报，2004，40(3)高尿酸血症好发于心血管疾病高尿酸血症好发于心血管疾病高尿酸在 25%高血压病人中存在在降压治疗（尤其是利尿剂治疗）病人中发生率为40-50%在发生高血压性肾功能不全的病人中可达75%血尿酸预测高血压的流行病学研究作者出版年份样本大小随访时间（年）危险性增加情况）Kahn等197210000，男性52-foldSelby等19902062，成人63-foldHunt等19911482，成人72-foldJossa等1994619，男性121.2-foldTaniguchi等20016356，男性102-foldMasuo等2003433，男性5SBP+27mmHg/1mgdl SUANakanishi等20032310，男性61.6-foldNagahama等20044489，成人231.5-fold in men,1.9-fold in womenAlper等2005577，儿童11DBPSundstrom等20053119，成人45.1-fold高尿酸诱发高血压发病的机制高尿酸诱发高血压发病的机制高尿酸血症与高血压密切联系的机制尚不清楚动物实验提示动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达The Normative Aging Study2062例美国男性，观察血尿酸与高血压的关系在多参数研究中，对年龄、体重指数、循环不良状况、吸烟、酒精、血TG、TC和血糖进行调整后发现：平均21.5年的随访中，43.3%（892例）发生了高血压Hypertension,2006,48:1031-1036The Normative Aging Study随着血尿酸升高，高血压的危险系数增加。同时发现，血尿酸357 umolL后危险系数显著增加.Relative Risk(95%CI)SUA(umol/L)Hypertension,2006,48:1031-1036尿酸与冠心病和心梗事件尿酸(mol/L)危险系数Harzard Ratio（95%CI）Model-1 Model-2冠心病(n=515)3811.68(1.24-2.27)1.30(0.96-1.78)心梗（n=194）3811.87(1.12-3.13)1.38(0.82-2.35)注：注：n=4385.平均平均8.4年随访年随访 Model-1：年龄，性别-修正后的尿酸危险系数 （相应尿酸值比最低值）Model-2：Model-1+收缩压,总胆固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸烟，利尿剂，腰围、臀围等可能的复合参数修正后的 尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）（Stroke 2006,3:1503-1507）尿酸与脑中风事件尿酸(mol/L)危险系数Harzard Ratio（95%CI）Model-1 Model-2缺血性中风(n=205)3811.77(1.10-2.83)1.49(0.92-2.41)出血性中风（n=46）3811.87(1.12-3.13)2.06(0.81-5.25)注：n=4385.平均平均8.4年随访年随访 Model-1：年龄，性别修正后的尿酸危险系数 （相应尿酸值比最低值）Model-2：Model-1+收缩压,总胆固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸烟，利尿剂，腰围、臀围等可能的复合参数修正后的 尿酸危险系数（相应尿酸值比最低值）（Stroke 2006,3:1503-1507）尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查（美国第一次全国健康与营养调查（NHANES I，1971-1975）和随访研究（）和随访研究（1976-1992）的患者进行交叉对照分）的患者进行交叉对照分析（共析（共5926例，年龄例，年龄25-74岁）显示：岁）显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高血尿酸每升高1mg/dl危险性：危险性：男性增加男性增加48%，女性增加，女性增加126%。美国第三次全国健康与营养调查（美国第三次全国健康与营养调查（NHANES III）显示：）显示：血尿酸血尿酸6mg/dl是冠心病的独立危险因素是冠心病的独立危险因素 血尿酸血尿酸7mg/dl是脑卒中的独立危险因素是脑卒中的独立危险因素高尿酸血症和尿酸性肾病高尿酸血症和尿酸性肾病尿酸性肾病尿酸性肾病：高尿酸血症和或高尿酸尿症，均可使尿酸在肾组织沉积，导致肾损害，称为尿酸性肾病。尿酸性肾病类型：急性性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病尿酸结石尿酸性肾病表现：肾结石肾结石-间质性肾炎间质性肾炎肾功能衰竭肾功能衰竭肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾动脉硬化肾动脉硬化痛风石沉积痛风石沉积肾间质纤维化肾间质纤维化尿酸盐结晶尿酸盐结晶高尿酸血症对肾脏的损害高尿酸血症对肾脏的损害-预后预后控控制制高高尿尿酸酸血血症症是是防防治治高高尿尿酸酸血血症症肾肾病病、肾肾功功能能减退的重要措施。减退的重要措施。文献报道，血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续恶化者占16%;而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达47%。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗高尿酸血症的一般治疗饮食控制：适当控制高嘌呤食物饮食控制：适当控制高嘌呤食物碱化尿液碱化尿液:尿尿pH6.2-6.8pH6.2-6.8避免受凉，劳累避免受凉，劳累,外伤，外伤，避免使用抑制尿酸排泄的药物避免使用抑制尿酸排泄的药物饮 食 治 疗饮食控制：饮食控制：低嘌呤饮食（低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏特别要避免动物内脏 ！）！）。控制蛋白质入量（控制蛋白质入量（20ml/min）禁忌症与注意事项不宜用于严重肾功能损害患者不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升升妊娠期妇女应慎用妊娠期妇女应慎用 立加利仙立加利仙 别嘌呤醇别嘌呤醇作用机理 促进尿酸排泄 抑制尿酸生成起效时间 快 4小时 慢肝损害 无 有干扰嘌呤代谢 无 有服用方法 qd tid适用患者 90%10%(原发性痛风和高尿酸血症)（家族遗传及继发性）立加利仙用法与用量常用剂量:50mg,qd疗程:一般为50mg,qd*2-3个月血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd，维持3个月以上高尿酸血症及痛风的治疗规范（日本）2002年年2月日本神户会议月日本神户会议血清尿酸值血清尿酸值9mg/dl9mg/dl以上以上有痛风发作有痛风发作或痛风结节或痛风结节高尿酸血症高尿酸血症无痛风发作无痛风发作但有合并症但有合并症无痛风发作无痛风发作无合并症无合并症血清尿酸值血清尿酸值7-8mg/dl7-8mg/dl血清尿酸值血清尿酸值8mg/dl8mg/dl以上以上血清尿酸值血清尿酸值7-9mg/dl7-9mg/dl药物治疗药物治疗生活指导生活指导药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗生活指导生活指导尿酸水平应控制在360umol/L（6mg/dl）以下07年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出，降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点（360 mol/l 或 6 mg/dl以下同时指出，控制高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟这些相关危险因素是痛风治疗的重要策略。检测血尿酸，尽早发现高尿酸人群CV、糖尿病糖尿病、肾病心血管其它相关危险因素亚临床靶器官损害(OD)尽早检测血尿酸尽早检测血尿酸 代谢改变代谢改变在糖尿病、心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高尿酸高尿酸，全面控制代谢和心血代谢和心血管危险因素管危险因素！关注尿酸内分泌科与心血管科及肾病科医师的共同使命高尿酸CVD死亡谢谢！