发热的鉴别诊断思路PPT课件.ppt

发热的的鉴别诊断思路断思路1.第一部分第一部分 概概 论论2.发热发热的定的定义义 人体正常体温范人体正常体温范围19世世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人人进行了近行了近100万次的腋温万次的腋温测量：量：平均体温平均体温37.0，波，波动范范围36.237.2，一一天内的体温波天内的体温波动一般一般1-1.2以内以内。发热的定的定义 腋温超腋温超过37尤其超尤其超过37.2，并且一日内体温并且一日内体温变动超超过1.2 即可即可视为发热。3.产热产热器官器官安静安静时时：骨骼肌、肝：骨骼肌、肝脏脏运运动动或有疾病伴或有疾病伴发热时发热时：骨骼肌：骨骼肌为为主主散散热热器官器官直接直接导导致致 发发 热热甲亢、甲亢、剧剧烈运烈运动动、惊厥、惊厥、癫痫癫痫持持续续状状态态等等主要是皮肤（主要是皮肤（对对流、流、辐辐射、射、传导传导、蒸、蒸发发）广泛的皮肤病广泛的皮肤病变变、心力衰竭等、心力衰竭等发热发热的机理的机理4.下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温密集的温觉觉感受器感受器少数冷少数冷觉觉感受器感受器刺刺 激激散散热热反反应应产热产热反反应应神神经经“情情报报”整合整合处处理的部理的部位位体温体温调节调节中枢中枢发热发热的机理的机理5.发热发热的机理的机理人体的大部分人体的大部分发热发热均可能与致均可能与致热热原（原（pyrogene）作）作 用于体温用于体温调节中枢有关中枢有关调调定点学定点学说说外源性致外源性致热热原原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体复合物、致致热类固醇（如尿睾固醇（如尿睾酮）、尿酸）、尿酸结晶等晶等内源性致内源性致热热原原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等 (白白细胞介素胞介素 肿瘤坏死因子瘤坏死因子)6.发热发热的机理的机理发热发热的目的：的目的：增加炎性反增加炎性反应、抑制、抑制细菌生菌生长、创造一个不利造一个不利于感染或其他疾病于感染或其他疾病发生的病理生理生的病理生理环境。境。发热发热可作可作为临为临床床许许多多类类疾病的共同表疾病的共同表现现7.热度n n据据发热的高低可分的高低可分为：低低热 37.238.0。C 中等度中等度热 38.139。C 高高热 39.141。C 超高超高热 41。C以上以上8.临床分类n引起发热的疾病很多，可分为两大类：n感染性感染性发热n非感染性非感染性发热9.常常见见引起引起发热发热的疾病的疾病总总体分体分类类发热发热性性质质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（各种病原体（细菌、病毒、菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、淋巴瘤、恶组、噬血、噬血细胞胞综合合征、征、白血病等白血病等 风湿湿热、药物物热、SLE、皮肌、皮肌炎、炎、变态反反应及及结缔组织病病 多肌炎、多肌炎、结节性多性多动脉炎、脉炎、结节性性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体体肿瘤瘤 肾癌、癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌上腺癌、肝癌、肺癌等等 理化理化损伤 热射病、大的手射病、大的手术、创伤及及烧伤等等 神神经源性源性发热 脑出血、出血、脑干干伤、植物神、植物神经功能功能紊紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内甲亢、内脏脏血管梗塞、血管梗塞、组织组织坏死、坏死、痛痛风风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、感染、肿肿瘤、瘤、结缔组织结缔组织病最常病最常见见10.鉴别发热总鉴别发热总体上体上应应把握的两个要点把握的两个要点1.注意把握一些常注意把握一些常见病的非特征表病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心心脏杂音；肝音；肝脓肿肝区肝区肿痛、叩痛；胆痛、叩痛；胆道感染道感染黄疸、墨菲征；粟粒性黄疸、墨菲征；粟粒性结核核结素素试验等等2.注意注意发现“定位定位”线索，索，对可疑可疑诊断作初步分断作初步分类无无论论是感染或非感染性疾病，往往具有其常是感染或非感染性疾病，往往具有其常见见的受累部位，的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表表现现11.第二部分第二部分 诊诊断步断步骤骤12.采集病史与体格采集病史与体格检查检查有的放矢的原有的放矢的原则则“重复重复”原原则13.一、有的放矢原一、有的放矢原则14.有的放矢的原有的放矢的原则.“重复重复”原原则采集病史、采集病史、查查体、重要体、重要检查检查采集病史与体格采集病史与体格检查检查入院初期的入院初期的询问询问病史和病史和检查检查有有时时不可避免地会有所不可避免地会有所遗遗漏漏医生医生遗遗漏或忽漏或忽视视病人病人遗遗忘、忽忘、忽视视，甚至，甚至隐瞒隐瞒 疾病的疾病的发展有其自身的展有其自身的时间规律，有些症状、体征律，有些症状、体征是逐步是逐步显现出来的出来的15.病史病史1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节；3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少。16.5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略。8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发热也较常见。17.采集病史与体格采集病史与体格检查检查 起病姿起病姿态一般感染性疾病起病一般感染性疾病起病较较急，尤其是急，尤其是细细菌、病毒感染菌、病毒感染 伤寒、寒、结核等除外核等除外非感染性疾病非感染性疾病发发病相病相对较对较慢慢 恶组、淋巴瘤、噬血、淋巴瘤、噬血细胞胞综合征等血液系合征等血液系统疾疾 病，可以表病，可以表现为急急骤起病，且病情凶起病，且病情凶险 不能以不能以发发病的急病的急缓缓作作为为重要的重要的鉴别诊鉴别诊断依据断依据18.热热 型型 1、稽留稽留热热 （体温持续于3940。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C）可见于大大叶性肺炎、叶性肺炎、伤伤寒、副寒、副伤伤寒、斑疹寒、斑疹伤伤寒寒等急性传染病的极期。2、弛弛张热张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结结核、核、败败血症、局灶性化血症、局灶性化脓脓性感染、支气性感染、支气管肺炎、管肺炎、风风湿湿热热等，也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰双峰热热（体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑黑热热病、病、恶恶性性疟疟、大、大肠肠杆菌杆菌败败血症、血症、绿脓绿脓杆菌杆菌败败血症血症等。19.4 4、再再再再发热发热 又称回又称回归热归热。特点是高。特点是高热热期于期于无无热热期各持期各持续续若干天，周期地互相交替；若干天，周期地互相交替；见见于于回回回回归热归热、鼠咬、鼠咬、鼠咬、鼠咬热热等。等。5 5、间间歇歇歇歇热热 体温突然上升达体温突然上升达3939。C C以上，往以上，往往伴有寒往伴有寒战战，数小，数小时时下降至正常，大汗淋下降至正常，大汗淋漓，漓，经经一至数天后又再突然升高，如此反一至数天后又再突然升高，如此反复复发发作，是作，是为间为间歇歇热热。是。是间间日日日日疟疟和三日和三日和三日和三日疟疟的特点，也可的特点，也可见见于化于化脓脓性局灶性感染。性局灶性感染。6 6、波状波状波状波状热热 体温在数天内逐体温在数天内逐渐渐上升至高峰，上升至高峰，然后逐然后逐渐渐下降至常温或微下降至常温或微热热状状态态，不久又，不久又再再发发，呈，呈泼泼浪状起伏；可浪状起伏；可见见于于布布布布鲁鲁氏菌病、氏菌病、氏菌病、氏菌病、恶恶性淋巴瘤等。性淋巴瘤等。性淋巴瘤等。性淋巴瘤等。20.7、双相双相热热 第一次热程持续数天，然后经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。麻疹、病毒性肝炎等。8、不不规则热规则热 发热持续时间不定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气流感、支气管肺炎管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。21.热热 型型 大多数病例大多数病例发热的高低、的高低、热型和型和间歇歇时间与与诊断无关断无关动态观动态观察察热热型的型的变变化可能化可能对诊对诊断更有帮助断更有帮助体温体温单单和医嘱和医嘱记录单记录单中往往中往往隐隐藏着重要的藏着重要的诊诊断断线线索索勿勿滥滥用退用退热药热药应应注意：注意：22.提示：治提示：治疗疗得当，病情恢复得当，病情恢复情情 况况 123.情情 况况 2提示：提示：用用药剂药剂量不足或出量不足或出现现耐耐药药菌株；菌株；可能出可能出现现真菌等二重感染，尤其是真菌等二重感染，尤其是应应用广用广谱谱抗菌抗菌药药物物时时24.情情 况况 3提示：提示：细细菌感染的菌感染的诊诊断是否正确；断是否正确；感染菌可感染菌可能能对对所用抗菌所用抗菌药药物耐物耐药药；是否出是否出现药现药物物热热25.热度与度与热程程1.急性急性发热：指自然指自然热热程在程在2周以内者周以内者绝绝大多数大多数为为感染性感染性发热发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者非感染者仅仅占少数占少数26.2.原因不明原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定定义义：指指发热发热持持续续23周以上，体温几度超周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史完整的病史询问、体格、体格检查以及常以及常规的的实验实检查不能明确不能明确诊断者。断者。FUO 病因病因感感 染染肿肿瘤性疾病瘤性疾病结缔组织结缔组织病病最最终诊终诊断不明者断不明者 80%510%27.FUO不同年不同年龄组龄组 FUO 的病因具有各自不同的的病因具有各自不同的规律：律：6岁以下患儿以下患儿感染性疾病的感染性疾病的发病率最高，特病率最高，特别是是 原原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小血管性疾病和小肠炎症性疾炎症性疾 病病为最常最常见的病因；的病因；14岁以上的成人以上的成人感染性疾病仍占首位，但感染性疾病仍占首位，但肿瘤瘤 性疾病的性疾病的发病率明病率明显增高。增高。28.FUOFUO中最常中最常见的疾病分的疾病分类 感感 染染 肿 瘤瘤 结缔组织病病 其他其他夹杂病病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎脉炎 人工人工热导管感染管感染 恶 组 风湿、湿、类风湿湿 家族性地中海家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病病 甲甲 亢亢前列腺前列腺脓肿 骨髓骨髓发育不良育不良综合征合征 干燥干燥综合征合征 肺栓塞肺栓塞鼻鼻窦炎炎 肉肉 瘤瘤 韦格格纳肉芽肉芽肿 周期性粒周期性粒细胞减胞减少症少症结核病核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性性红斑斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内腹腔内脓肿 直直肠癌癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肝肿瘤瘤 29.FUOFUO 中：中：最常最常见见的的肿肿瘤性疾病瘤性疾病为为淋巴瘤淋巴瘤 最常最常见见的的实实体瘤是体瘤是肾细肾细胞癌胞癌 最常最常见见的全身性的全身性细细菌感染是菌感染是结结核病核病30.3.长期低期低热（慢性微（慢性微热）定定义义：体温体温37.538.4，持，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结结核、核、链链球菌感染后状球菌感染后状态态、慢性尿路感染、慢性病、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周灶性感染（牙周脓肿脓肿、鼻、鼻窦窦炎、胆道感染、前列腺炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、甲亢、结缔组织结缔组织病、肝硬化、消化性病、肝硬化、消化性溃疡溃疡、原因未明、原因未明的的肠肠炎、血液病、炎、血液病、恶恶性性肿肿瘤、瘤、间脑综间脑综合征、原合征、原发发性性选选择择性性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月月经经前低前低热热、妊娠期低、妊娠期低热热、夏季微、夏季微热热、神、神经经功能性微功能性微热热、感染后低感染后低热热等等31.长长期低期低热热 长期低期低热者如伴有血沉明者如伴有血沉明显增快，一增快，一般不能用功能性疾病解般不能用功能性疾病解释，而，而应考考虑结核、核、肿瘤或瘤或结缔组织病等可能。病等可能。32.伴随症状与体征伴随症状与体征1.寒寒 战寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败败血症、肺炎、血症、肺炎、亚亚急性急性细细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性急性胆道感染、急性肾肾盂盂肾肾炎、炎、疟疟疾等疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。33.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口斑、口围苍白等白等麻疹病人麻疹病人口口 唇唇 疱疱 疹疹多多见见于：大叶性肺炎、于：大叶性肺炎、间间日日疟疟、流行、流行 性性脑膜炎等膜炎等一般不一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、炎、恶性性疟和和结核性核性脑膜炎膜炎 34.2024/3/9 周六周六35.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹出血性皮疹出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。36.4.淋巴淋巴结全身性淋巴全身性淋巴结肿结肿大可大可见见于：于：传传染性染性单单核核细细胞增多症、胞增多症、结结核病、兔核病、兔热热病、弓形虫病、病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、性淋巴瘤、结缔组织病等病等局部淋巴局部淋巴结肿结肿大可大可见见于：于：局限性感染、局限性感染、恶恶性淋巴瘤、性淋巴瘤、恶恶性性肿肿瘤的瘤的转转移等移等注意注意检查检查引流区引流区37.局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔口腔与咽部感染与咽部感染。如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风风疹疹。淋巴瘤常累及12组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴淋巴结转结转移癌移癌则显的更硬实。全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病何杰金氏病的临床特点；如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。38.5.眼、耳、鼻、口咽部眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。39.辅辅助助检查检查及化及化验验常常 规规血、尿、血、尿、粪粪常常规规，胸片、，胸片、B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、血、中段尿、粪粪、骨髓及痰等病原体培养、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集；冷凝集试验试验、嗜异凝集反嗜异凝集反应应、肥达反、肥达反应应、外斐、外斐试验试验、结结核菌素核菌素试验试验等；等；中性粒中性粒细细胞碱性磷酸胞碱性磷酸酶酶积积分分，C反反应蛋白；蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪粪涂片涂片查查真菌真菌；痰、；痰、粪粪涂片涂片查查寄生虫卵；影像学寄生虫卵；影像学检查检查感染感染病灶等病灶等结缔组结缔组织织病病自身抗体、自身抗体、类风类风湿因子、狼湿因子、狼疮细疮细胞等；蛋白胞等；蛋白电电泳、免疫球泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织肾组织活活检检；肌；肌电图电图等等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CT、MRI、同位素、同位素扫描等影像学描等影像学检查；支气管；支气管镜、胃、胃镜、肠镜等内等内镜检查；骨髓、淋巴；骨髓、淋巴结及相及相应组织穿刺活穿刺活检或手或手术探探查、AFP、本、本周蛋白等周蛋白等40.血沉（血血沉（血红细胞沉降率）胞沉降率）1.1.血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。2.2.病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。3.3.血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。4.4.血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。41.（1）白）白细胞胞总数数 n n白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾）。42.（2）中性粒）中性粒细胞核左移与中毒性胞核左移与中毒性变化化中性粒细胞核左移现象可分为两种1.1.一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。2.2.另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。43.（3）嗜酸粒）嗜酸粒细胞胞计数数n n发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。n n发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。n n在伤寒时，嗜酸粒嗜酸粒细胞消失胞消失是一个有力的支持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少。44.（4）单核核细胞胞计数增多数增多n n在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活炎症尚在活动；如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。n n轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等。n n在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细胞增多，且出现大量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞45.（5）淋巴）淋巴细胞胞计数数n n绝对性淋巴细胞增多，见于传单、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反应等。n n相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再障等。46.(6)病原体病原体检查n疟原虫、黑热病原虫、钩端螺旋体等均可从血中直接检出而确定诊断。n狼疮细胞的检出，对诊断SLE有决定性的意义。47.辅辅助助检查检查及化及化验验特特别别提示：提示：血象血象检查时应检查时应注意嗜酸性粒注意嗜酸性粒细细胞胞计计数的数的变变化化轻轻度增多：可度增多：可见见于猩于猩红热红热、何杰金病、何杰金病、结节结节性多性多动动脉炎及脉炎及药热药热等等明明显显增多：常增多：常见见于寄生虫病或于寄生虫病或过过敏性疾病敏性疾病缺缺 失：失：是是诊诊断断伤伤寒或副寒或副伤伤寒的有力寒的有力证证据据血沉血沉检查检查特异性不特异性不强强但但伤伤寒早期血沉一般不加快，有助于和寒早期血沉一般不加快，有助于和败败血症血症鉴别鉴别48.血（或骨髓）培养血（或骨髓）培养n n原因未明的原因未明的发热发热，而且有感染性血象（或骨髓象），而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培养的指征。者，是血或骨髓培养的指征。n n血（或骨髓）培养血（或骨髓）培养对伤对伤寒、副寒、副伤伤寒、波状寒、波状热热、败败血征、血征、细细菌性心内膜炎等疾病的病因学菌性心内膜炎等疾病的病因学诊诊断，均断，均有决定性意有决定性意义义。n n对长对长期期应应用广用广谱谱抗生素（或抗癌抗生素（或抗癌药药物）与激素治物）与激素治疗疗的病例，如有原因未明的的病例，如有原因未明的发热发热，要注意真菌感，要注意真菌感染或某些条件致病菌（如染或某些条件致病菌（如厌厌氧杆菌）感染的可能，氧杆菌）感染的可能，在此情况下血培养不可忽略。在此情况下血培养不可忽略。49.其他化其他化验与器械与器械检查n n原因未明的急性发热不少由于病毒感染，病毒分离、血清补体结合试验或抗体中和试验有助于诊断。n n原因未明的长期发热，尤其兼有进行性贫血者，是骨髓象检查的指征。n n淋巴结活检是原因未明的长期发热兼有淋巴结肿大的适应症。50.应尽可能在尽可能在应用抗生素治用抗生素治疗前，于畏寒、寒前，于畏寒、寒战期多期多次采血次采血 采血量采血量应在在8 ml以上，兼以上，兼顾厌氧菌及氧菌及 L-型型细菌菌 已接受抗菌素治已接受抗菌素治疗的病人，必要的病人，必要时可停可停药4872小小时后采血培养或取血凝后采血培养或取血凝块培养培养 对疑疑诊感染性心内膜炎者，采感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高脉血培养可提高检出率出率血培养血培养标标本采集要求本采集要求有有时时骨髓穿刺骨髓穿刺应应多部位、多次复多部位、多次复查查51.三、三、诊诊断性治断性治疗疗用于诊断性治疗的药物有抗菌药物、抗原虫药物、抗风湿药物、抗肿瘤药物等。这些药品有些有相当的副作用，可引起药热、皮疹、黄疸、造血器官损害等。必须指出，诊断性治疗虽对诊断有一定的参考价值，但也有其局限性。就诊断而言，特效治疗的效应，一般否定的意义较肯定的意义为大。例如病人经投予氯奎的正规抗疟治疗仍不能退热，则疟疾的可能性甚小。52.第三部分第三部分 常常见见病因分析病因分析举举例例53.感染感染n n感染是长期发热最常见的原因。在各种感染中，结核病是主要原因之一，特别是某些肺外结核，如深部淋巴结结核、肝结核，尤难诊断，早期的急性粟粒型结核和脊柱结核也难诊断。还有伤寒、副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、波状热、败血症、阿米巴肝病等。54.（一）（一）细细菌感染菌感染 结 核核 病病结结核病是核病是FUO 中最常中最常见的全身性感染之一的全身性感染之一近年来，国内外近年来，国内外结核的核的发病率有升高的病率有升高的趋势，且，且 结核耐核耐药性性问题也日益尖也日益尖锐不典型不典型结核常核常见 粟粒性粟粒性结核并非少核并非少见，且，且结素素试验常可阴性常可阴性肺外肺外结核核约 50%胸部放射学胸部放射学检查正常正常55.常有右上腹痛伴常有右上腹痛伴恶恶心、呕吐等，心、呕吐等，进进食（尤其是油食（尤其是油 腻食物）后易食物）后易诱发或加或加剧，黄疸并非其必黄疸并非其必备表表现影像学影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或症或结石。石。1胆道感染胆道感染56.2肝肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个个月后出月后出现，往往，往往经影像学影像学检查而而证实3膈下膈下脓肿 以右以右侧侧居多居多病人常感患病人常感患侧侧上腹有搏上腹有搏动动性疼痛，胸廓运性疼痛，胸廓运动时动时加加剧剧，并可向同并可向同侧肩部放射肩部放射有有时可出可出现膈肌刺激征膈肌刺激征局部可有不同程度的局部可有不同程度的压痛、叩痛、叩击痛与水痛与水肿结合影像学合影像学检查或穿刺可明确或穿刺可明确诊断。断。57.4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心可无心脏杂脏杂音，如累及右音，如累及右侧侧，心，心脏脏者者杂杂音可始音可始终终缺如缺如有近有近7%28%的病例血中不能培养出的病例血中不能培养出细菌。菌。心心脏彩超探彩超探查赘生物及心生物及心脏瓣膜瓣膜损害情况有助害情况有助诊断断必要必要时应作作厌氧菌及氧菌及L型型细菌培养菌培养不典型病例：不典型病例：58.（二）病毒感染（二）病毒感染特特 点：点：畏寒、寒畏寒、寒战战等症状常等症状常较轻较轻或无或无血白血白细细胞升高不明胞升高不明显显（乙型（乙型脑脑炎、炎、肾综肾综合征出血合征出血 热及及传染性染性单核核细胞增多症等除外）胞增多症等除外）自然病程自然病程较短，一般不超短，一般不超过2周周临床确床确诊仍依仍依赖血清学血清学检测或病原体分离或病原体分离59.二、二、结缔组织结缔组织病及病及过过敏性疾病敏性疾病系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、多、多发发性肌炎、皮肌炎、性肌炎、皮肌炎、结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、风风湿湿热热、类风类风湿关湿关节节炎、混合炎、混合结缔组织结缔组织病等病等诊诊断往往依断往往依赖赖病人特征性的关病人特征性的关节节、皮肤或血管、皮肤或血管损损 害表害表现，并，并结合相合相应的免疫学的免疫学检查。60.三三.药物物热致致热药热药物：物：较较常常见见的有抗生素、磺胺的有抗生素、磺胺类类、异烟、异烟肼肼、丙基硫氧、丙基硫氧嘧啶嘧啶、对氨水氨水杨酸、苯妥英酸、苯妥英钠等等实际实际上，任何上，任何药药物都可以引起物都可以引起发热发热，包括哪些曾，包括哪些曾长长期期 使用或以前曾使用使用或以前曾使用过而未出而未出现过问题的的药物。尤其常物。尤其常 见的是，在使用的是，在使用-内内酰胺胺类似物引起似物引起药热后，后，换用其用其 他他-内内酰胺胺类制制剂或其或其类似物，仍可持似物，仍可持续发热人体在人体在过敏条件下，敏条件下，对许多平多平时不不过敏的物敏的物质也易也易产 生生过敏反敏反应 如：米如：米饭、林格液、林格液61.药药物物热热药热药热的的临临床特征：床特征：一般于用一般于用药药后后710天出天出现，短者，短者仅4872小小时起病常起病常为原原发疾病所致疾病所致发热掩盖掩盖热型无特殊型无特殊可伴有可伴有药物疹、关物疹、关节肌肉疼痛等表肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒病程后期外周血嗜酸性粒细胞胞计数可数可轻到中度增多到中度增多一般停一般停药后后2472小小时热退，但退退，但退热时间与与药物代物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在在严严密密观观察下停察下停药药常常是常常是鉴别药鉴别药物物热热的常用而有效的手的常用而有效的手段，尤其是段，尤其是对对那些那些长长期使用多种抗菌素治期使用多种抗菌素治疗疗无效的病人。无效的病人。62.四四、血液病、血液病n造血系统的新陈代谢率较高，有病理改变时易引起发热，如非白血性白血病、深部恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等，常成为诊断难题。n进行性行性贫血，肝、脾、淋巴血，肝、脾、淋巴结肿大，大，出血是提示血液病的出血是提示血液病的线索。索。63.五、五、恶性性肿瘤瘤n恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩溃或附加感染时则可引起长期发热。全身中毒症状不甚明全身中毒症状不甚明全身中毒症状不甚明全身中毒症状不甚明显显n n以淋巴瘤、以淋巴瘤、以淋巴瘤、以淋巴瘤、恶恶性性性性组织细组织细胞病、白血病、胞病、白血病、胞病、白血病、胞病、白血病、肾肾上腺瘤、上腺瘤、上腺瘤、上腺瘤、n n 肝肝肝肝脏肿脏肿瘤及瘤及瘤及瘤及肠肠道道道道肿肿瘤瘤瘤瘤较较常常常常见见n n大多大多大多大多实实体性体性体性体性肿肿瘤出瘤出瘤出瘤出现发热现发热病程病程病程病程较较晚，晚，晚，晚，热热度也度也度也度也较较低。低。低。低。64.慢性微慢性微热n体温上升达体温上升达37.338。C并除外生并除外生理性原因者称理性原因者称为微微热，微，微热持持续1个月以上者称个月以上者称为慢性微慢性微热。慢性微。慢性微热可可见于于许多情况，一般可分多情况，一般可分为器器质性与功能性两大性与功能性两大类，其中以器，其中以器质性多性多见，病因又以感染性多，病因又以感染性多见。65.（一）器（一）器质性慢性微性慢性微热 n1、感染性慢性微热 结核病、肝炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等 n 2、非感染性慢性微热 甲亢、肝硬化、血液病、恶性肿瘤、消化性溃疡66.（二）功能性慢性微（二）功能性慢性微热 n n功能性微热（植物神经功能紊乱）n n 夏季微热。67.n其他不明原因发热68.THE THE ENDEND69.2024/3/9 周六周六70.