白大衣高血压.ppt

白大衣高血压白大衣高血压大头医生大头医生编辑整理编辑整理英文名称英文名称white coat hypertension别名别名白大衣性高血压白大衣性高血压类别类别心血管内科心血管内科/高血压与高血压病高血压与高血压病ICD号号I15.8概述概述 白大衣高血压白大衣高血压(white coat hypertension，WCH)是一种特殊类是一种特殊类型的高血压，目前对此研究较多，但由于研究的结果不一致，型的高血压，目前对此研究较多，但由于研究的结果不一致，因而存在着一定争论，主要有几方面的问题：因而存在着一定争论，主要有几方面的问题：WCH的诊断标准；的诊断标准；WCH的产生机制；的产生机制；WCH是否对靶器官有损是否对靶器官有损害；害；WCH是否需要治疗以及是否需要治疗以及WCH的预后如何。某些患者到诊所的预后如何。某些患者到诊所体检时，由穿白大衣的医生测量血压而出现的血压升高。这类体检时，由穿白大衣的医生测量血压而出现的血压升高。这类病者在非诊所（如在家中）、由不穿白大衣的其他人员测量血病者在非诊所（如在家中）、由不穿白大衣的其他人员测量血压时均为正常，故又称压时均为正常，故又称“诊所高血压诊所高血压”。概述概述少数患者也可引起高血压并发症。因此，对此种情况需要继续少数患者也可引起高血压并发症。因此，对此种情况需要继续医学监测和处理。医学监测和处理。“诊所高血压诊所高血压”即即“白大衣高血压白大衣高血压”。流行病学流行病学 大约有大约有20%的人在医生诊断室测量的血压会比在家时高一些。的人在医生诊断室测量的血压会比在家时高一些。WCH发生率和严重性存在着性别差异，有研究报道，发生率和严重性存在着性别差异，有研究报道，WCH在女在女性中占性中占87%，而在男性中仅占，而在男性中仅占57.4%，说明，说明WCH多见女性。但也多见女性。但也有的研究认为有的研究认为WCH在男性中较女性常见，并与年龄、体重指数在男性中较女性常见，并与年龄、体重指数正相关，与高血压家族史无显著相关。正相关，与高血压家族史无显著相关。病因病因 1.WCH的产生可能与医务人员测压对患者的的产生可能与医务人员测压对患者的“加压刺激加压刺激”有有关。在特定的场所、医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影关。在特定的场所、医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。响测得的血压值。2.患者本身对于应激有增强的反应患者本身对于应激有增强的反应 Weber发现发现WCH患者存在患者存在着肾素着肾素-血管紧张素系统的激活，血管紧张素系统的激活，WCH患者血浆肾素和醛固酮水患者血浆肾素和醛固酮水平增高，去甲肾上腺上腺上腺素水平也增高。平增高，去甲肾上腺上腺上腺素水平也增高。3.WCH患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性，并且是患者具有与应激相关的压力反应的遗传特性，并且是高血压前状态的一部分；随访的结果显示白大衣高血压不仅表高血压前状态的一部分；随访的结果显示白大衣高血压不仅表现在诊室时血压增高，在日常生活中血压也高，因此，现在诊室时血压增高，在日常生活中血压也高，因此，WCH不不是一个良性的疾病。是一个良性的疾病。临床表现临床表现 1.白大衣高血压白大衣高血压 是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常。有人认为称动态血压监测正常。有人认为称“单纯诊室高血压单纯诊室高血压”更为合适。更为合适。2.难控制性白大衣高血压难控制性白大衣高血压“难控制性白大衣高血压难控制性白大衣高血压(white-coat irresistant hypertension)”是是“白大衣白大衣”高血压的另一种表高血压的另一种表现，为接受降压治疗的患者呈现现，为接受降压治疗的患者呈现“白大衣效应白大衣效应”，患者的实际，患者的实际血压值测得过高，又称诊断室血压高，动态血压监测正常。血压值测得过高，又称诊断室血压高，动态血压监测正常。临床表现临床表现后者与后者与“白大衣高血压白大衣高血压”是截然不同的两个概念。是截然不同的两个概念。Mezzetti等等在在250例接受降压治疗的原发性高血压患者中，有例接受降压治疗的原发性高血压患者中，有27例尽管用例尽管用了了3种药物的联合降压治疗，临床血压仍高，而动态血压检测有种药物的联合降压治疗，临床血压仍高，而动态血压检测有20例血压正常，占难控制性高血压的例血压正常，占难控制性高血压的74%。在临床实际工作中。在临床实际工作中如遇到血压控制不理想的患者，特别当几个不同类型的降压药如遇到血压控制不理想的患者，特别当几个不同类型的降压药物同时联合应用时，除了应考虑患者服药的顺从性及继发性高物同时联合应用时，除了应考虑患者服药的顺从性及继发性高血压等原因外，白大衣效应是一个值得注意的因素。动态血压血压等原因外，白大衣效应是一个值得注意的因素。动态血压检测有利于排除后一种现象。检测有利于排除后一种现象。并发症并发症 WCH是否存在着靶器官的损害和心血管疾病危险性，不同的是否存在着靶器官的损害和心血管疾病危险性，不同的研究有不甚相同的结论。研究有不甚相同的结论。1999年年WHO与与ISH高血压治疗指南指高血压治疗指南指出究竟出究竟“单纯诊室高血压单纯诊室高血压”是一良性现象，还是伴随着增高的是一良性现象，还是伴随着增高的心血管疾病危险性，还一直存在着争论，主要有以下两种观点：心血管疾病危险性，还一直存在着争论，主要有以下两种观点：1.WCH对靶器官有明显的损害对靶器官有明显的损害(1)WCH对心脏和血管的影响：对心脏和血管的影响：Kuwajima观察到与正常人相比，观察到与正常人相比，WCH和和SH有增加的左房内径有增加的左房内径和左室质量，和左室质量，WCH患者左室质量指数与正常人差异显著。患者左室质量指数与正常人差异显著。HARVEST研究结果认为研究结果认为WCH与正常对照组相比左室内径增加。与正常对照组相比左室内径增加。并发症并发症也有研究认为，也有研究认为，SH和和WCH有相似的舒张期左室功能异常，并具有相似的舒张期左室功能异常，并具有相似的大动脉弹性、顺应性和僵硬度变化，白大衣效应与高有相似的大动脉弹性、顺应性和僵硬度变化，白大衣效应与高血压大动脉壁顺应性相关，在血压大动脉壁顺应性相关，在SH中，这种相关性更加显著。超中，这种相关性更加显著。超声心动图发现声心动图发现WCH患者患者E/A比值较正常人增高。比值较正常人增高。WCH患者左室患者左室做功增加，收缩末期室壁压力和左室充盈发生改变。做功增加，收缩末期室壁压力和左室充盈发生改变。Soma等研等研究也表明，究也表明，WCH患者心排出量、外周血管阻力增加和动脉顺应患者心排出量、外周血管阻力增加和动脉顺应性降低。性降低。WCH患者的血流动力学和部分代谢特征与患者的血流动力学和部分代谢特征与SH患者相近患者相近似。另一研究表明，无症状性心绞痛在正常人、似。另一研究表明，无症状性心绞痛在正常人、WCH和高血压和高血压患者中的比例分别是患者中的比例分别是6.4%、18.8%和和26.2%，因此，认为，因此，认为WCH与与原发性高血压有相同的发生无症状性心绞痛的倾向。原发性高血压有相同的发生无症状性心绞痛的倾向。并发症并发症 (2)WCH对肾脏的影响：对肾脏的影响：WCH患者与正常人相比尿中白蛋白轻度增高，但低于患者与正常人相比尿中白蛋白轻度增高，但低于SH。此。此外，外，WCH患者尿中患者尿中IgG、转铁蛋白显著高于正常人。也有人发现、转铁蛋白显著高于正常人。也有人发现WCH患者与正常人相比微白蛋白尿轻度增高。患者与正常人相比微白蛋白尿轻度增高。WCH患者具有与患者具有与高血压患者相似的近端肾小管对钠的重吸收率增高。高血压患者相似的近端肾小管对钠的重吸收率增高。WCH患者患者存在选择性的肾小球功能受损而肾小管功能受损只存在于高血存在选择性的肾小球功能受损而肾小管功能受损只存在于高血压患者。压患者。(3)WCH对糖、脂代谢的影响：对糖、脂代谢的影响：WCH患者血脂水平较高，且空腹血胰岛素水平较高。说明患者血脂水平较高，且空腹血胰岛素水平较高。说明WCH有轻度的胰岛素抵抗现象。有轻度的胰岛素抵抗现象。并发症并发症 2.WCH对靶器官损害较轻或不显著对靶器官损害较轻或不显著 有研究认为，有研究认为，WCH患者只患者只存在功能性的心血管异常。存在功能性的心血管异常。WCH具有降低的主动脉顺应性和左具有降低的主动脉顺应性和左室舒张功能异常，而只有室舒张功能异常，而只有SH具有增加的左室质量和动脉管壁厚具有增加的左室质量和动脉管壁厚度。度。White发现：发现：WCH者与正常血压者有相似的左室质量指数，者与正常血压者有相似的左室质量指数，WCH的大动脉的大动脉结构与正常血压者相似。有研究认为，左室肥厚和重构在原发结构与正常血压者相似。有研究认为，左室肥厚和重构在原发性高血压的概率为性高血压的概率为51%，而在，而在WCH患者的概率是患者的概率是19%。WCH不不同于同于SH，不伴有，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的维生素含量的降低，的氧化增加和抗氧化的维生素含量的降低，WCH有较低的致动脉粥样硬化的危险。有较低的致动脉粥样硬化的危险。并发症并发症甚至有研究认为，甚至有研究认为，WCH患者不存在靶器官损害，与正常人无明患者不存在靶器官损害，与正常人无明显差别。如认为显差别。如认为WCH与正常人有相似的心脏和颈动脉结构，且与正常人有相似的心脏和颈动脉结构，且出现心室肥厚和颈动脉粥样硬化的概率很小。出现心室肥厚和颈动脉粥样硬化的概率很小。WCH的动脉粥样的动脉粥样斑块发生率介于正常人和斑块发生率介于正常人和SH之间，与正常人相似。之间，与正常人相似。SH患者中颈患者中颈动脉内膜增厚，而在动脉内膜增厚，而在WCH和正常人中是相似的，表明只有持续和正常人中是相似的，表明只有持续的血压增高而不是暂时的血压增高，才易于发生动脉结构的病的血压增高而不是暂时的血压增高，才易于发生动脉结构的病变。变。Northwick研究认为，研究认为，38%的持续性高血压有左室肥厚，只的持续性高血压有左室肥厚，只有有11%的的WCH有左室肥厚，颈动脉增厚与之相似。有左室肥厚，颈动脉增厚与之相似。并发症并发症Hoeghol等认为等认为WCH组与正常组的尿蛋白组与正常组的尿蛋白/肌酐比值相同，均低肌酐比值相同，均低于于SH组，因此认为组，因此认为WCH患者无明显的肾功能损害。患者无明显的肾功能损害。对于对于WCH是否存在靶器官损害的矛盾结果可能与以下的因素是否存在靶器官损害的矛盾结果可能与以下的因素有关：有关：有些研究认为，对动态血压正常上限值的规定过高，以致有些研究认为，对动态血压正常上限值的规定过高，以致高血压患者中高血压患者中WCH的比率增加，因此，可能包括了较多的真正的比率增加，因此，可能包括了较多的真正的高血压患者和靶器官损害者。除了患者的年龄和性别，正常的高血压患者和靶器官损害者。除了患者的年龄和性别，正常动态血压上限的定义是主要决定动态血压上限的定义是主要决定WCH发生率和靶器官损害的因发生率和靶器官损害的因素。素。有的研究使用了特殊的与年龄相关的标准来定义有的研究使用了特殊的与年龄相关的标准来定义WCH，并排除了单纯收缩期高血压的患者，而在此类患者中并排除了单纯收缩期高血压的患者，而在此类患者中WCH的比的比率高于舒张期高血压患者。率高于舒张期高血压患者。实验室检查实验室检查 目前尚未见相关资料。目前尚未见相关资料。其他辅助检查其他辅助检查 动态血压监测：动态血压监测：目前用此方法来确诊目前用此方法来确诊WCH。WCH患者患者24h动态血压均显著低动态血压均显著低于持续性高血压患者，而与正常人相比，于持续性高血压患者，而与正常人相比，24h及白昼平均血压及白昼平均血压均升高，甚至相差显著。均升高，甚至相差显著。诊断诊断 Verdecchia提出提出WCH定义为平均白昼动态血压定义为平均白昼动态血压(d-ABPM)低于低于正常血压者正常血压者d-ABPM分布的第分布的第90百分位数百分位数(正常标准女性为收缩正常标准女性为收缩压压131mmHg，舒张压，舒张压86mmHg，男性为收缩压，男性为收缩压136mmHg，舒张，舒张压压87mmHg)。我国目前的参考诊断标准为：我国目前的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压患者诊室收缩压140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg，并且白昼动态血压收缩压并且白昼动态血压收缩压135mmHg，舒张压，舒张压80mmHg；这；这还需要经过临床的验证和评价，临床上怀疑单纯诊室高血压时，还需要经过临床的验证和评价，临床上怀疑单纯诊室高血压时，应通过家庭血压测量或动态血压测量来协助诊断。应通过家庭血压测量或动态血压测量来协助诊断。鉴别诊断鉴别诊断 需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别。需要与原发性和各种继发性高血压相鉴别。治疗治疗 对于对于WCH是否需要给予治疗也存在着一定的争论。是否需要给予治疗也存在着一定的争论。1.有一些研究认为，有一些研究认为，WCH患者发生了心、脑血管及肾脏结构患者发生了心、脑血管及肾脏结构和功能改变，并有血脂、血糖代谢异常。根据美国关于预防、和功能改变，并有血脂、血糖代谢异常。根据美国关于预防、检测、评价与治疗全国联合委员会第检测、评价与治疗全国联合委员会第6次报告中对有靶器官损害次报告中对有靶器官损害和有糖尿病的正常高限高血压病患者均需治疗的建议，主张应和有糖尿病的正常高限高血压病患者均需治疗的建议，主张应对对WCH患者进行药物治疗。有实验表明，患者进行药物治疗。有实验表明，WCH患者具有功能性患者具有功能性心血管异常，抗高血压治疗可对此有所改善，心血管异常，抗高血压治疗可对此有所改善，WCH患者可从抗患者可从抗高血压治疗中受益。高血压治疗中受益。治疗治疗WCH发展为心血管结构和功能异常的概率较高，心血管病死亡发展为心血管结构和功能异常的概率较高，心血管病死亡率和发生率随着对率和发生率随着对WCH患者的抗高血压治疗而减少。在选药上，患者的抗高血压治疗而减少。在选药上，要针对要针对WCH的产生机制选用药物，根据患者的具体情况选用的产生机制选用药物，根据患者的具体情况选用受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗药。受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗药。2.也有许多专家认为也有许多专家认为WCH可能不需要抗高血压治疗，而且即可能不需要抗高血压治疗，而且即使经过治疗，也只是降低诊室血压而对于动态血压则影响较小。使经过治疗，也只是降低诊室血压而对于动态血压则影响较小。WCH患者与高血压患者有一定的区别，因此抗高血压治疗可能患者与高血压患者有一定的区别，因此抗高血压治疗可能没有必要。没有必要。1999年年WHO与与ISH高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压治疗指南指出单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器高血压是否需要治疗，应根据总的危险性状况和是否存在靶器官损害来定。官损害来定。治疗治疗如果不予治疗，则必须密切随访。近年来，强调对如果不予治疗，则必须密切随访。近年来，强调对WCH患者进患者进行非药物治疗，提出行非药物治疗，提出WCH时应注意生活方式的调整和防止紧张；时应注意生活方式的调整和防止紧张；还可行应激处理，包括：还可行应激处理，包括：生物反馈、瑜珈、松弛训练等，有研究认为，这些应激处理生物反馈、瑜珈、松弛训练等，有研究认为，这些应激处理可能通过降低儿茶酚胺和肾素可能通过降低儿茶酚胺和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮的活性而减醛固酮的活性而减少心血管危险性。少心血管危险性。预后预后 对于对于WCH患者是否预后不良也存在着不甚一致的意见：患者是否预后不良也存在着不甚一致的意见：有研究认为，单纯诊室高血压不能被认为是完全正常的血压，有研究认为，单纯诊室高血压不能被认为是完全正常的血压，需要对其进行认真的随访。另有研究认为，需要对其进行认真的随访。另有研究认为，WCH出现心血管危出现心血管危险的可能性与轻重度高血压相近。经过较长时间的随访，险的可能性与轻重度高血压相近。经过较长时间的随访，WCH发展为高血压的危险性增加，且随着动态血压高血压的出现，发展为高血压的危险性增加，且随着动态血压高血压的出现，发生心血管危险的概率也增加。一项进行了发生心血管危险的概率也增加。一项进行了54年的随访试验表年的随访试验表明，半数以上的明，半数以上的WCH发展为持续性高血压，因此，发展为持续性高血压，因此，WCH可能是可能是发展为持续性高血压的预测因子。发展为持续性高血压的预测因子。预后预后WCH的心血管病发生率和死亡率与的心血管病发生率和死亡率与WCH的靶器官的损害密切相的靶器官的损害密切相关，并随着对关，并随着对WCH进行抗高血压治疗而降低。也有研究认为，进行抗高血压治疗而降低。也有研究认为，WCH血压并不能对预后提供较好的预测价值。血压并不能对预后提供较好的预测价值。Northwick Park研研究发现，究发现，10年的心血管危险率在年的心血管危险率在WCH中是中是7.9%，在，在SH中是中是22%。Radeep等认为等认为WCH有较低的心血管事件发生率和较少的靶器官有较低的心血管事件发生率和较少的靶器官损害，损害，SH与与WCH相比其脑血管事件发生率高相比其脑血管事件发生率高4倍，冠心病事件倍，冠心病事件发生率高发生率高2倍。倍。WCH与与SH相比死亡率显著较低。综上所述，对相比死亡率显著较低。综上所述，对WCH的诊断标准、发生机制、对靶器官的损害及是否需要治疗的诊断标准、发生机制、对靶器官的损害及是否需要治疗和预后等方面还存在着较多的争议，仍需进行大量的研究工作。和预后等方面还存在着较多的争议，仍需进行大量的研究工作。预防预防 1.预防高血压的主要危险因素，做到合理膳食、减轻体重、预防高血压的主要危险因素，做到合理膳食、减轻体重、限制饮酒，进行适当的体力活动。限制饮酒，进行适当的体力活动。2.注意生活方式的调整和防止紧张，正确对待及设法缓解各注意生活方式的调整和防止紧张，正确对待及设法缓解各种心理压力。种心理压力。谢谢大家！谢谢大家！by by 大头医生大头医生