急性S段太搞心肌梗死诊断和治疗指南解析-ppt课件.pptx

2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析2015年急性STEMI诊断和治疗指南解析1.心肌梗死分型2.急救模式3.快速诊断4.再灌注策略5.抗栓治疗6.抗心肌缺血和并发症7.二级预防和心脏康复心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传导阻滞 （3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。心肌梗死分型1型 与缺血相关的自发性心肌梗死2型 继发性心肌梗死3型 未能检测到生物标志物的心脏猝死4型 4a PCI相关性心肌梗死（肌钙蛋白基线者于术后48h内cTn水平升高超过正常高值5倍或基线值已经升高者cTn水平再升高20%以上，且cTn水平保持平稳或下降）4b支架内血栓形成相关性心肌梗死5型 CAGB相关性心肌梗死（cTn基线值正常者于CAGB术后48h内cTn水平升高超过正常高值10倍）急救模式新指南强调“时间就是心肌，时间就是生命”，即尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。症状首次医疗接触（FMC）占时间延迟的主要部分。（强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务）直接行PCI：急诊室心导管室（公众普及心肌再灌注治疗知识，避免签字犹豫延迟）快速诊断 采集胸痛和相关症状病史采集胸痛和相关症状病史：不典型疼痛部位和表现、无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压）以及既往史（脑血管病、出血性疾病以及抗栓级溶栓药物）体格检查：体格检查：密切注意生命体征，患者一般状态，皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等。听诊：肺部啰音（采用Killip分级法评估心功能）、心律不齐、心脏杂音和奔马律。注意神经系统体征 快速诊断辅助检查：辅助检查：心电图：疑似STEMI急诊室内10min内记录12导心电图，下壁心肌梗死需加做V3R-V5R和V7-V9。首次心电图不能确诊时间隔5-10min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期与既往心电图比较，有助于诊断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。（术后可完善动态心电图）cTn为诊断心肌坏死最特异和敏感首选血清标志物。CK-MB对判断心肌坏死临床特异性高。二维超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛鉴别诊断。不应盲目等待血清学测定和影像学检查而延迟STEMI治疗再灌注策略1.直接PCI相关资质2.直接PCI推荐3.溶栓后紧急PCI4.转运PCI5.早期溶栓成功或未溶栓患者延迟PCI直接PCI相关资质全天候接诊，入院梗死相关动脉（IRA）开通时间12h）a类：发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸；优先选择扰动脉入路在直接PCI时，应用DES，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。国产DES的成功率和临床疗效与进口DES相似。溶栓后紧急PCI 类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（killip 级）发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常a类：溶栓后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。溶栓后2-3h仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括中等或大面积心肌处于濒危状态（前壁MI、累及右心室或胸前导联ST段下移的下壁MI）b类：不具备上述 和a类推荐的中、高危患者，溶栓后造影和PCI可能是合理的但需评估其获益和风险类：溶栓后无症状或血流动力学稳定，不推荐紧急PCI转运PCI就诊于不开展急诊PCI医院：a类：发病12h内、有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症、发病3h 溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞 对于接受溶栓的患者，即便临床判断溶栓成功或血流动力学稳定，转运仍合理。造影理想时间为溶栓后24h内，但不应3h b类：根据我国国情，可请有资质医生到具备PCI硬件条件医院行直接PCI早期溶栓成功或未溶栓患者延迟PCI 类：病变适宜行PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定表现a类：左室射血分数40%、心力衰竭、严重室性心律失常，应常规行PCI 急性发作时有临床心力衰竭证据，尽管发作后LVEF40%b类：无自发或诱发心肌缺血的IRA严重狭窄，应于发病24小时后行PCI类：IRA完全闭塞、无症状1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病后24h后常规行PCI抗栓治疗（无禁忌者阿司匹林300mg75-100mg qd）直接PCI:替格瑞洛180mg负荷90mg bid或氯吡格雷600mg负荷量75mg qd，维持至少12个月静脉溶栓：age75岁，氯吡格雷300mg负荷75mg qd，12个月 age75岁，氯吡格雷75mg负荷75mg qd，12个月未接受再灌注：替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75mg qd，12个月合并房颤需持续抗凝的直接PCI：氯吡格雷600mg75mg qd转运PCI、血栓负荷重、未负荷P2Y12受体抑制剂：替罗非班静注25ug/kg，继以0.15ug/（kg.min），维持12-24h。抗栓治疗直接PCI1.比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg（kg.h）静脉应用，合用或不用肝素。（PCI术后持续应用比伐卢定3-4h，有利于减少支架内血栓形成）2.普通肝素50-70U/kg，适当维持活化凝血（ACT）200-300s3.出血风险高的患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPI4.依诺肝素可能优于普通肝素5.磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为PCI唯一抗凝剂。抗栓治疗静脉溶栓患者抗凝治疗至少48h（最多8天或至血运重建）1.普通肝素，4000U，继以1000U/h持续滴注，维持部分凝血活酶时间（APTT）1.5-2.0倍（约50-70s）2.依诺肝素剂量根据年龄、体质量、肌酐清除率等调整。如年龄75岁，静脉注射30mg，继以q12h皮下1mg/kg（前两次最大剂量100mg）；年龄75岁，无首剂静注，0.75mg/kg q12h（前2次最大剂量75mg）肌酐清除率30ml/min，不论年龄，1mg/kg/24h3.磺达肝癸钠2.5mg，之后2.5mg qd 皮下，肌酐清除率30ml/min，不用。抗栓治疗房颤评分2分、机械瓣、静脉血栓栓塞应给予华法林治疗，但应注意出血。合并无症状左心室附壁血栓，华法林抗凝合理。DES术后接受双联抗血小板治疗，加用华法林时，应控制INR2.0-2.5，出血风险大的患者可应用华法林联合氯吡格雷。抗心肌缺血和并发症硝酸酯药物：STEMI发病48h内静注可缓解心绞痛、控制血压、减轻肺水肿（低血压、右心梗死不应使用）。受体阻滞剂：无禁忌时发病24h内常规口服，最初24h有禁忌，重新评估后尽量使用。合并房颤、心绞痛，但血流动力学稳定时可使用 合并顽固性多形室速（电风暴），静脉使用。ACEI：发病24h后，无禁忌，长期服用，不能耐受但存在高血压，给予ARB。STEMI后LVEF40%、心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全应给予醛固酮受体拮抗剂。ACEI+螺内酯效价比高于ACEI+ARB所有STEMI常规给予他汀类药物并发症心力衰竭（心源性休克）、机械性并发症、心律失常机械性并发症：1.亚急性左室游离壁破裂：心绞痛发作，ST段再次抬高、血流动力学恶化或低血压，同时存在心脏压塞体征；2.室间隔穿孔 3.急性二尖瓣反流（梗死后2-7d），乳头肌功能不全或断裂导致心律失常应及时纠正二级预防和心脏康复二级预防：1.非药物干预：严格戒烟，运动，所有病情稳定患者每日行有氧运动，减轻体质量 2.药物治疗：抗血小板治疗、ACEI/ARB、受体阻滞剂 3.控制心血管危险因素：控制血压、调脂治疗、坚持使用他汀类药物、血糖管理 4.其他措施：植入式ICD二级预防和心脏康复心脏康复：推荐以体力锻炼为基础的心脏康复方案，制定出院后的护理计划，包括：服药的依从性以及剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、对心律失常和心力衰竭的评估。以体力活动为基础的程序化康复治疗有利于改善患者心血管储备能力，降低死亡率。谢谢！