[诊断学]-常用肾功能实验室检测.ppt

1第五章常用肾脏功能实验室检测234肾脏的基本功能：的基本功能：（1）生成尿液、排泄代生成尿液、排泄代谢产物：物：机体在新机体在新陈代代谢过程中程中产生多种生多种废物，物，绝大部分大部分废物通物通过肾小球血小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出小管的分泌，随尿液排出体外。体外。（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通通过肾小球的小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，酸碱平衡，维持内持内环境的境的稳定。定。（3）内分泌功能内分泌功能分泌分泌肾素、前列腺素、激素、前列腺素、激肽。通。通过肾素素血管血管紧张素素醛固固酮系系统，和激，和激肽缓激激肽前列腺素系前列腺素系统来来调节血血压。促促红细胞生成素，刺激骨髓造血。胞生成素，刺激骨髓造血。活性活性VitD3。调节钙磷代磷代谢。许多内分泌激素降解多内分泌激素降解场所所如胰如胰岛素、胃素、胃肠激素等。当激素等。当肾功功能不全能不全时，这些激素些激素T1/2明明显延延长，从而引起代，从而引起代谢紊乱。紊乱。5肾脏的解剖和生理的解剖和生理功能功能肾小球小球滤过血血浆，生成原尿，生成原尿肾小管小管重吸收：氨基酸、蛋白、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸碳酸氢根、根、钠、钾、水、葡萄糖等水、葡萄糖等排泌：排泌：氢、钾、氨、氨、药物、毒物等物、毒物等浓缩稀稀释功能功能肾血管血管充分的血流量，保充分的血流量，保证肾脏的正常功能的正常功能6肾脏疾病的疾病的实验室室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化特殊生化检查检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇7肾功能检查的目的肾功能检查的目的了解了解肾脏肾脏是否有广泛性是否有广泛性损损害，害，判断判断肾脏肾脏疾病的疾病的严严重程度，重程度，以作以作为为制定治制定治疗疗方案方案的参考。的参考。动态观动态观察察肾肾功能功能变变化，以帮助了解病情、化，以帮助了解病情、确定确定疗疗效、效、调调整整药药物物剂剂量量和和评评估估预预后。后。8第一第一节肾小球功能小球功能检测 肾小小球球的的功功能能主主要要是是滤过,评估估滤过功功能能 最最 重重 要要 的的 参参 数数 是是 肾 小小 球球 滤 过 率率(glomerular filtration rate,GFR)。单位位时间内内(分分钟)经肾小小球球滤出出的的血血浆液液体体量量,称称为肾小小球球滤过率率。为测定定肾小小球球滤过率率,临床床上上设计了了各各种种物物质的的肾血血浆清清除除率率(clearance)试验。9肾清除率清除率系指双系指双肾于于单位位时间(min)内内,能将若干能将若干毫升血毫升血浆中所含的某物中所含的某物质全部清除全部清除,结果以毫升果以毫升/分分(ml/min)或升或升/24小小时(L/24h)表示：表示：某物某物质每分每分钟在尿中排出的在尿中排出的总量量清除率清除率=某物某物质在血在血浆中的中的浓度度 C=(V)/P C为清清除除率率(ml/min);U为尿尿中中某某物物质的的浓度度;V为每分每分钟尿量尿量(ml/min);P为血血浆中某物中某物质的的浓度。度。10各种物各种物质经肾排出的方式大致分四种排出的方式大致分四种:1.全部由全部由肾小球小球滤出出,肾小管不吸收、不排泌小管不吸收、不排泌,如菊粉如菊粉,可作可作为肾小球小球滤过率率测定的理想定的理想试剂,能能完全反映完全反映肾小球小球滤过率率(GFR)。Ccr替替代。代。2.全部由全部由肾小球小球滤过,不被不被肾小管重吸收小管重吸收,很少很少被被肾小管排泌小管排泌,如肌如肌酐等等,可基本代表可基本代表GFR。113.全部由全部由肾小球小球滤过后，又被后，又被肾小管全部吸收小管全部吸收,如葡萄糖如葡萄糖,可作可作为肾小管最大吸收率小管最大吸收率测定定。4.除除肾小球小球滤出外出外,大部分通大部分通过肾小管周小管周围毛毛细血管向血管向肾小管分泌后排出小管分泌后排出,如如对氨氨马尿酸、腆尿酸、腆锐特可作特可作为肾血流量血流量测定定试剂。12各种物各种物质经肾排泄的方式排泄的方式试剂肾小球小球滤出出肾小管小管吸收吸收肾小管排泌小管排泌评价价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想的理想试剂肌肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸小管最大吸收率收率测定定对氨氨马尿酸尿酸碘碘锐特特全部全部大部分（大部分（肾小管周小管周围的的毛毛细血管）血管）肾血流量血流量测定定试剂13【原理原理】血清肌血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性两由外源性和内生性两类组成。血中的肌成。血中的肌酐主要由主要由肾小球小球滤过排出体外排出体外,肾小小管基本不重吸收且排泌量也管基本不重吸收且排泌量也较少少,在外源性肌在外源性肌酐摄入量入量稳定的情况下定的情况下,血中的血中的浓度取决于度取决于肾小球小球滤过能力能力,当当肾实质损害害,血中肌血中肌酐浓度就会急度就会急剧上升上升,故故测定血中肌定血中肌酐浓度可作度可作为GFR受受损的指的指标。敏感性敏感性较BUN好好,但并非但并非早期早期诊断指断指标。一、血清肌一、血清肌酐测定定14【参考值参考值】全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐：男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。151.血肌血肌酐增高增高见于各种原因引起的于各种原因引起的肾小球小球滤过功能减退功能减退:急急性性肾衰衰竭竭,血血肌肌酐明明显的的进行行性性的的升升高高为器器质性性损害害的的指指标,可伴少尿或无少尿可伴少尿或无少尿;慢性慢性肾衰竭衰竭:血肌血肌酐升高程度与病升高程度与病变严重性一致重性一致,肾衰竭代衰竭代偿期期,血肌血肌酐178mol/L;肾衰竭期衰竭期,血肌血肌酐明明显升高升高445mol/L。【临床意义临床意义】162.鉴别肾前性和前性和肾实质性少尿性少尿器器质性性肾衰竭血肌衰竭血肌酐常超常超过200mol/L;肾前前性性少少尿尿如如心心力力衰衰竭竭、脱脱水水、肝肝肾综合合征征、肾病病综合合征征等等所所致致的的有有效效血血容容量量下下降降,使使肾血血流流量减少量减少,血肌血肌酐浓度上升多不超度上升多不超过200mol/L。3.BUN/Cr(单位位为mg/dl)的意的意义器器质性性肾衰竭衰竭,BUN与与Cr同同时增高增高,因此因此BUN/Cr10:1;肾前性少尿前性少尿,肾外因素所致的氮外因素所致的氮质症症,BUN可可较快上升快上升,但血但血Cr不相不相应上升上升,此此时BUN/Cr常常10:1。174.老老年年人人、肌肌肉肉消消瘦瘦者者肌肌酐可可能能偏偏低低,一一旦旦血血Cr上上升升,要要警惕警惕肾功能减退功能减退,应进一步作一步作Ccr检测。5.当当血血肌肌酐明明显升升高高时,肾小小管管肌肌酐排排泌泌增增加加,致致Ccr越越过真正的真正的GFR。此。此时可用甲可用甲氰咪胍抑制咪胍抑制肾小管小管对肌肌酐分泌。分泌。18肌肌酐是肌酸的代是肌酸的代谢产物，血液中肌物，血液中肌酐的生成可有内、外的生成可有内、外源性源性,在在严格控制格控制饮食和肌肉活食和肌肉活动相相对稳定的情况定的情况,血肌血肌酐的的生成量和尿的排出量生成量和尿的排出量较恒定恒定,其含量的其含量的变化主要受内源性肌化主要受内源性肌酐的影响的影响,而且肌而且肌酐分子量分子量为113,大部分从大部分从肾小球小球滤过,不被不被肾小管重吸收小管重吸收,排泌量很少排泌量很少。二、内生肌二、内生肌酐清除率（清除率（Ccr）测定定【原理原理】肾单位位时间内内,把把若若干干毫毫升升血血液液中中的的内内生生肌肌酐全全部部清清除除出出去去,称称为内内生生肌肌酐清清除除率率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。191.标准准24小小时留尿留尿计算法算法病人病人连续3天天进低蛋白低蛋白饮食食,避免避免剧烈运烈运动和利尿和利尿剂的使用的使用于于第第4天天晨晨8时将将尿尿液液排排净,然然后后收收集集记录24小小时尿尿量量(次次日日晨晨8点点尿尿必必须留留下下),并并加加入入甲甲苯苯45ml防防腐腐。取取血血23ml(抗抗凝或不抗凝均可凝或不抗凝均可),与与24小小时尿同尿同时送送检;测定尿及血中肌定尿及血中肌酐浓度度【方法方法】20应用下列公式用下列公式计算算Ccr:尿肌尿肌酐浓度度(mol/L)每分每分钟尿量尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=血血浆肌肌酐浓度度(mol/L)212.4小小时留尿改良法留尿改良法 因因留留24小小时尿尿不不方方便便,易易导致致留留不不准准(少少)且且高高温温时需需冷冷藏藏,影影响响肌肌酐检测,因因此此常常引引起起误差差(偏偏低低)。在在严格格控控制制条条件件下下,24小小时内内血血浆和和尿尿液液肌肌酐含含量量较恒恒定定,为临床床应用用方方便便,可可用用4小小时尿尿及及空空腹腹一一次次性性取取血血进行行肌肌酐测定定,先先计算算每每分分钟尿量尿量(ml/min),再按上述公式再按上述公式计算清除率。算清除率。223.血肌血肌酐计算法算法 是一种是一种简便的方法便的方法,根据血肌根据血肌酐，体重，年，体重，年龄，性，性别计算，算，计算公式算公式为:(140一年一年龄)体重体重(kg)Ccr(ml/min)=(男性男性)72血肌血肌酐浓度度(mg/ml)(140一年一年龄)体重体重(kg)Ccr(ml/min)=(女性女性)85血肌血肌酐浓度度(mg/ml)23【参考值参考值】成人成人80120ml/min,老年人随年老年人随年龄增增长,有自然下降有自然下降趋势。西咪替丁、甲西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制期限制剧烈运烈运动均使均使Ccr下降。下降。241.判断判断肾小球小球损害的敏感指害的敏感指标 当当GFR低到正常低到正常值的的50%,Ccr测定定值可低至可低至50ml/min,但血肌但血肌酐、尿素氮、尿素氮测定仍可在正常范定仍可在正常范围,因因肾脏有有强大的大的储备能力能力,故故Ccr是是较早反映早反映GFR的敏感指的敏感指标。【临床意义临床意义】252.评估估肾功能功能损害程度及指害程度及指导治治疗 026【原理】血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）AANH3+CO2肝肝脏BUN肾小球小球滤过肾小管吸小管吸收（收（30-40%）尿中排泄。尿中排泄。粗略粗略观察察肾小球的小球的滤过功能：功能：当当肾实质受受损害害时,肾小小球球滤过率降低率降低,致使血致使血浓度增加度增加,目前目前临床上多床上多测定血尿素定血尿素氮氮,粗略粗略观察察肾小球的小球的滤过功能。功能。【参考值参考值】成人成人3.23.27.1mmol/L,7.1mmol/L,婴儿、儿童婴儿、儿童1.81.86.5mmo1/L6.5mmo1/L。三、血清尿素氮三、血清尿素氮测定定271.器器质性性肾功能功能损害害 各种原各种原发性性肾小球小球肾炎、炎、肾孟孟肾炎、炎、间质性性肾炎等所致的炎等所致的慢性慢性肾衰竭。衰竭。急性急性肾衰竭衰竭肾功能功能轻度受度受损时,尿素氮可无尿素氮可无变化化,但但GFR降降至至50%以下以下,BUN才才见升高。升高。因此血因此血BUN测定不能作定不能作为早早期期肾功能指功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性重性一致一致:肾衰竭代衰竭代偿期期GFR下降至下降至50ml/min,血血BUN9mmol/L；肾衰竭期衰竭期,血血BUN20mmol/L。【临床意义】282.肾前性少尿：前性少尿：如如严重重脱脱水水、大大量量腹腹水水、心心衰衰、肝肝肾综合合征征等等所所致致的的血血容容量量不不足足、肾血血流流量量减减少少致致少少尿尿。此此时BUN升升高高,但但肌肌酐升升高高不不明明显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称称为肾前前性性氮氮质血症。血症。经扩容尿量多能增加容尿量多能增加,BUN可自行下降。可自行下降。293.蛋白蛋白质分解或分解或摄入入过多：多：如急性如急性传染病、高染病、高热、上消化道大出血、大手、上消化道大出血、大手术后和后和甲状腺功能亢甲状腺功能亢进、高蛋白、高蛋白饮食等食等,但血肌但血肌酐一般不升高。一般不升高。以上情况以上情况矫正后正后,血血BUN可以下降。可以下降。4、血、血BUN作作为肾衰竭透析充分性指衰竭透析充分性指标30临床常用临床常用GFR测定方法测定方法31【原理原理】血血2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）是体内有核）是体内有核细胞包括淋胞包括淋巴巴细胞、血小板、多形核白胞、血小板、多形核白细胞胞产生的一种小分子球蛋生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血白。广泛存在于血浆、尿、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正脊液、唾液及初乳中。正常人血中常人血中浓度很低，可自由通度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。管内几乎全部被重吸收、分解。【参考值参考值】正常成人血清：正常成人血清：1-2mg/L四、血四、血2-微球蛋白的微球蛋白的测定定32【临床意义临床意义】当当肾小小球球滤过功功能能下下降降时，血血2-微微球球蛋蛋白白水水平平上上升升。血血2-微微球球蛋蛋白白作作为肾小小球球滤过功功能能减减退退的的一一个个指指标。与与年年龄、性性别、肌肌肉肉组织的的多多少少等等无无关关。当当体体内内有有炎炎症症或或肿瘤瘤时，血中，血中2-微球蛋白增高。微球蛋白增高。33肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期肾衰竭期CcrScrBUN51801781789101944520Ccr、血、血2-M:反映反映GFR损害早期诊断指标损害早期诊断指标BUN、Scr:反映反映GFR损害晚期诊断指标损害晚期诊断指标34 肾小管功能试验分：肾小管功能试验分：近端肾小管近端肾小管 远端肾小管两大部分。远端肾小管两大部分。第二第二节肾小管功能小管功能检测35一、一、近端小管功能近端小管功能测定定对小分子蛋白的重吸收功能小分子蛋白的重吸收功能测定定尿氨基酸尿氨基酸测定定肾小管葡萄糖最大重吸收小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管小管对氨氨马尿酸最大排泄量尿酸最大排泄量试验36【原理原理】2-微球蛋白微球蛋白(2-microglobulin,2-MG)是一种分子量是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白的低分子量蛋白质,为人人类白白细胞膜抗原胞膜抗原(human leukocyte antigen,HLA)I类抗原的抗原的轻链。每日生成每日生成150-200mg/d，经肾小球小球滤入原尿中但入原尿中但99.9%由由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。小管功能。2-MG在酸性尿中极易分解破坏。在酸性尿中极易分解破坏。(一一)尿尿2-微球蛋白微球蛋白37【参考值参考值】成人尿液中成人尿液中浓度度0.3mg/L【临床意义临床意义】肾小小管管炎炎症症,中中毒毒引引起起肾小小管管病病变时,肾小小管管对2-MG重重吸吸收收功功能能不不良良,故故尿尿液液内内2-MG增增高高。相相反反在在肾小小球球病病变为主主时,虽然然肾小小球球滤膜膜孔孔径径增增宽,2-MG大大量量滤过,但但肾小小管管重重吸吸收收功功能能良良好好,尿尿液液内内2-MG仍仍正正常常或或轻度度增增加加;但但是是因因为肾小小管管重重吸吸收收2-MG 的的阈值是是5mg/L。只只有有当当血血液液中中2-MG 5mg/L时，尿尿2-MG升升高高才才反反映映肾小管小管损伤。38 预示某些示某些药物物对肾小管的中毒小管的中毒损害害 如如氨氨基基甙类抗抗生生素素、重重金金属属、造造影影剂使使用用后后如如尿尿液液2-MG明明显增高增高时,应及及时停停药 鉴别上或下尿路感染上或下尿路感染 在在急急、慢慢性性肾孟孟肾炎炎时,因因肾小小管管受受损,尿尿2-MG可可增增高高,而在而在单纯性膀胱炎性膀胱炎时尿尿2-MG不高不高 协助助诊断断恶性疾病性疾病 癌癌细胞胞、肉肉瘤瘤细胞胞可可产生生2-MG,故故恶性性肿瘤瘤时血血液液及尿液中及尿液中2-MG含量常增高。含量常增高。39【原理原理】1-微球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin,1-MG）：）：为肝肝细胞和淋巴胞和淋巴细胞胞产生的一种糖蛋白，分子量：生的一种糖蛋白，分子量：26000。由由肾小球小球滤过，99%在近曲小管上皮在近曲小管上皮细胞吸收，反胞吸收，反应肾小管功能。小管功能。正常情况下正常情况下,尿中尿中1-MG含量甚微含量甚微;当当肾小管受小管受损时,尿中尿中1-MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1-MG 较2-M G稳定。定。（二）尿（二）尿1-微球蛋白微球蛋白40【参考值参考值】成人尿液中成人尿液中浓度度为015mg/。【临床意义】(1)近端近端肾小管功能小管功能损害：害：尿尿1-MG是判断是判断肾近曲小近曲小管管损害的早期害的早期诊断指断指标,尿尿1-MG可用来替代可用来替代2-MG作作为肾小管功能不全的指小管功能不全的指标（不受不受肿瘤和酸性尿的瘤和酸性尿的影响影响）。41（2）评估估肾小球小球滤过率：率：比比Ccr及及2-MG更灵敏更灵敏当当Ccr100ml/min时，血清，血清1-MG就出就出现增高。血增高。血清和尿中的清和尿中的1-MG均增高，表明均增高，表明肾小球的小球的滤过功能和功能和肾小管的重吸收功能均受小管的重吸收功能均受损。（3）血清）血清1-MG降低降低见于于严重肝重肝实质性病性病变。42近曲小管近曲小管细胞膜上的胞膜上的载体蛋白与体蛋白与Na及葡萄糖三者及葡萄糖三者结合在合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，度增加，原尿中葡萄糖原尿中葡萄糖浓度超度超过近曲小管近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极葡萄糖的最大重吸收极限限时，尿中有葡萄糖排出。，尿中有葡萄糖排出。检测方法麻方法麻烦，临床少用。床少用。(三三)肾小管葡萄糖最大吸收量小管葡萄糖最大吸收量试验43(一一)肾脏浓缩和稀和稀释功能功能试验 【原理原理】远端端肾单位包括髓袢、位包括髓袢、远端小管、集合管端小管、集合管,在复在复杂的神的神经体液因素体液因素调节下下(主要是抗利尿激素主要是抗利尿激素(ADH),实现肾对水平衡的水平衡的调节作用。作用。这是由是由肾的的浓缩和稀和稀释功能来完成的。功能来完成的。正常人缺水、禁水正常人缺水、禁水16小小时后后,出汗多或脱水出汗多或脱水时,血容量不足血容量不足,肾小管和集合管小管和集合管对水的重吸收明水的重吸收明显增多增多,尿液尿液浓缩,比重可上升至比重可上升至1.020以上。相反在大量以上。相反在大量饮水或水或应用利尿用利尿药后后,肾小管和集合小管和集合管管对水的重吸收减少水的重吸收减少,尿液稀尿液稀释,比重降至比重降至1.010以下以下,夜尿增多。夜尿增多。二、二、远端端肾单位功能位功能试验44因此在日常或特定的因此在日常或特定的饮食条件下食条件下,观察病人的察病人的尿量和尿比重的尿量和尿比重的变化化,用以判断用以判断肾浓缩与稀与稀释功能的方法功能的方法,称称为浓缩稀稀释试验(concentration dilution test)。45 又又称称莫莫氏氏浓浓缩缩和和稀稀释释功功能能试试验验(Mosenthal(Mosenthal test):test):试试验验时时正正常常进进食食,每每餐餐含含水水量量不不宜宜超超过过500500600ml,600ml,除除正正常常进进餐餐外外不不再再饮饮任任何何液液体体,上上午午8 8时时排排尿尿弃弃去去,10,10时时、1212时时、下下午午2 2、4 4、6 6、8 8时时及及次次晨晨8 8时时各各留留尿尿1 1次次,分分别别准准确确测测定定尿尿量量及及比比重重,要要注注意意排排尿尿间间隔隔时时间间必必须须准准确确,尿尿须排净。须排净。1、昼夜尿比重、昼夜尿比重试验46【参考值】正常人正常人24小小时尿量尿量为10002000ml昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比为34:112小小时夜尿量不夜尿量不应超超过750ml尿液最高比重尿液最高比重应在在1.020以上以上最高比重与最低比重之差最高比重与最低比重之差,不不应少于少于0.009。47夜夜尿尿750ml或或昼昼夜夜尿尿量量比比值降降低低，而而尿尿比比重重值及及变化化率率正正常常，为浓缩功功能能受受损的的早早期期表表现。见于于间质性性肾炎、慢性炎、慢性肾小球小球肾炎、痛炎、痛风肾早期。早期。若若夜夜尿尿增增多多同同时尿尿比比重重一一直直1.018，提提示示浓缩-稀稀释功能功能严重受重受损。若若尿尿比比重重固固定定在在1.010-1.012，称称低低渗渗尿尿，表表明明肾脏只只有有滤过功能，而功能，而浓缩-稀稀释功能完全功能完全丧失失。【临床意义】48尿量少而比重高，固定在尿量少而比重高，固定在1.018左右，多左右，多见于急性于急性肾小球小球肾炎。炎。尿量明尿量明显增多而尿比重低于增多而尿比重低于1.006，为尿崩症的典型尿崩症的典型表表现。49 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映度相关，反映肾小管的小管的浓缩稀稀释功能，然而尿渗量不像比重那功能，然而尿渗量不像比重那样受受尿内大分子物尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白（葡萄糖和蛋白质）的）的显著影响，故能著影响，故能更准确地反映更准确地反映肾小管的小管的浓缩稀稀释功能。功能。2、尿液及血、尿液及血浆渗量渗量测定定50【方法】禁饮尿渗量测定：禁饮尿渗量测定：禁水禁水8h8h，次晨空腹收集尿液，并，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。少尿时的一次性尿渗量测定少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义一次尿样检测就有意义51【参考值】尿液尿液6001000 mOsm/kgH2O（800）血血浆渗量：渗量：275305 mOsm/kgH2O（300）尿渗量与血渗量之比尿渗量与血渗量之比34.5：152判断判断肾浓缩功能功能禁禁饮尿渗量在尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右左右时，与正常渗量相等，与正常渗量相等，称称为等渗尿等渗尿若若 300 mOsm/kgH2O，称低渗尿，称低渗尿正常人禁水正常人禁水8小小时后尿渗量后尿渗量600 mOsm/kgH2O，尿，尿/血血浆渗量比渗量比值等于或小于等于或小于1，表示，表示肾浓缩功能障碍，功能障碍，见于慢性于慢性肾炎、炎、肾盂盂肾炎、多囊炎、多囊肾等，等，这些疾病可出些疾病可出现肾间质损害，累及害，累及远曲曲肾小管，小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血血浆渗量比渗量比值显著降低。著降低。【临床意义】53 一次性尿渗量一次性尿渗量检测用于用于鉴别肾前性、前性、肾性少尿：性少尿：肾前性少尿前性少尿时，肾小管小管浓缩功能完好，尿渗量功能完好，尿渗量较高，高，常大于常大于450 mOsm/kgH2O 肾小管坏死致小管坏死致肾性少尿性少尿时，尿渗量，尿渗量较低，常小于低，常小于350 mOsm/kgH2O 54尿酸（尿酸（uric acid UA）：）：为嘌呤的代呤的代谢产物，来自体内物，来自体内(约占占80%)或食物中或食物中嘌呤呤(约占占20%)的分解代的分解代谢。嘌呤核苷和呤核苷和嘌呤呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清血清尿酸一部分与清蛋白蛋白结合合,其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。第三第三节血清尿酸血清尿酸测定定【原理原理】肝肝脏中生成，由中生成，由肾小球小球滤过，肾小管小管90%重吸收。重吸收。反反应肾小球小球滤过和和肾小管重吸收功能小管重吸收功能血尿酸血尿酸过多多见于于:尿酸代尿酸代谢酶缺陷缺陷,肾小管小管转运障碍运障碍;富含富含嘌呤的食物呤的食物摄入入过多。多。55【参考值参考值】男性男性150-416umol/L 女性女性89357umol/L56血中尿酸增高血中尿酸增高见于于:1.原原发性高尿酸血症性高尿酸血症主要主要见于原于原发性痛性痛风,由先天性由先天性酶缺乏或功能失缺乏或功能失调引起。引起。2.继发性高尿酸血症性高尿酸血症慢性慢性肾脏疾病及疾病及肾衰竭衰竭:在在GFR正常正常时即可出即可出现,肾功能不全失代功能不全失代偿期期,血尿酸随血血尿酸随血肌肌酐的升高而升高的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率清除率15%,提提示示近近端端小管性酸中毒。小管性酸中毒。61第五第五节 肾功能功能检测项目的目的选择和和应用用健康健康查体体尿尿RT全身性疾病全身性疾病尿微量清蛋白、尿微量清蛋白、2-MG、1-MG肾小球小球滤过功能内生肌功能内生肌酐清除率、尿素氮、清除率、尿素氮、肌肌酐、血、血2-MG。其中内生肌其中内生肌酐清除率、血清除率、血2-MG肾功能功能损害早期害早期 指指标；其中尿素氮、肌其中尿素氮、肌酐肾功能功能损害晚期指害晚期指标近曲近曲肾小管功能尿小管功能尿2-MG、1-MG远曲曲肾小管功能小管功能浓缩稀稀释试验、尿渗量、尿渗量62 思考题思考题近曲小管近曲小管损伤的指的指标有哪些？有哪些？远曲小管曲小管损伤的指的指标有哪些？有哪些？各种物各种物质在在肾脏排泄有几种方式？排泄有几种方式？肾前性氮前性氮质血症与器血症与器质性性肾功衰竭的区功衰竭的区别。反映反映肾损伤的早期指的早期指标有哪些？有哪些？尿尿浓缩稀稀释试验的的临床意床意义？反映反映肾损伤的晚期指的晚期指标有哪些？有哪些？63患儿，男性，患儿，男性，9岁，两月来有咽部不适，无用，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患史，既往曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”。10天前晨起天前晨起发现双眼双眼睑浮浮肿，尿色，尿色发红。尿量尿量进行性减少，每日行性减少，每日130-150ml。体格体格检查：体温：体温36.9C，脉搏，脉搏90次次/分，血分，血压145/80 mmHg，发育正常，育正常，营养中等，重病容，精神差，眼养中等，重病容，精神差，眼睑浮浮肿，结膜膜稍稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水可凹性水肿。化。化验：Hb83g/L，RBC2.8109/L，WBC：11.3109/L，分叶，分叶0.82，淋巴，淋巴0.16，单核核0.02，PLT207109/L，ESR,70mm/h，尿蛋白（，尿蛋白（+），），RBC10-12个个/HP，WBC1-4个个/HP，比重，比重1.010,24小小时尿蛋白定量尿蛋白定量2.2g。血生化：血生化：BUN36.7mmol/L，肌，肌酐546.60umol/L，总蛋白蛋白60.9g/L，清蛋白，清蛋白35.4g/L，补体体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。患者可患者可诊断断为什么疾病？什么疾病？诊断依据是什么？断依据是什么？6465