克罗恩病诊治对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,克罗恩病诊治的,难处和对策,许建明,安徽医科大学第一附属医院消化内科,1,.,克罗恩病近代临床进展,随着,小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的,“,盲区,”,合理应用免疫抑制剂，可能改变,CD,自然病程,Inflixim,等,生物,制剂可以促进粘膜愈合，为难治性,CD,开辟了一条新治疗途径,新近发表的国外共识意见赋予,CD,更为详细和相对明确的当代诊治观念,European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16i35,AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935,2,.,提 纲,克罗恩病诊断的难处和对策,克罗恩病治疗,策略,及其困难之处,安徽省克罗恩病临床协作研究设想,3,.,克罗恩病诊断和鉴别诊断,中的困难和对策,4,.,WHO,的诊断要点，临床难以满足,CD,的持点,临床,X,线,肠镜,活检,切除标本,非连续性或节段性病变,+,+,+,纵形溃疡,/,铺路石征,+,+,+,全壁炎,+,（腹块）,+,+,（狭窄）,+,非干酪性肉芽肿,+,+,裂沟、瘘管,+,+,+,肛门部病变,+,+,+,具有者为疑诊，再加上,3,项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上,3,项中之任何两项亦可确诊,5,.,CD,组织学检查难以获得典型征象,非干酪性肉芽肿,阿弗他溃疡,裂隙状溃疡,固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集,粘膜下层增宽,淋巴管扩张,神经节炎,隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。,6,.,诊断标准（,我国,2007,年济南共识意见,）,在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断,:,临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。,临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者,病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，,发现肉芽肿与其他,1,项典型表现或无肉芽肿而有,3,项典型组织学改变者,初发病例难以确诊时，应随访观察,3-,个月。,如与,TB,混淆不清者应按,TB,作诊断性治疗,4-8,周，以观后效,7,.,CD,诊断状况的调查研究,对,1998-2007,年就诊的,268,例,CD,进行回顾性调查：,按我国,2007,年济南共识意见：拟诊,236,例,完全符合诊断规范,5,例,按,WHO,标准：疑诊,20,例，完全符合诊断规范,10,例,庞文璟等，中华消化杂志，,2009,，,29,（,3,）,8,.,克罗恩病,临床诊断的难处,临床表现多样性,消化道病变部位不一，严重度不一,疾病过程中病情多变,需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点,由活检发现的,典型组织学改变,检出率低，,非手术病例很难依靠病理诊断,9,.,克罗恩病诊断策略,临床诊断必须依靠综合分析,在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑,CD,的临床诊断,评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案,治疗后随访是,CD,临床诊断的重要步骤（动态观察）,10,.,认识,CD,各项特点,CD,的持点,临床,X,线,肠镜,活检,手术标本,全消化道病变,+,+,+,非连续性病变,+,+,+,纵形溃疡,/,铺路石征,+,+,+,全壁炎,(,狭窄,/,瘘,),+,+,+,+,肛周病变,+,+,非干酪坏死性肉芽肿,+,+,+,11,.,CD,检查程序与评价,对于可疑,CD,，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序,小肠钡餐或钡灌检查可以确定,CD,的范围和,/,或肠管狭窄,小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内病变,CT/MR,小肠成像或超声检查，有助于发现,CD,壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测,12,.,克罗恩病诊断策略,临床诊断必须依靠综合分析,在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑,CD,的临床诊断,评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案,治疗后随访是,CD,临床诊断的重要步骤（动态观察）,13,.,颗粒状粘膜,糜烂,地图样溃疡,跳跃式、非连续、,全壁炎症,弥漫、连续、表浅炎症,铺路石,纵行溃疡,不规则溃疡,阿夫他溃疡,Anal lesions,瘘管,CD,UC,限于结肠,全消化道（从口到肛门）,UC,与,CD,的鉴别诊断,14,.,UC,与,CD,难以鉴别时的诊断命名,未定型结肠炎（,Indeterminate Colitis,IC,）指结肠炎病理难以区分,UC,和,CD,。现建议用于病理检查报告。,炎症性肠病类型待定（,IBD type unclassified,IBDU,）：用于结肠炎临床难以区分,UC,和,CD,。,15,.,UC,还是,CD,男，,20,岁，学生,回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑,UC,可能性大（直肠为主，早期）,16,.,SASP,治疗,6,月后,(,自停药,3,月）,阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。,17,.,UC,还是,CD,3,月后症状再发，出现黏液脓血便，,5-6,次,/,日，伴发热，体温,37.5-38.6,o,C,，自服中药，后予,5-ASA,、,SASP,栓效果差。,5,月后开始静脉激素（琥珀酸氢考,200mg/,日效果差，后改,300mg/,日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍,6-7,次,/,日，大便,RT,仍大量红白细胞、,OB,（,+,），,Hb,波动于,107-139g/L,。,半月后因出血，予环孢菌素,A 250mg,静点，当晚及次日晨再排鲜血便,2500-3000ml,，,BP50/25mmHg,、,Hbg46g/L,，生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。,急诊血管造影检查：右半结肠出血。,18,.,UC IC,还是,CD?,结肠黏膜脱落伴裂隙状溃疡形成，黏膜下疏松水肿伴淋巴组织增生，炎性息肉形成；,肠壁全层慢性炎细胞浸润，符合非特异性炎症，,考虑为,IC,。,19,.,手术后两年 回纳术,1,年,诊断：,IBDU,CD,20,.,白塞病,可表现为肠道单个或多个溃疡，如同时有反复口腔溃疡，且符合国际诊断标准（下列,4,项中,2,项阳性：反复生殖器溃疡，眼睛病变，皮肤病变，针刺试验阳性），则有助于鉴别诊断,不能符合上述诊断标准，则难以与,CD,区别，激素治疗无禁忌,21,.,原发性肠道淋巴瘤,与,CD,类似，以肠道溃疡为主表现，肠道,T,淋巴细胞瘤可表现为全肠道多发病变,病程短、单个部位受累、明显隆起病变要注意,原发性肠道淋巴瘤,活检是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要,22,.,一块啃不动的骨头,临床表现相似甚至雷同,典型内镜表现易鉴别，但往往不典型,确诊需病理，但很难找到特异性改变,TB,与,CD,鉴别,23,.,影像学（,X,线）,TB,：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。,CD,：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达,70%,以上,。,24,.,CD,与,TB,的典型内镜表现,TB,：溃疡常呈环形，回盲瓣和,/,或盲肠受累多考虑结核。,CD,：单纯累及回肠多见于,CD,，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。,邹宁 等,临床内科杂志,2005,25,.,非常典型的环状溃疡具有诊断意义,肠结核,26,.,肠结核,克罗恩病,病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而,CD,的回盲瓣大多狭窄,CD,与,TB,的内镜表现,27,.,TB,与,CD,的内镜鉴别,对,44,例,TB,和,44,例,CD,的结肠镜研究：,肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于,CD,病灶少于,4,个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于,TB,Asan Medical Cener,Seoul,Korea,28,.,组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象,CD:,上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合,TB,：,肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合,29,.,TB,的判定,潜伏性结核感染（,LTBI,）判定？,PPD,局限性 接种卡介苗,免疫抑制治疗,PPD,假阴性,82,例,IBD,在,inflaximin,治疗前进行,PPD,，,71%,（,49/69,）任何抗原反应均阴性，,83%(40/48),曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人,PPD,至少,1,个月内为阴性,Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309,30,.,实验室检查,TB-DNA PCR,：,TB,标本中,PCR,阳性率为,64%,，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达,71%,；,CD,标本中,PCR,阳性率为,0,；,ASCA,：,anti-saccharomyces cerevisiae antibodies,（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型,CD,；,ASCA,诊断,CD,敏感性,72%,，特异性,82%,。,31,.,T-SPOT-,诊断,LTBI,一种新的手段,对产生,干扰素的,T,细胞进行检测的酶联免疫斑点试验,原理：计数体内近期遭遇结核抗原的效应记忆,T,细胞,结果是定量和动态的,具有高敏感性（,95%,）和高特异性（,100%,）,32,.,TB,与,CD,的鉴别点与困惑,既往或现有肠外,TB,证据,(,但也可没有,),PPD,皮试及,PPD,抗体（敏感性和特异性都不理想）,少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变（但可有与,CD,相似的肠瘘或穿孔）,溃疡多为环形（也可是浅表而不规则型）,多为局限区域性病灶（也可呈跳跃性节段性病灶）,组织学发现干酪样肉芽肿或,TB,杆菌可确诊（但检出率很低）,PCR,对,TB,特异性高，对鉴别,CD,非常有用 （但敏感性低）,ASCA,被视为,CD,的特异性标志物 （但不能鉴别,CD,与,TB,）,IFN-r-release assays(IGRA):,（价格昂贵,敏感性,?,）,不能鉴别,肠结核与,CD,时：诊断性抗痨治疗！,33,.,最后诊断：肠,TB!,34,.,回肠末端,回盲部,升结肠,07,7,11,08,11,21,08,06,13,08,8,10,起抗痨治疗,35,.,CD,的诊断,临床上很难制订一个明确的诊断标准,根据,CD,的特点，通过多种检查手段,(,临床、内镜、,X,线影象及病理,),，进行综合分析，可以作出临床诊断,必须排除相关的疾病,(,在我国特别是肠结核,),确立诊断,手术切除标本的病理组织学特征,临床治疗后的随访,36,.,克罗恩病治疗,及其困难之处,37,.,克罗恩病病程,Cosnes J,Cattan S.Inflamm Bowel Dis.2002;8(4):244-50,38,.,CD,的危害性,39,.,40,首选副作用小的药物,治疗无效则药物升级,疾病严重程度,时间,传统治疗方法（,Step Up,）,40,.,SASP/,5ASA,糖皮质激素,免疫抑制剂,手术,克罗恩病,(%of 435,例患者,),28.3,22.7,13.6,33.2,中国克罗恩病的治疗现状,诱导缓解后,无法长期维持治疗,中国,IBD,协作组，,Falk,论坛,163,，杭州,2008,CD,临床治疗存在的问题,必须更重视病情的观察和分析，,更强调个体化的治疗原则。,41,.,CD,治疗的困难之处,与,UC,相比，,CD,具有以下特点：,疾病严重程度与活动性判断不如,UC,明确，临床缓解与肠道病变恢复常不一致,治疗效果不如,UC,，疾病过程中病情复杂多变,42,.,一、制订,CD,治疗方案时应考虑的问题,制定治疗方案？,调整治疗方案？,判断疾病的活动性及评定治疗效果？,43,.,患者，女，,35,岁，先后发现腹水、全身浮肿和低蛋白血症以及腹痛、腹块,9,个月。,腹部,CT,增强显示部分小肠及降结肠肠壁增厚,双气囊小肠镜检查诊断回肠中段克罗恩病。,予以颇得斯安（美沙拉嗪）,3.0g/d,可维持缓解腹痛，但颇得斯安减量至,1.0g/d,时出现腹痛。,目前体重无明显下降，无发热，排便正常，无明显腹块。,病情严重程度,分析？处理抉择？,病例报告,2,安徽医科大学一附院,44,.,1.,制定治疗方案：考虑病情严重程度和病变部位,（,1,）,轻度,中度,重度,饮食不受限、体重下降,10%,两者之间,体重下降明显,无全身症状，,仅有腹痛腹泻等消化道症状,全身症状明显,无明显腹部压痛、无包块或梗阻,并发症,病情严重程度的临床评估,CD,部位,：,回肠型,回结肠型,结肠型,CD,范围,局限性（,100cm,45,.,根据病变部位和活动度进行治疗,ECCO statement 5A,局限在回盲部的轻度活动,CD,：首选布地奈德,9mg/,天。美沙拉嗪效果有效。不推荐使用抗生素。对于症状较轻的部分患者可不治疗,ECCO Statement 5B,中度活动性回盲部,CD,：应选用布地奈德,9mg/,天，或全身使用激素。怀疑有败血症时，可加用抗生素,ECCO Statement 5C,重度活动性回盲部,CD,：应开始全身激素治疗。对于复发患者，应加用硫唑嘌呤,/,巯嘌呤，（如果不耐受，可考虑甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制剂抵抗或不耐受患者。,46,.,根据病变部位和活动度进行治疗,ECCO Statement 5D,结肠活动性,CD,：,如仅轻度活动可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素,对于复发患者，应加用硫唑嘌呤,/,巯嘌呤，如不耐受，可考虑甲氨喋呤。,激素或免疫抑制剂抵抗者，可考虑英夫利昔,远端病变可考虑局部治疗。,ECCO Statement 5E,中或重度广泛性小肠,CD,：,应使用全身激素治疗。,硫唑嘌呤,/,巯嘌呤推荐使用（如果不耐受或抵抗，应考虑甲氨喋呤），辅以营养治疗。,治疗失败可考虑英夫利昔,47,.,变量,权重,过去,7,天内稀便次数总和,2,过去,7,天内腹痛程度评分的总和（,0,3,分）,5,过去,7,天内一般情况评分的总和（,0,4,分）,7,肠外表现与并发症（,1,项,1,分）,20,是否服用苯乙哌啶或阿片类止泻药（,0.1,分）,30,腹部包块（可疑,2,分；肯定,5,分）,10,红细胞压积降低值（正常：男,47,，女,42,）,6,100 x(,标准体重,-,实际体重,)/,标准体重,1,总分各分值之和,各项得分乘以规定的权重，求得分值，,8,项分值之和为总分。,2.,调整治疗方案：根据,CDAI,48,.,CD,疾病活动与分度,轻度,中度,重度,CDAI 150-220,例如：不卧床，可进食，体重下降,10%,。对于轻度疾病治疗无效，或有触痛包块。无明显梗阻。,CRP,增高,CDAI450,例如：恶液质（,BMI10mg/l,结合,CDAI,150,49,.,CD,疗效判断标准,治疗有反应：,CDAI,减低,100,点,缓解标准：,CDAI150,且较基线升高超过,100,点,早期复发：治疗缓解后,3,月内复发者,复发类型：偶尔复发（,1,次,/,年），反复频繁复发（,2,次,/,年），或持续（活动性,CD,的症状持续，无缓解期）。,51,.,根据治疗反应调整治疗方案,ECCO Statement 5G,任何早期复发的患者最好开始使用免疫抑制剂,ECCO Statement 5H,激素依赖者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，应考虑甲氨喋呤。,同时应考虑和讨论手术治疗。,ECCO Statement 5I,激素抵抗者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，可考虑甲氨喋呤。,在无败血症的情况下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制剂失败或需要更快速的起效。,同时应考虑和讨论手术。,52,.,轻,-,中度,CD,的治疗流程图,轻,-,中度,CD,回结肠型,结肠型,5-ASA*,布地奈德口服,#,无效,/,药物副反应,无效,常规激素,指,SASP,或美沙拉嗪,#,轻度回结肠病例可考虑美沙拉嗪或不予诒疗,无效,重新评估为中,/,重度,5-ASA,维持治疗,好转,好转,53,.,P,=.005,P,=.7,P,=.5,P,=.04,Hanauer SB et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,.2004;2:379.,Change in CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebo-controlled trials,5-,氨基水杨酸制剂的疗效评价,3,个安慰剂对照的,RTCs,的荟萃分析,54,.,循证医学证据,5-ASA,对轻,-,中度活动性,CD,诱导缓释有效，无证据表明对,CD,维持缓解优于安慰剂,Akobeng AK,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,Issue 1.,55,.,三、糖皮质激素使用存在的问题,使用前应注意是否合并感染，有合并感染者应在有效控制感染前提下使用激素。,约有,1/3,2/3,患者激素治疗无效或发生激素依赖,长期使用激素不但不能维持缓解、改变患者的自然病程，还会发生很多不良反应,56,.,激素治疗,CD,的短期与长期预后,1,月疗效,(n=74),1,年疗效,(n=74),Faubion WA Jr et al,.Gastroenterology,.2001;121:255,.,激素依赖,28%,(n=21),完全缓解,32%,(n=24),手术治疗,38%,(n=28),完全缓解,58%,(n=43),部分缓解,26%,(n=19),无效,16%,(n=12),1,月疗效,(n=74),57,.,激素能有效地诱导,CD,缓解,激素的副作用并未导致治疗的中断。,Beuchimol et al.Cochrane Database,of Systematic Reviews,2008,Issue2,诱导,CD,缓解,Budesonide,比安慰剂和,mesalamine,更有效，副反应发生率更低。,Seow CH,et al.Cochrane Database,of Systematic Reviews,2008,Issue 3,不推荐,Budesonide,作为,CD,维持缓解用药,Beuchimol et al.,Cochrane Database,of Systematic Reviews 2009,Issue I,循证医学证据,58,.,使用激素超过,3,月的患者，应监测骨密度（,Grade A),使用激素的患者,应监测血糖和其他一些代谢指标,(Grade B),使用激素的患者应注意肾上腺皮质功能不全和发生感,染的危险（,Grade B),并发症的监测,59,.,四、缓解期维持治疗的问题,CD,复发率高，特别是由激素诱导的缓解非常容易复发。,“,反复频繁复发或,/,及病情严重者，再使用糖皮质激素诱导缓解时，即应加用硫唑嘌呤或,6-MP,，并在取得缓解后继续以硫唑嘌呤或,6-MP,维持缓解,”,，这是,CD,缓解期维持治疗的关键。,60,.,对慢性活性,(,激素依赖,)CD,和,UC,有效；剂量：,AZA,，,2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(Grade A),对激素治疗后复发的,CD,和,UC,有效,;,剂量：,AZA;2-,3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(Grade C),对,CD,术后复发中度有效,;(Grade B),对肛瘘有效,;,剂量：,AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-,1.5mg/kg/day.(Grade C),AGA statement about immunomodulators for IBD,Gastroenterol.2006;130:935,免疫抑制剂（,AZA/6-MP,）应用的推荐意见,61,.,3Ms,(n=32),15Ms,(n=32),Remission,68.8%,(n=22),Response,15.6%,(n=5),No response,15.6%,(n=5),Remission,53.1%,(n=17),Response,18.8%,(n=6),No response,28.1%,(n=9),Hu PJ&Chen MH 2007,Leucopenia occurred in 9.4%(3/32),免疫抑制剂的应用,A 15-month following-up study of AZA treatment,Patients with corticosteroid refractory/dependent,62,.,五、免疫抑制剂应用的价值,1962,年,Scan,首次用于临床,今天仍然用于慢性难治的或激素无效或激素依赖的患者,起效慢,(17,周起效,),毒副作用大,但能诱导缓解和维持缓解,AZA,6-MP,尽管能促进粘膜愈合，但不能减少手术率,AZA,和,6-MP,做为,CD,的二线用药已得到肯定，但对,UC,还有争论,63,.,嘌呤类似物的不良反应和疗效与药物的代谢产物有关。,6-,硫鸟嘌呤核苷酸,(6-TGN),是,AZA,的活性代谢产物；硫,嘌呤甲基转移酶,(TPMT),是,AZA,代谢的关键酶,二者均与,AZA/6-MP,疗效和不良反应有关。,使用,AZA/6-MP,时，检测,6-TG N,和,TPMT,对于监测疗效,及不良反应是行之有效。,在使用,AZA/6-MP,前,检测,TPMT,基因型或表型可能对预测,疗效和不良反应有一定价值,不良反应和疗效的监测,64,.,65,优点,缺点,使用毒性较小的药物达到缓解,获得对自身最有效的治疗前患者需先使用其它药物,仅病情重、难治性患者使用毒性较大的药物,在得到最有效的治疗前生活质量已经下降,降低不良反应的风险,手术风险较高,节约费用？,不能改变疾病的病程,传统方法治疗优、缺点,65,.,传统治疗目标,Panaccione R et al.APT 2008;28:674-88,治疗目标和策略的变迁,传统治疗目标,最新治疗目标,控制发作,诱导迅速反应,维持缓解,不用激素维持治疗,预防复发 防治并发症,完全的黏膜愈合,保证生活质量,防止并发症、住院和手术,提高生活质量,66,.,生物制剂的应用前景,Week 0Week 10Week 54,对难治性,CD,可能有效,可使病变愈合,英夫利昔,67,.,68,患者缓解率,(%),Lemann M,et al.Gastroenterology.2006;130:1054-1061,IFX/AZA,在激素依赖的,CD,患者中的研究,68,.,评估症状的严重性,手术的可行性及危险性,开始或调整,免疫调节剂,AZA,6-MP,MTX,评估疗效,维持治疗,考虑,infliximab,第,6,周时,评估,必要时注射,infliximab,低危病人,随访,?,高危病人,维持注射,infliximab,增加,infliximab,剂量,?,其他疗法,?,外科手术,反应好,反应差,8,周内,复发,8,周后,复发,好转,无效,常规激素,无效,中,-,重度,/,难治性,CD,治疗流程图,69,.,患者，男，,32,岁，反复发热、腹痛,8,个月，临床诊断小肠克罗恩病,多次予以氨基水杨酸和（或）糖皮质激素治疗未能控制症状。,期间，两次并发急性肠梗阻手术治疗。,12,年前，因症状复发住院治疗无效，转上海医院过程中发生急性腹膜炎征象。,在上海手术诊断小肠克罗恩病并发肠穿孔、急性腹膜炎，术后死亡,如何评价术后复发的危险性及其预防措施？,病例报告,3,安徽医科大学一附院,70,.,手术治疗,Munkholm P et al.,Gastroenterology,.1993;105:1716,.,Years,Percent Probability,0,20,40,60,80,100,0,2,5,8,11,14,17,20,2 SD,Dx,N=373,71,.,McLeod RS et al.,Gastroenterology,.1997;113:1823.,20,40,80,100,0,60,%Recurrence,Years,0,1,2,3,4,5,6,Radiologic/Endoscopicrecurrence,Symptomaticrecurrence,术后复发,72,.,选择合适的手术时机？,CD,术后复发率高，手术治疗是,CD,治疗的最后选择,手术指征：积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响患者生存质量者，有并发症（穿孔，梗阻，腹腔脓肿等）需外科治疗者,应评估手术的价值和风险，力求在最合适的时间施行最有效的手术治疗,73,.,术后复发的预防？,CD,病变肠道切除术后复发率相当高。,患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用,5-ASA,，易于复发的高危患者可考虑使用,Aza,或,6-MP,预防用药推荐在术后,2,周开始，持续时间不少于,2,年。,寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点,74,.,CD,术后病人,复发高危病人*,复发低危病人,正服,AZA,未服,AZA,继续,AZA,开始,AZA,或,/,及甲硝唑,3-6,个月后,内镜复查,中,-,重度,病变,无,/,轻病变,有症状,无症状,布地奈德,+AZA,美沙拉嗪,?,随访,*,高危因素,:,内科治疗无效手术者、因瘘手术者、,2,次手术,CD,术后的处理流程图,75,.,患者，男，,32,岁，反复发热、腹痛,8,个月，临床诊断小肠克罗恩病,多次予以氨基水杨酸和（或）糖皮质激素治疗未能控制症状。,期间，两次并发急性肠梗阻手术治疗。,12,年前，因症状复发住院治疗无效，转上海医院过程中发生急性腹膜炎征象。,在上海手术诊断小肠克罗恩病并发肠穿孔、急性腹膜炎，术后死亡,系术后复发高危病人,，宜采取免疫抑制剂预防措施？,病例报告,5,安徽医科大学一附院,76,.,问题与总结,CD,治疗的主要问题,理想的治疗,IBD,的方案目前还没有，,也不可能有一个方案适合所有,IBD,，,只能根据,“,个体化的原则,”,选择目前,“,最好,”,或,“,最适合,”,的方案,.,临床判断的难点：,哪些患者是难治性？,哪些对常规药物没有反应或反应很差，而需要尽快使用,免疫抑制剂或生物制剂？,哪些患者一开始就对免疫抑制剂或生物制剂有很好的反应？,尚无更好的血清学、遗传学等指标协助正确判断。,77,.,世界胃肠病组织（,WGO,）,IBD,全球实践指南：,分级处理举例,1,级 资源有限者,1,酌情抗阿米巴或结核,2 SASP,用于轻中度病例,3,强的松用于中重度病例,.,2,级 资源丰富者,1,布地奈德用于回肠或右半结肠，激素,1,疗程后考虑,Aza,或,6-MP,.,3,级 资源更丰富者,1,抗,TNF,用于中重度，激素依赖与抵抗,2 Aza,与,6-MP,治疗,CD,伴瘘管十分有助,3 Tacrolimus,对抗,TNF,失败者可考虑,IBD 2009:2,78,.,安徽省,CD,协作调查方案,79,.,调查背景及必要性,CD,病程具有反复发作的特点，一旦确诊，需长时间治疗和随访。,目前我省,CD,发病率呈上升趋势。,但我省,CD,诊治尚存在以下不足。,诊断,存在不规范性，鉴别诊断困难，确诊率不高,治疗,存在过度经验性用药，尚未充分依据指南，治疗缺乏规范性,随访,患者随访率较低，导致患者治疗缺乏连续性，对患者病程不能真正掌握,80,.,协作调查主要目的,调查我省,CD,危险因素,1,分析我省,CD,临床特征,2,完善我省,CD,病例资料库,3,推广我省,CD,患者随访,4,81,.,调查方法,组织我省医院，实施以住院病例为基础的,CD,患者的病例调查研究。,收集病例主要为最近,10,年（,1999,年,12,月,2009,年,12,月）。,82,.,调查表的主要内容,调查对象的一般资料,1,临床治疗,5,临床资料,3,病变部位，分型，及评分,4,随访,6,危险因素调查,2,83,.,填表注意事项,调查表必须由医师负责填写。指定有专人负责此项工作。,姓名、性别、出生时间、初发时间为必填内容，请勿留空白。地址及联系方式需详细真实。,尽量完整、全面地填写内容，但不能填入猜测的内容。,若患者随访需行小肠,CT,及小肠镜或胶囊内镜检查，可联系安徽医科大学第一附属医院消化科,。,84,.,进度安排,参研单位志愿加入，向参研单位推行我省,CD,录入登记调查表，规范,CD,的登记录入，建立,CD,患者病例资料库。,于,2009,年,12,月中旬，各参研单位组织人力完成,CD,录入登记工作，由深圳康哲公司负责表格收集。,统一审查登记表完成质量，合格表格每份付劳务费,100,元。并邀请加入后续研究小组。,85,.,跟踪认识,CD,诊治共识和进展,调查总结我省医院诊治,CD,临床现状，加强临床病例交流荟萃,规范化诊治和随访,CD,，提高我省,CD,临床诊治水平,86,.,谢 谢,87,.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,88,.,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,89,.,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,90,.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,91,.,