老年综合评估-干部病房.ppt

单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京协和医院学习体会,认识老年综合评估和安宁疗法,干部病房,全科医学科,汪俊,1,学习内容,题 目,讲 者,“,十三五,”,规划面临的挑战与机遇,吴欣娟 北京协和医院护理部主任,老年患者功能评估,王秋梅 老年医学系教学秘书 博士后专科导师,老年患者住院期间谵妄的管理,葛楠 协和医学院舒缓医学课程教师,老年住院患者护理不良事件管理,赵艳伟 内科科护士长,老年缓和医疗,曲璇 老年科副主任医师,老年患者营养风险评估,陈伟 营养科主任,老年衰弱评估,张宁,老年科主治医师,老年患者护理风险应对策略,赵菲 中医科护士长,老年患者营养管理及质量评价,关玉霞 消化科护士长,老年认知障碍新认识,王秋梅 老年医学系教学秘书 博士后专科导师,老年患者用药安全管理,潘瑞丽 呼吸科护士长,2,学习内容,题 目,讲 者,老年跌倒的评估及预防,郭欣颖,安宁疗护专业学组专家、北京协和医学院老年病房护士长,老年患者及安宁疗护,郭欣颖,安宁疗护专业学组专家、北京协和医学院老年病房护士长,缓和医疗团队管理,郑莹 肿瘤科护士长,基于,“,健康俱乐部,”,的老年护理专科社区延伸服务,邵庭芳 福建省立医院,老年末期的综合管理（病例讨论）,张宇 老年科护士,示范病房参观,3,我从中学习到：,1.,老年综合评估的相关知识,2.,安宁疗法的理念,4,老年综合评估产生的背景,5,躯体问题（,多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用,),老年人 心理问题（抑郁、痴呆）,社会问题（独居、无社会支持、受虐）,三者相互作用,一套更全面的评估方法（,CGA,）,发现老年人所有潜在问题,传统医学评估仅限于疾病本身,不能反映功能、心理、社会问题,已满足不了老年人评估的需,要,共同影响老年人健康状,况，也增加了诊疗难度,老年综合评估产生的背景,6,老年综合评估（Comprehensive Geriatric assessment，CGA,),全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、功能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预。,老年综合评估的含义,7,CGA:,目标人群,目标人群,：高龄、有多种慢性疾病、多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害的衰弱老年患者,。,非目标人群,：完全健康老人、重病卧床患者或慢性疾病终末期患者。,CGA,目标人群,8,功能质量,疾病管理,认知 情绪,活动,能力,支持系统,环境,因素,信仰、,living will,CGA,的主要内容,认知心理,CAG,的主要内容,医疗意愿,医学评估,9,医疗评估,医疗评估,全面的医疗诊断及管理,老年综合评估,多重用药管理,10,老年综合征,跌倒,失禁,抑郁,痴呆,谵妄,失眠,疼痛,老年综合征,11,Barthel Index,躯体功能评估,躯体功能评估,日常生活能力评估,ADL,IADL,跌倒风险评估,Get-up and go test,，平衡和步态评估等,Katz Index,6,分,Lawton 8,分,躯体功能评估,Barthel Index100,分,日常生活功能的评估,(ADL),上肢功能评估,肌力，步速,感官功能评估,疼痛评估,尿失禁评估,步态与平衡,12,IADL,主要是评估社区老人独立居住的,能力,13,起立和行走试验,起立行走,试验,(,timed get-up and go test),评估,受试者,的下肢肌力、平衡以及步态,可使用拐杖,或,助行器，但不能搀扶,正常参 考值,10,秒,16,跌倒风险评估中的三个试验,老年人跌倒是多因素导致,跌倒的试验作为跌倒风险评估的辅助手段,能识别出老年患者潜在的跌倒风险,17,认知和心理评估,痴呆,患病率：,65,岁,每增,5,岁,1,倍；,85,岁，,45%,筛查,Mini-cog MMSE,谵妄,住院,20%,，护理院,60%,，,ICU,80%,风险评估，诊断,CAM-IV,抑郁,人群：,7%-10%,；患病：,50%,左右,筛查：,2,个问题：,PHQ-9,，,GDS,认知和心理评估,MOCA,CAM-IV,18,名称,界定标准,特点,认知功能,AD8,认知损害的界限分为,2,分,识别早期痴呆，常用作知情者评估,Mini-Cog,认知功能受损的界限分为,3,分,适合门诊初诊使用，和对老年人的筛查,MMSE,识别痴呆的划界分为文盲组,17,分、小学组,20,分、中学或以上组,24,分,国内外应用最广，对,MCI,不够敏感,MoCA,不同版本,MOCA,的痴呆划界分有差别，在,22,26,分,对,MCI,和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与低教育老人的适用性差,MES,不受教育程度影响，划界分为,75,分,用于,aMCI,患者筛查有效且易于管理，敏感性和特异性较高,精神行为症状,NPI,对痴呆患者常见,10,种异常行为的严重程度和频率进行评估，常用作知情者评估,GDS,10,分无抑郁症状，,11,20,分可能有抑郁症状，,21,分为肯定有抑郁症状,涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，易于操作,日常和社会功能,ADL,低于,16,分，为完全正常，大于,16,分有不同程度的功能下降,包括日常性和工具性生活能力量表两部分,常用评估量表,19,19,AD8,（痴呆早期筛查）量表,20,“,是,有变化,”,表示存在近几年来因认知,(,记忆和思考,),问题而引起的改变,是,有变化,无,没变化,不 知道,1.,判断力出现问题,(,例如,做决定存在困难，错误的财务决定,思考障碍等,),2.,兴趣减退，爱好改变，活动减少,3.,不断重复同一件事,(,例如,:,总是问相同的问题,重复讲同一个故事或者同一句话等,),4.,学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难,(,比如,VCD,、电脑、遥控器、微波炉等,),5.,记不清当前月份或年份,6.,处理复杂的个人经济事务有困难,(,忘了如何对账、忘了如何交付水、电、煤气账单等,),7.,记不住和别人的约定,8.,日常记忆和思考能力出现问题,总分,如果以上问题，回答,“,是，有变化,”,达,2,项及以上，您（或您家属）需要去医生处就诊，,并向医生描述这种变化,注意：这张筛查表不能用来诊断是否存在疾病，只能确定否需要就诊检查,只有医生能诊断阿尔茨海默病或者其他类型的痴呆，请和医生一起来确定究竟发生了什么情况,本筛查量表翻译自,Galvin JE,等发表的,AD8,量表,20,敏感度为,93.9%,，,特异度为,76.0%,；,是识别早期痴呆的简单、敏感筛查量表,Mini-Cog,易管理的快速筛查量表,21,Mini-Cog,3,条回忆,=0,3,条回忆,=1-2,3,条回忆,=3,CDT,异常,CDT,正常,痴呆,无痴呆,量表内容包括：,3,个单词学习后接着画钟、画钟后回忆,3,个单词；评分标准：画钟,2,分、,3,个单词回忆,3,分，满分,5,分,（,1,）画钟测试,(CDT),（,2,）评分方法,21,画一封闭的圆,1,分,数目字位置正确,1,分 ,12,个数目字无遗漏,1,分,分时针位置正确,1,分,MMSE,临床应用最广泛的认知筛查量表,22,时间,/,地点定向（,10,分）,1.,今年的年份,?,年；,2.,现在是什么季节,?,季节；,3.,现在是几月,?,月；,4.,今天是几号,?,日,5.,今天是星期几,?,；,6.,现在我们在哪个省、市,?,；,7.,你住在什么区,(,县,)?,区,(,县,),；,8.,住在什么街道,?,街道,(,乡,),；,9.,我们现在是第几层楼,?,楼层；,10.,这儿是什么地方,?,地址,(,名称,),；,词语即刻回忆（,3,分）,11.,现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你,:“,皮球、国旗、树木,”,。,(,以第一次答案记分,),。皮球国旗树木,计算力（,5,分）,12.,现在请你从,100,减去,7,，然后从所得的数目再减去,7,，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说,“,停,”,为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误,93,86,79,72,65,延迟回忆（,3,分）,13.,现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么,?,皮球,国旗,树木,语言功能（命名、复述、理解指令）（,8,分）,14.(,测试人员拿出手表,),请问这是什么,?(,拿出铅笔,),请问这是什么,?(,共,2,分,),15.,现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是,:,四十四只石狮子,(,只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记,1,分,),16.(,测试人员把写有,闭上你的眼睛,字的卡片交给受试者,),请照着这张卡片所写的去做。,(,如果他闭上眼睛，记,1,分,),。,17.(,测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范,),用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,将纸放在大腿上,（共,3,分）,18.,请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子,(,共,1,分,),结构模仿（,1,分）,19.,请你按样子画图。,22,蒙特利尔认知评估量表,(MoCA,中文版,),MoCA,区别正常老人轻度,AD,的敏感度为,100%,，明显优于,MMSE,(,分别为,18%,和,78%),；且特异度较好,(87%),.,23,谵妄,DSM-IV,诊断标准,1.,意识和注意力障碍,2.,认知功能改变（记忆力定向力及语言障碍，知觉障碍：妄想、幻觉、恐惧、悲伤等）,3.,症状在短时间内进展且一天内有波动（晨清暮重）,急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征之一,24,谵妄评估量表（,CAM）最常用,急性发,1a.,与平常比较，是否有任何证据显示患者精神,否,是,作且病 状态产生急性变化,程波动,性,1b.,这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态？,否,是,即症状时有时无或严重程度起起落落？,注意力,2.,患者集中注意力是否困难？例如容易分心或无法,否,是,不集中,接续刚刚说过的话？,思维,3.,患者是否思考缺乏组织或不连贯？如杂乱或答非,否,是,紊乱 所问、或不合逻辑的想法、或突然转移话题？,意识状,4.,整体而言，您认为患者的意识状态有无过度警觉、,否,是,态改变 嗜睡、木僵，或昏迷？（有）,总评：,1a+1b+2,“,是,”,，加上,3,或,4,任何一项,“,是,”,即可诊断,25,抑郁：两个核心症状：兴趣丧失、心情压抑,26,老年抑郁量表（GDS）,请为您在过去,1,周内的感受选择最佳答案：,1.,您对您的生活基本满意吗？是,/,否,2.,您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？,是,/,否,3.,您觉得生活空虚吗？,是,/,否,4.,您常常感到厌倦吗？,是,/,否,5.,您是否大部分时间内精神状态都好？是,/,否,6.,您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？,是,/,否,7.,大部分时间内您觉得快乐吗？是,/,否,8.,您是否经常感到自己是无能和没用的？,是,/,否,27,老年抑郁量表（GDS）,请为您在过去,1,周内的感受选择最佳答案：,9.,您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？,是,/,否,10.,您是否觉得与多数人比较，您的记性更差些？,是,/,否,11.,您是否认为,“,现在还能活着,”,是一件很好的事情？是,/,否,12.,您是否感到您现在活得很没用价值？,是,/,否,13.,您觉得体力充沛吗？是,/,否,14.,您是否觉得您现在的处境没有希望？,是,/,否,15.,您是否觉得大部分人比你过的更好？,是,/,否,总分：,28,1.,评分：,GDS,采用,2,级评分制评为,0,和,1,分，每个红字答案为,2.,指标：总分为,0,5,分即无抑郁,总分为,6,8,分为轻度抑郁,总分为,9,11,分为中度抑郁,总分为,12,15,分为重度抑郁,3.,评价：流行病学调查时为提高灵敏度，建议用,9,分作为筛查阳性的界限值,29,功能质量,疾病管理,认知 情绪,活动,能力,支持系统,环境,因素,信仰、,living will,CGA,的主要内容,认知心理,CAG,的主要内容,医疗意愿,医学评估,30,问卷,家访,环境和社会支持评估,居住情况,支持和经济情况,安全情况,功能状态,环境和社会支持评估,31,H,ome Safety Checklist,浴室,卧室,客厅,厨房,楼梯,家庭,家庭安全评估,32,生前预嘱,内容,生前预嘱,（,Living will,）,是指人们事先，也就是在,健康或意识清楚时签署的,，说明在不可治愈的伤病,末期或临终时需要或不要哪种医疗护理的指示文件。,2011,年,6,月，中国首个民间生前预嘱文本出现，推广尊严死亡。,医疗意愿,-,生前预嘱,33,公众号：,生前预嘱推广,34,生前预嘱的评估,宣传“生前预嘱”,充分尊重患者的知情权和自主权,尊重生命，减少痛苦,合理使用医疗资源,生前预嘱的评估,35,生前预嘱五个愿望,第一个愿望：我要或不要什么医疗服务,第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗,第三个愿望：我希望别人怎么对待我,第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么,第五个愿望：我希望谁帮助我,36,收集资料,Step1,老年健康筛查：问卷或简单问题。,Step2,进一步评估：,病史、查体、量表,。,收集资料,37,CGA,的实施,收集,资料,组内组织讨论,制定治疗计划,实施治疗计划,监测治疗反应,修订治疗计划,38,CGA,的实施形式,老年医学,团队,集体讨论,分步进行,逐步完善评估，请会诊,CGA,的实施形式,39,CGA:Geriatric,Methods,发现,及早发现患者潜在的功能缺陷,明确患者的医疗和护理需求,干预,制定可行的治疗干预策略,治疗决策的依据,预后,判断疗效和预后,合理安排长期的医疗和护理服务,40,老年医学,全面关注老年人健康,全面予以支持和治疗,维持功能，,提高生活,质量,老年医学的任务,41,谢 谢！,42,