肺栓塞的护理作品课件ppt课件.ppt

肺栓塞肺栓塞1.提提纲纲o专专用用术语术语与定与定义义o肺栓塞危肺栓塞危险险因素因素o病理生理学特点病理生理学特点o临临床表床表现现o实验实验室室检查检查o诊诊断策略断策略o危危险险度分度分层层o治治疗疗策略策略o一般治一般治疗疗o溶栓治溶栓治疗疗o特殊情况溶栓治特殊情况溶栓治疗疗o慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压压2.专专用用术语术语与定与定义义（1 1）o肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺：内源性或外源性栓子阻塞肺动动脉引起脉引起肺循肺循环环障碍的障碍的临临床和病理生理床和病理生理综综合征，包括肺血栓合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞栓塞症、脂肪栓塞综综合征、羊水栓塞等。合征、羊水栓塞等。o肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)：来自静脉系：来自静脉系统统或右心的血栓或右心的血栓阻塞肺阻塞肺动动脉或其分支所致疾病，以肺循脉或其分支所致疾病，以肺循环环和呼吸功和呼吸功能障碍能障碍为为其主要其主要临临床和病理生理特征，是最常床和病理生理特征，是最常见见的的肺栓塞肺栓塞类类型。型。3.专专用用术语术语与定与定义义（2 2）o肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，：肺栓塞后，如果其支配区域的肺如果其支配区域的肺组织组织因血流受阻或中断因血流受阻或中断而而发发生坏死。生坏死。o大大块块肺栓塞：肺栓塞肺栓塞：肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血个肺叶伴血压压下降（体循下降（体循环环收收缩压缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超，或下降超过过40 mmHg/540 mmHg/5分分钟钟）。）。o次大次大块块肺栓塞：肺栓塞肺栓塞：肺栓塞导导致右室功能减退。致右室功能减退。4.专专用用术语术语与定与定义义（3 3）o深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引：引起起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多多发发于下肢或者骨盆于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循深静脉，脱落后随血流循环进环进入肺入肺动动脉及其分支，脉及其分支，PTEPTE常常为为DVTDVT的合并症。的合并症。o静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE与与DVTDVT在在发发病机制上存在相互关病机制上存在相互关联联，是同一，是同一种疾病病程中两个不同种疾病病程中两个不同阶阶段的不同段的不同临临床表床表现现，因此，因此统统称称为为VTEVTE。5.急性肺栓塞危急性肺栓塞危险险因素（因素（1 1）遗传遗传性性蛋白蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血凝血酶酶原原2021020210基因突基因突变变 抗凝血抗凝血酶酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏获获得性得性抗磷脂抗体抗磷脂抗体综综合征合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症6.高高龄龄动动脉疾病包括脉疾病包括颈动颈动脉和冠状脉和冠状动动脉病脉病变变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手近期手术术史、史、创伤创伤或活或活动动受限如中受限如中风风急性感染急性感染长时间长时间旅行旅行肿肿瘤瘤妊娠、口服避孕妊娠、口服避孕药药或激素替代治或激素替代治疗疗起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管肺栓塞常肺栓塞常见获见获得性危得性危险险因素因素 7.病理生理学病理生理学-血流血流动动力学改力学改变变p肺血流受肺血流受损损50-70%50-70%可出可出现现持持续续性肺性肺动动脉高脉高压压；肺血流受肺血流受损损85%85%可可导导致猝死。致猝死。8.病理生理学病理生理学-右心功能不全右心功能不全o肺血管床阻塞范肺血管床阻塞范围围和基和基础础心肺功能状心肺功能状态态是右是右心功能不全是否心功能不全是否发发生的最重要因素生的最重要因素o肺血管床阻塞范肺血管床阻塞范围围越大越大则则肺肺动动脉脉压压升高越明升高越明显显9.病理生理学病理生理学-心室心室间间相互作用相互作用o大大块块肺栓塞引起右室壁肺栓塞引起右室壁张张力增加力增加导导致右冠状致右冠状动动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导导致致心肌缺血和心源性休克甚至死亡心肌缺血和心源性休克甚至死亡10.病理生理学病理生理学-肺功能等肺功能等o肺栓塞肺栓塞还还可通可通过过气道阻力增加，肺泡含气量气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低血症和低COCO2 2血症等病理生理改血症等病理生理改变变。11.临临床表床表现现-症状症状p肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性p较较小的栓子可无任何小的栓子可无任何临临床症状床症状p较较大栓子可引起呼吸、紫大栓子可引起呼吸、紫绀绀、昏厥、猝死等、昏厥、猝死等p有有时时昏厥可能是昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首的唯一或首发发症状症状p“肺梗死三肺梗死三联联征征”：胸痛、咯血、呼吸困：胸痛、咯血、呼吸困难难p应应与心与心绞绞痛、痛、脑脑卒中及肺炎等疾病卒中及肺炎等疾病鉴别鉴别12.临临床表床表现现-体征体征p主要是呼吸系主要是呼吸系统统和循和循环环系系统统体征体征p呼吸呼吸频频率增加率增加(超超过过20 20 次次/分分)p心率加快心率加快(超超过过9090次次/分分)p血血压压下降及下降及发绀发绀p颈颈静脉充盈或异常搏静脉充盈或异常搏动动p右心衰竭体征右心衰竭体征13.分分类类临临床表床表现现治治疗疗大大块块肺栓塞肺栓塞 收收缩压缩压90 mm Hg90 mm Hg或或组织组织灌注差或多灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双或右或双侧侧肺肺动动脉脉栓子栓子 溶栓治溶栓治疗疗或肺或肺动动脉内膜脉内膜剥脱剥脱术术或腔静脉或腔静脉滤滤器植器植入入加加抗凝治抗凝治疗疗次大次大块块肺栓塞肺栓塞 血流血流动动力学力学稳稳定但定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或功能不全或扩张扩张 抗凝治抗凝治疗疗加加溶栓或肺溶栓或肺动动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术术或腔静或腔静脉脉滤滤器植入（有争器植入（有争议议）轻轻中度肺栓塞中度肺栓塞 血流血流动动力学力学稳稳定定右室功能正常右室功能正常抗凝治抗凝治疗疗急性肺栓塞常急性肺栓塞常见见临临床床综综合征合征14.实验实验室室检查检查(1)(1)o动动脉血气分析：特点脉血气分析：特点为为低氧血症、低碳酸血症、低氧血症、低碳酸血症、P(A-P(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。o血血浆浆D-D-二聚体：二聚体：对对APTEAPTE诊诊断敏感度达断敏感度达92%92%100%100%，特，特异性异性仅为仅为40%40%43%43%。主要价。主要价值值在于排除在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度可排除；中度怀怀疑患者若疑患者若500g/L15%)(15%)+溶栓或肺溶栓或肺动动脉血栓摘脉血栓摘除除术术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治住院治疗疗+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或早期出院或门诊门诊治治疗疗Braunwald.Heart Diseases,2008 20.基于危基于危险险度分度分层层制定急性肺栓塞治制定急性肺栓塞治疗疗策略策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危危险险度分度分层层临临床床评评价价肺栓塞范肺栓塞范围围肌肌钙钙蛋蛋白白、脑脑钠钠肽肽、脑钠肽脑钠肽前体前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治抗凝治疗疗溶溶栓栓或或肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术抗凝治抗凝治疗疗Braunwald.Heart Diseases,2008 21.一般治一般治疗疗o密切密切监测监测患者的生命体征患者的生命体征o对对有焦有焦虑虑和惊恐症状的患者和惊恐症状的患者应应适当使用适当使用镇镇静静剂剂，胸痛者予止痛胸痛者予止痛药药治治疗疗o绝对绝对卧床至达到抗凝治卧床至达到抗凝治疗疗有效有效(保持国保持国际标际标准化准化比比值值在在2.02.0左右左右)o保持大便通保持大便通畅畅，避免用力。，避免用力。o应应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预预防肺栓防肺栓塞并塞并发发感染。感染。o动态监测动态监测心心电图电图、动动脉血气分析。脉血气分析。22.呼吸循呼吸循环环支持治支持治疗疗(1)(1)o对对有低氧血症的患者有低氧血症的患者给给予吸氧。予吸氧。o当合并呼吸衰竭当合并呼吸衰竭时时，可使用，可使用经经鼻面罩无鼻面罩无创创性机性机械通气或械通气或经经气管插管行机械通气。气管插管行机械通气。o确确诊诊后尽可能避免后尽可能避免应应用其它有用其它有创创的的检查检查手段，手段，以免在抗凝或溶栓治以免在抗凝或溶栓治疗过疗过程中出程中出现现局部大出血。局部大出血。o应应用机械通气中也需注意尽量减少正用机械通气中也需注意尽量减少正压压通气通气对对循循环环系系统统的不良影响。的不良影响。23.呼吸循呼吸循环环支持治支持治疗疗(2)(2)o对对出出现现右心功能不全、心排血量下降，但血右心功能不全、心排血量下降，但血压压尚正常尚正常的病例，可的病例，可给给予具有一定肺血管予具有一定肺血管扩张扩张作用和正性肌力作用和正性肌力作用的作用的药药物，如多巴酚丁胺和多巴胺物，如多巴酚丁胺和多巴胺o若出若出现现血血压压下降，可增大正性肌力下降，可增大正性肌力药药物物剂剂量或使用去量或使用去甲甲肾肾上腺素等。血管活性上腺素等。血管活性药药物在静脉注射物在静脉注射负负荷量后荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲，去甲肾肾上腺素上腺素1mg)1mg)，持，持续续静脉滴注静脉滴注维维持。持。o对对于液体于液体负负荷荷疗疗法需法需谨谨慎，一般所予慎，一般所予负负荷量限于荷量限于500 500 mLmL之内。之内。24.抗凝治抗凝治疗疗 o高度疑高度疑诊诊或确或确诊诊APTEAPTE的患者的患者应应立即予抗凝治立即予抗凝治疗疗 25.抗凝治抗凝治疗疗-普通肝素普通肝素o予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，静脉注射，继继之以之以18 IU/kg18 IU/kg-1-1hh-1-1持持续续静脉滴注。静脉滴注。o开始治开始治疗疗最初最初2424小小时时内需每内需每4 46 6小小时测时测定部分定部分凝血活凝血活酶酶时间时间(APTT)1(APTT)1次，并根据次，并根据该测该测定定值调值调整整肝素肝素钠钠的的剂剂量，使量，使APTTAPTT维维持于正常持于正常值值的的1.51.52.52.5倍。治倍。治疗疗达到达到稳稳定水平后改定水平后改为为每日每日测测定定1 1次。次。o警惕肝素警惕肝素诱发诱发血小板减少症（血小板减少症（HITHIT）。）。26.抗凝治抗凝治疗疗-低分子量肝素低分子量肝素o根据体重根据体重给药给药，建，建议议100 IU/kg/100 IU/kg/次，每日皮下次，每日皮下注射注射1 12 2次。次。o该药该药的的优优点是无需点是无需监测监测APTTAPTT，HITHIT发发生率生率较较普普通肝素低，可在通肝素低，可在疗疗程大于程大于7 7天天时时每隔每隔2 23 3天天检查检查血小板血小板计计数。数。27.抗凝治抗凝治疗疗-选择选择性性aa因子抑制因子抑制剂剂o磺达肝葵磺达肝葵钠钠：是一种新型抗凝：是一种新型抗凝药药，起效快，不，起效快，不经经肝肝脏脏代代谢谢，药药物半衰期物半衰期为为151520h20h，药药代代动动力力学学稳稳定，定，肾肾功能不全患者功能不全患者应应减量或慎用。减量或慎用。o每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需次，无需监测监测凝血指凝血指标标。o使用使用剂剂量量为为5mg(5mg(体重体重50kg)100kg)100kg)。建。建议议至少至少应应用用5 5日，日，直到直到临临床症状床症状稳稳定方可停定方可停药药。28.抗凝治抗凝治疗疗-华华法林法林o华华法林：法林：长长期抗凝期抗凝应应首首选华选华法林法林,初始通常与低初始通常与低分子量肝素分子量肝素钠联钠联合使用，起始合使用，起始剂剂量量为为3 35mg/d5mg/d，3 34 4日后开始日后开始测测定国定国际标际标准化比准化比值值，当，当该该比比值稳值稳定在定在2.02.03.03.0时时停止使用低分子量肝素停止使用低分子量肝素钠钠，继续继续予予华华法林治法林治疗疗。29.肺肺动动脉血栓摘除脉血栓摘除术术o适用于危及生命伴有休克的急性大面适用于危及生命伴有休克的急性大面积积肺栓塞，肺栓塞，或肺或肺动动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治治疗疗禁忌禁忌证证或溶栓等内科治或溶栓等内科治疗疗无效的患者。无效的患者。o血栓摘除血栓摘除术应术应在主肺在主肺动动脉和叶肺脉和叶肺动动脉内脉内进进行，行，而不可因追求血管造影的而不可因追求血管造影的结结果在段肺果在段肺动动脉中也脉中也进进行，当血流行，当血流动动力学改善后就力学改善后就应终应终止操作。止操作。30.腔静脉腔静脉滤滤器器-适适应证应证o下肢近端静脉血栓，但抗凝治下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗疗禁忌或抗凝治禁忌或抗凝治疗疗出出现现并并发发症症o下肢近端静脉血栓溶栓治下肢近端静脉血栓溶栓治疗疗前以及充分抗凝治前以及充分抗凝治疗疗后肺栓后肺栓塞复塞复发发o广泛、广泛、进进行性静脉血栓形成行性静脉血栓形成o行行导导管介入治管介入治疗疗或肺或肺动动脉血栓剥脱脉血栓剥脱术术o伴伴严严重肺重肺动动脉高脉高压压或肺源性心或肺源性心脏脏病病o滤滤器只能器只能预预防肺栓塞复防肺栓塞复发发，并不能治，并不能治疗疗DVTDVT31.溶栓治溶栓治疗疗 o溶栓溶栓药药可直接或可直接或间间接促接促进纤维进纤维蛋白溶蛋白溶酶酶形成，迅速形成，迅速降解降解纤维纤维蛋白，使血蛋白，使血块块溶解；溶解；o清除和清除和灭灭活活纤维纤维蛋白原、凝血因子蛋白原、凝血因子、及系及系统纤维统纤维蛋白溶蛋白溶酶酶原，干原，干扰扰血凝；血凝；o抑制抑制纤维纤维蛋白原向蛋白原向纤维纤维蛋白蛋白转变转变，并干，并干扰纤维扰纤维蛋白蛋白的聚合；的聚合；o溶栓治溶栓治疗疗可以迅速溶解血栓和恢复肺可以迅速溶解血栓和恢复肺组织组织灌注，逆灌注，逆转转右心衰竭，增加肺毛右心衰竭，增加肺毛细细血管血容量及降低病死率血管血容量及降低病死率和复和复发发率。率。32.溶栓适溶栓适应证应证 o二个肺叶以上的大二个肺叶以上的大块块肺栓塞者肺栓塞者o不不论论肺肺动动脉血栓栓塞部位及面脉血栓栓塞部位及面积积大小只要血流大小只要血流动动力学有改力学有改变变者者o并并发发休克和体休克和体动动脉低灌注脉低灌注(及低血及低血压压、乳酸酸中毒和、乳酸酸中毒和/或心排或心排血量下降血量下降)者者o 原有心肺疾病的次大原有心肺疾病的次大块块肺血栓栓塞引起循肺血栓栓塞引起循环环衰竭者衰竭者o有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸包括呼吸频频率增加，率增加，动动脉血氧脉血氧饱饱和度下降等和度下降等)的肺栓塞患者的肺栓塞患者o有有窦窦性心性心动过动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。33.溶栓禁忌溶栓禁忌证证o绝对绝对禁忌禁忌证证：(1)(1)活活动动性内出血；性内出血；(2)(2)近期自近期自发发性性颅颅内出血。内出血。o相相对对禁忌禁忌证证：(1)2(1)2周内的大手周内的大手术术、分娩、器官活、分娩、器官活检检或不或不能以能以压压迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中个月内的缺血性中风风；(3)10d(3)10d内的胃内的胃肠肠道出血；道出血；(4)15d(4)15d内的内的严严重重创伤创伤；(5)1(5)1个月内的神个月内的神经经外科或眼科手外科或眼科手术术；(6)(6)难难于控制的重度高血于控制的重度高血压压(收收缩压缩压180mmHg180mmHg，舒，舒张压张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复行心肺复苏苏；(8)(8)血小板血小板计计数低于数低于100 109/L100 109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细细菌性心内膜炎；菌性心内膜炎；(11)(11)严严重肝重肝肾肾功能不全；功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性病出血性视视网膜病网膜病变变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动动脉瘤；脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。34.尿激尿激酶酶o1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激尿激酶酶溶栓、栓复欣抗凝治溶栓、栓复欣抗凝治疗疗多中心多中心临临床床试验试验”，其方案是，其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治静脉滴注，共治疗疗101101例，例，总总有效率有效率为为86.1%86.1%，无大出血，无大出血发发生。初步生。初步证证明明该该方案安全、有效和方案安全、有效和简简便易行。便易行。o本本专专家共家共识识建建议议我国尿激我国尿激酶酶治治疗疗急性大急性大块块肺栓塞肺栓塞的用法的用法为为:UK 20 000 IU/kg/2h:UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程程显显声声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗疗多中心多中心临临床床试验试验分析分析.中中华华内科内科杂杂志，志，2002，41：6-10.35.rt-PA o19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一等人开展一项项rt-PArt-PA溶栓溶栓治治疗疗与肝素抗凝治与肝素抗凝治疗疗急性肺栓塞的比急性肺栓塞的比较较研究，研究，rt-PArt-PA能能够够更快更明更快更明显显改善肺栓塞患者的血流改善肺栓塞患者的血流动动力学和肺力学和肺动动脉造影脉造影结结果，但相果，但相应应出血并出血并发发症症发发生率增加生率增加.o20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治治疗疗急性肺栓急性肺栓塞合并休克的塞合并休克的临临床研究床研究结结果，按果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg给给予予rt-PArt-PA静脉注射静脉注射1515分分钟疗钟疗效效显显著并且安全性著并且安全性较较好。好。36.rt-PAo20022002年德国年德国KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治治疗疗次大次大块块肺栓塞的肺栓塞的临临床研究床研究结结果，果，结结果表明果表明rt-PArt-PA能能够够改善血流改善血流动动力学力学稳稳定的急性肺栓塞定的急性肺栓塞临临床病床病程，降低病情程，降低病情恶恶化事件的化事件的发发生率。生率。37.rt-PA o国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使用rt-PArt-PA治治疗疗急性肺栓塞，急性肺栓塞，虽虽至今尚无前瞻性至今尚无前瞻性设计设计研究研究发发表，表，但文献表明，但文献表明，rt-PA50rt-PA50100 mg100 mg静脉注射静脉注射2 2小小时时治治疗疗急性肺栓塞方法急性肺栓塞方法简单简单，疗疗效明确，安全性好，此效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。溶栓方法也被国内广泛采用。总总有效率达有效率达9191，出，出血血发发生率生率较较国外国外报报道低。道低。1.1.荆荆志成志成,邓邓可武可武.急性肺急性肺动动脉血栓栓塞症的溶栓治脉血栓栓塞症的溶栓治疗疗.中中华华医学医学杂杂志志,2004;84(22):1932-1934.2004;84(22):1932-1934.2.2.邹邹志志鹏鹏，何建国，程，何建国，程显显声，声，荆荆志成志成.肺肺动动脉血栓栓塞症患者住院构成脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的比与病死率的变变迁迁.中中华华医学医学杂杂志，志，20052005，8585：1605-16071605-1607.38.中国中国专专家共家共识识推荐推荐rt-PArt-PA用法用法o50mg-50mg 50mg-50mg 序序贯贯静脉滴注静脉滴注2 2小小时时，第一个，第一个50mg 50mg 之后需要采集生命体征，血气，心之后需要采集生命体征，血气，心电图电图，APTT APTT 39.尿激尿激酶酶与与rt-PArt-PA比比较较 o19921992年法国年法国MeyerMeyer等人开展了等人开展了rt-PArt-PA与尿激与尿激酶酶治治疗疗急性大急性大块块肺肺栓塞的比栓塞的比较较研究，研究，结结果表明使用果表明使用100mg rt-PA100mg rt-PA输输注两个小注两个小时时和和输输注尿激注尿激酶酶4400IU/kg/h 124400IU/kg/h 12或或2424小小时时相比，相比，rt-PArt-PA能能够够更快的更快的改善肺改善肺动动脉造影和血流脉造影和血流动动力学指力学指标标，治，治疗疗1212小小时时后两种后两种药药物物的的疗疗效相当。效相当。o另外，有两个另外，有两个临临床床试验试验比比较较了了2h2h内内输输注注100mg rt-PA100mg rt-PA和和1515分分钟钟输输注注0.6mg/kg rt-PA0.6mg/kg rt-PA，结结果均果均显显示示1515分分钟输钟输注方案与注方案与2h2h输输注方注方案相比，血流案相比，血流动动力学指力学指标标改善速度要略快于后者，另外出血改善速度要略快于后者，另外出血事件的事件的发发生率也略高于后者，但差异均无生率也略高于后者，但差异均无统计统计学意学意义义。通。通过过导导管直接在肺管直接在肺动动脉内脉内输输注注rt-PArt-PA溶栓溶栓(剂剂量量较较静脉静脉输输注方法少注方法少)和体静脉和体静脉输输注溶栓相比注溶栓相比优势优势并不明并不明显显。40.溶栓治溶栓治疗疗中国中国专专家共家共识识o尽管尿激尽管尿激酶酶和和rt-PArt-PA两种溶栓两种溶栓药药物物1212小小时疗时疗效相效相当，但当，但rt-PArt-PA能能够够更快地溶解血栓，改善血流更快地溶解血栓，改善血流动动力学力学,降低早期死亡率降低早期死亡率,减减轻轻肺肺动动脉内皮脉内皮损伤损伤,降低降低慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压压、静脉曲、静脉曲张张及深静脉瓣及深静脉瓣功能不全等的功能不全等的发发生危生危险险，因此推荐首，因此推荐首选选rt-PArt-PA方方案。案。41.溶栓溶栓时时机机 o在在APTEAPTE起病起病4848小小时时内即开始行溶栓治内即开始行溶栓治疗疗能能够够取取得最大的得最大的疗疗效，但效，但对对于那些有症状的于那些有症状的APTEAPTE患者患者在在6 61414天内行溶栓治天内行溶栓治疗疗仍有一定作用。仍有一定作用。42.溶栓治溶栓治疗过疗过程中注意事程中注意事项项 o溶栓前溶栓前应应常常规检查规检查血常血常规规，血型，活化部分凝血激，血型，活化部分凝血激酶酶时时间间(APTT)(APTT)，肝、，肝、肾肾功能，功能，动动脉血气，超声心脉血气，超声心动图动图，胸片，胸片，心心电图电图等作等作为为基基线资线资料，用以与溶栓后料，用以与溶栓后资资料作料作对对比。比。o备备血，向家属交待病情，血，向家属交待病情，签签署知情同意署知情同意书书。o使用尿激使用尿激酶酶溶栓期溶栓期间间勿同勿同时时使用肝素，使用肝素，rt-PArt-PA溶栓溶栓时时是是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。o溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA需先需先1h1h泵泵入入50mg50mg观观察有无不良反察有无不良反应应，如无如无则继续则继续1h1h泵泵入另外的入另外的50mg50mg。应应在溶栓开始后每在溶栓开始后每30min30min做一次心做一次心电图电图，复，复查动查动脉血气，脉血气，严严密密观观察患者的察患者的生命体征。生命体征。43.溶栓溶栓疗疗效效观观察指察指标标 o症状减症状减轻轻，特，特别别是呼吸困是呼吸困难难好好转转。o 呼吸呼吸频频率和心率减慢，血率和心率减慢，血压压升高，脉升高，脉压压增增宽宽。o动动脉血气分析示脉血气分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降，合并代下降，合并代谢谢性酸中毒者性酸中毒者PHPH上升。上升。o 心心电图电图提示急性右室提示急性右室扩张扩张表表现现(如不完全性右束支如不完全性右束支传导传导阻滞阻滞或完全性右束支或完全性右束支传导传导阻滞、阻滞、V1 SV1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗波挫折粗顿顿消失等消失等)好好转转，胸前，胸前导联导联T T波倒置加深，也可直立或不波倒置加深，也可直立或不变变。o胸部胸部X X线线平片平片显显示的肺示的肺纹纹理减少或稀疏区理减少或稀疏区变变多，肺血分布不多，肺血分布不均改善。均改善。o超声心超声心动图动图表表现现如室如室间间隔左移减隔左移减轻轻、右房右室内径、右房右室内径缩缩小、右小、右室运室运动动功能改善、肺功能改善、肺动动脉收脉收缩压缩压下降、三尖瓣返流减下降、三尖瓣返流减轻轻等。等。荆荆志成志成,邓邓可武可武.急性肺急性肺动动脉血栓栓塞症的溶栓治脉血栓栓塞症的溶栓治疗疗.中中华华医学医学杂杂志志,2004;84(22):1932-1934.44.疗疗效效评评价价标标准准 o1)1)治愈：指呼吸困治愈：指呼吸困难难等症状消失，放射性核素肺通气灌注等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫扫描或肺描或肺动动脉造影脉造影显显示缺示缺损损肺段数完全消失。肺段数完全消失。o2)2)显显效：指呼吸困效：指呼吸困难难等症状明等症状明显显减减轻轻，放射性核素肺通气灌，放射性核素肺通气灌注注扫扫描或肺描或肺动动脉造影脉造影显显示缺示缺损损肺段数减少肺段数减少7 79 9个或缺个或缺损损肺面肺面积缩积缩小小75%75%。o3)3)好好转转：指呼吸困：指呼吸困难难等症状等症状较较前减前减轻轻，放射性核素肺通气灌，放射性核素肺通气灌注注扫扫描或肺描或肺动动脉造影脉造影显显示缺示缺损损肺段数减少肺段数减少1 16 6个或缺个或缺损损肺面肺面积缩积缩小小50%50%。o4)4)无效：指呼吸困无效：指呼吸困难难等症状无明等症状无明显变显变化，放射性核素肺通气化，放射性核素肺通气灌注灌注扫扫描或肺描或肺动动脉造影脉造影显显示缺示缺损损肺段数无明肺段数无明显变显变化。化。o5)5)恶恶化：呼吸困化：呼吸困难难等症状加重，放射性核素肺通气灌注等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫扫描描或肺或肺动动脉造影脉造影显显示缺示缺损损肺段数肺段数较较前增加。前增加。o6)6)死亡。死亡。45.特殊情况溶栓治特殊情况溶栓治疗疗o大大块块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗疗策略策略o妊娠肺妊娠肺动动脉栓塞的溶栓治脉栓塞的溶栓治疗疗 o右心血栓右心血栓 o经经静脉静脉导导管碎栓管碎栓+溶栓溶栓 46.大大块块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗疗策略策略 o一旦一旦怀怀疑肺栓塞，疑肺栓塞，应应静脉推注大静脉推注大剂剂量的普通肝素；量的普通肝素；o开始静脉开始静脉输输注肝素以便达到目注肝素以便达到目标标APTTAPTT值值至少至少8080秒；秒；o控制液体的入量在控制液体的入量在500-1000ml500-1000ml；避免；避免过过多液体多液体摄摄入加重入加重右心衰；右心衰；o小小剂剂量的使用血管活性量的使用血管活性药药物和正性肌力物和正性肌力药药物；物；o迅速迅速评评价患者有无溶栓适价患者有无溶栓适应证应证及禁忌及禁忌证证，如考，如考虑虑溶栓溶栓疗疗效大于可能效大于可能发发生的出血生的出血风险风险，建，建议议立即立即进进行溶栓治行溶栓治疗疗；47.大大块块肺栓塞溶栓治肺栓塞溶栓治疗疗策略（策略（续续）o如果溶栓如果溶栓风险风险太大，考太大，考虑虑安置下腔静脉安置下腔静脉滤滤器、器、导导管取栓管取栓术术或或外科取栓；外科取栓；o不要不要联联合使用溶栓及下腔静脉合使用溶栓及下腔静脉滤滤器，因器，因为滤为滤器的尖器的尖头头会刺会刺伤伤下腔静脉，同下腔静脉，同时时溶栓可能溶栓可能导导致下腔静脉管壁出血；致下腔静脉管壁出血；o成立由肺血管病科、急成立由肺血管病科、急诊诊科、放射科及胸外科等多科、放射科及胸外科等多专业临专业临床床医医师组师组成的成的专业团队专业团队，具，具备备快速病史采集、体格快速病史采集、体格检查检查、实验实验室室检查检查，迅速制定，迅速制定诊疗诊疗策略的能力，策略的能力，这对这对于成功治于成功治疗疗十分关十分关键键。如接。如接诊诊医院无医院无诊诊治条件，建治条件，建议议尽快尽快转转运患者到运患者到专专科科诊诊治治中心。中心。48.妊娠肺妊娠肺动动脉栓塞的溶栓治脉栓塞的溶栓治疗疗 o目前公布的一目前公布的一项对项对3636名名怀怀孕期孕期间间使用溶栓使用溶栓剂剂妇妇女的女的资资料。因溶栓料。因溶栓药药物都不通物都不通过过胎胎盘盘，因，因此推荐可以在妊娠期此推荐可以在妊娠期妇妇女女应应用。用。o溶栓治溶栓治疗疗后孕后孕妇总妇总的出血的出血发发生率在生率在8 8 左右，左右，通常是阴道出血。通常是阴道出血。o注意分娩注意分娩时时不能使用溶栓治不能使用溶栓治疗疗。除非在栓塞。除非在栓塞极极为严为严重且外科取栓手重且外科取栓手术术无法无法马马上上进进行行时时可可谨谨慎溶栓。慎溶栓。o孕孕妇妇下腔静脉下腔静脉滤滤器植入适器植入适应应症与肺栓塞相同。症与肺栓塞相同。49.右心血栓右心血栓 o肺栓塞患者合并右心血栓的肺栓塞患者合并右心血栓的发发生率生率为为7-18%7-18%。o肺栓塞合并右心血栓肺栓塞合并右心血栓时时，血栓很可能从右心，血栓很可能从右心进进入肺入肺动动脉，早期死亡率可高达脉，早期死亡率可高达80-100%80-100%。o国国际际肺栓塞注册登肺栓塞注册登记协记协作研究首作研究首选选溶栓治溶栓治疗疗，但，但1414天的死亡率超天的死亡率超过过20%20%。o外科或者外科或者经导经导管血栓清除管血栓清除术术也是可以也是可以选择选择的治的治疗疗方方法，但是相关法，但是相关资资料料较较少。少。o外科血栓清除外科血栓清除术术适用于那些通适用于那些通过过卵卵圆圆孔横跨于房孔横跨于房间间隔的右心血栓。隔的右心血栓。o单单独独应应用抗凝治用抗凝治疗疗疗疗效效较较差。差。50.经经静脉静脉导导管碎栓管碎栓+溶栓溶栓 o对对于血栓栓塞于肺于血栓栓塞于肺动动脉近段的高危患者，当脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治有溶栓禁忌症或溶栓治疗疗无效，可用无效，可用导导管碎管碎解和抽吸肺解和抽吸肺动动脉内巨大血栓或行球囊血管成脉内巨大血栓或行球囊血管成型型术术，同，同时时局部局部给给予小予小剂剂量溶栓量溶栓剂剂溶栓。溶栓。o需注意，当血流需注意，当血流动动力学改善后就力学改善后就应终应终止治止治疗疗，而不是以造影而不是以造影结结果果为为参照参照标标准。准。o导导管内溶栓可直接溶解肺管内溶栓可直接溶解肺动动脉血栓，因而脉血栓，因而剂剂量大大减少，量大大减少，发发生不良反生不良反应应危危险险性性显显著降低。著降低。51.急性肺栓塞急性肺栓塞诊疗诊疗小小结结o急性肺栓塞目前已得到急性肺栓塞目前已得到临临床医床医师师的高度重的高度重视视，早期，早期诊诊断率不断提高，越来越多患者得到及断率不断提高，越来越多患者得到及时时治治疗疗，早期死，早期死亡率有明亡率有明显显下降下降趋势趋势。o但仍有相当多但仍有相当多临临床医床医师师尤其是基尤其是基层层医院医医院医师对师对急性肺急性肺栓塞的栓塞的诊诊断意断意识较识较薄弱，薄弱，规规范化范化诊诊治流程不熟悉，更治流程不熟悉，更缺乏急性大缺乏急性大块块肺栓塞溶栓肺栓塞溶栓抢抢救救经验经验。o本本专专家共家共识识旨在提高我国旨在提高我国临临床医床医师对师对急性肺栓塞的急性肺栓塞的诊诊断意断意识识，规规范范临临床床诊诊治行治行为为，制定适合我国国情的溶，制定适合我国国情的溶栓治栓治疗疗方案，尤其方案，尤其对绝对绝大多数无法开展外科治大多数无法开展外科治疗疗的医的医院院积积极开展溶栓治极开展溶栓治疗疗急性大急性大块块肺栓塞具有重要意肺栓塞具有重要意义义。52.慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压压o慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压压(CTEPH)(CTEPH)是一大是一大类诊类诊断断棘手、治棘手、治疗疗困困难难的的恶恶性心血管疾病，由于栓子性心血管疾病，由于栓子单单次或反复多次栓塞肺次或反复多次栓塞肺动动脉脉导导致肺血管床阻塞致肺血管床阻塞甚至甚至闭闭塞塞,以肺血管阻力以肺血管阻力进进行性增加、肺行性增加、肺动动脉脉压压力力进进行性升高和右心功能衰竭行性升高和右心功能衰竭为为特征。特征。53.流行病学研究流行病学研究o美国美国FedulloFedullo等人研究等人研究发现发现，肺栓塞存活患，肺栓塞存活患者者CTEPHCTEPH发发生率生率约为约为0.1-0.5%0.1-0.5%，因此美国每，因此美国每年新年新发发500-2500500-2500例例CTEPHCTEPH患者患者(Fedullo PF,N Engl J Med 2001;345:14651472.)o德国德国LangLang开展的回开展的回顾顾性研究性研究发现发现，急性肺，急性肺栓塞存活患者栓塞存活患者2 2年内年内CTEPHCTEPH的的发发生率生率为为3.8%3.8%(Lang IM.Dtsch Med Wochenschr.2008;133:S206-8.).54.CTEPHCTEPH病理学特点病理学特点o形形态态学特点：学特点：血栓机化血栓机化 内膜内膜纤维纤维化化 中膜浸中膜浸润润o组织组织学特点：学特点：中膜肥厚中膜肥厚 内膜增殖内膜增殖 丛样丛样病病变变55.CTEPHCTEPH病理生理学特点病理生理学特点o大肺大肺动动脉病脉病变变：栓子机化：栓子机化长长期阻塞肺血流期阻塞肺血流导导致血流致血流动动力学改力学改变变；o小肺小肺动动脉病脉病变变：小肺：小肺动动脉脉发发生重构生重构导导致肺致肺血管阻力血管阻力进进行性升高。行性升高。56.急性急性PEPE进进展成展成CTEPHCTEPHoRibeiroRibeiro等人开展一等人开展一项项前瞻性研究入前瞻性研究入选选7878例急性例急性PEPE患者，采用超声心患者，采用超声心动图动图随随访访，时间时间超超过过5 5年年o结结果果发现发现：3838天内肺天内肺动动脉脉压进压进行性下降行性下降1 1年后年后44%44%患者出患者出现现PAHPAH和和/或右室功能不全或右室功能不全其中其中4 4例例(5.1%)(5.1%)确确诊为诊为CTEPHCTEPH，3 3例例(3.8%)(3.8%)接受肺接受肺动动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术术Ribeiro A.Circulation 1999;99:13251330.Ribeiro A.Circulation 1999;99:13251330.57.首次首次PEPE后后CTEPHCTEPH年年发发病率病率入入选选患患者者均均无无V VT TE E病病史史Pengo V.N Engl J Med 2004;350:22572264.Pengo V.N Engl J Med 2004;350:22572264.58.为为什么部分什么部分CTEPHCTEPH患者无患者无PEPE病史？病史？o奥地利奥地利LangLang等人研究等人研究发现发现，142142例例CTEPHCTEPH患者中有患者中有9090例例(63%)(63%)有无症状性有无症状性VTEVTE病史；病史；o尸尸检检研究研究发现发现，大多数致命性，大多数致命性PEPE被被误诊误诊或漏或漏诊诊；o多多项对项对DVTDVT或或术术后患者后患者进进行行P