XXXX大学学生家庭经济状况调查表.doc

XXXX大学学生家庭经济状况调查表
学院 年级 专业 班 填表时间: 年 月 日
姓名

性别

民族

联系电话

学号

身份证号

家庭类别
城镇□ 农村□
学生类别
孤儿□ 单亲□ 烈士子女、优抚家庭子女□ 低保家庭□ 父母残疾□ 父母下岗□ 父母患重病□
家庭详细地址

邮政编码

家
庭
主
要
成
员
姓名
与本人关系
身份证号码
工作单位、职业
月收入(元)

家庭经济状况简述
家庭人口______人，其中：家庭劳动力人口_____ 人，家庭人均月收入_________元。
家庭经济来源：
家庭经济困难情况的简要说明：
家庭遭受自然灾害情况：____________________。家庭遭受突发意外事件：_______________ 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：____________________________________________。
家庭成员失业情况：______________________。家庭欠债情况：__________________________。
其他情况：________________________________________________________________________。

根据本人家庭实际状况，自评为：（贫困生 特困生 特殊困难学生）。
学生本人签字: 学生家长或监护人签字:
村委会或街道居委会意见
经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实。其家庭人均月收入约为 元。

经办人签字： 单位名称（盖章）：
单位联系电话： 年 月 日
乡镇或城区民政部门意见
本地农村居民最低生活保障费每月 元, 城镇居民最低生活保障费每月 元;
该生家庭属于 (农村居民 城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费
(高 低 持平)

经办人签字： 单位名称（盖章）：
单位联系电话： 年 月 日