小儿麻醉完全版.ppt

小 儿 麻 醉pediatric anesthesia 苏州九龙医院麻醉科概概 述述 小儿年龄范围自出生至12岁。l1个月以内称新生儿，l1岁以内称婴儿，l23岁称幼儿，l412岁为儿童。l年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。麻醉相关麻醉相关的小儿解剖生理特点的小儿解剖生理特点呼吸系统呼吸系统1、头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿在 C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号的气管导管。）呼吸系统呼吸系统4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;插入两侧机会均等，插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认。5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.呼吸系统呼吸系统l 肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，FRC（功能残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸的管理。循环系统循环系统l 新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量l 迷走张力较高容易出现心动过缓（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药）l 婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200次/min，也不会导致心输出量下降。l 无心脏疾病的，一般不易出现心律失常循环系统循环系统l大多数小儿可以耐受20%一下的失血量，血细胞比容25%是避免输血的最低水平。l小儿的血压：年龄*2+80体温调节体温调节 l新生儿体温调节机制发育不全。l体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。体温调节体温调节l新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内的早产儿，一般都会使用，特别短小手术除外，术中检测体温，根据情况调节，时间超过两个小时的手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。体温调节l对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产儿为35.5，相对湿度为50。l麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥神经系统神经系统l婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。l迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。l对出血的交感反应低；l神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。(可以减少肌松药的用量）代代 谢谢 小儿的基础代谢高于成人。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。一、麻醉前评估一、麻醉前评估l根据 ASA ASA 的分级标准评估：l第1、级患儿，其麻醉耐受力良好；l第级患儿，麻醉存在一定危险性；l第、V级患儿，麻醉危险性极大。二、麻醉前准备二、麻醉前准备 1、患儿心理状态：2、纠正营养不良：3、麻醉前禁食、水，为了避免呕吐和误吸。年龄 禁食时间 禁饮时间 6个月以下 4小时 2小时 6个月-3岁 6小时 3小时 3岁 8小时 3小时对于禁食禁饮新的研究l胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保障的。二、麻醉前准备二、麻醉前准备l上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术.l体温在38以下且无其他症状，可以施行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮时间过长引起的脱水热，可以手术）但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；l急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5以下手术最安全。l留意患儿是否有流鼻涕。三、麻醉前用药三、麻醉前用药l目的目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑；l2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；l3、减少麻醉中自主神经反射；l4、减少麻醉药用量；用药原则及剂量用药原则及剂量:l1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kgl2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。l3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine 4-10mg/kg im.(一般用到8就可以了。）一一 全身麻醉全身麻醉（一）常用药物常用药物 1七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血/气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易导致喉痉挛，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用，可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）2.芬太尼、瑞芬太尼；(fen 2-4ug/kg,rf 0.5-2ug/kg)2岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿苏醒时间，3异丙酚（propofol）目前不主张用于3岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三岁以下小儿，如静安。具体用法为2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小儿）没有使用经验。4氯胺酮；静脉1-2mg/kg5肌松药 琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵(0.3-0.5mg/kg，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。6 丙泊酚和氯胺酮，癫痫病人慎用。基础麻醉基础麻醉 1、消除患儿的精神创伤，2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。l基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。（一）气管插管的适应症：（一）气管插管的适应症：l头颈部、口腔手术；l胸腔、心血管手术；l重危患儿手术；l特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。l禁忌症 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿气管内麻醉气管内麻醉（二）（二）气管导管选择气管导管选择:l对于大于2岁的，导管内经(mm)=4.0（3.5）+年龄(岁)/4（一般都准备大小各半号的气管导管）l导管深度(门齿):2岁12cm 2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）6岁以下常不带套囊，6岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般选择有套囊的）l l气管内麻醉气管内麻醉（三）气管内插管的并发症（三）气管内插管的并发症 1、口咽、声带及气管粘膜损伤，2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤，3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。l l气管内麻醉气管内麻醉（四）预防插管后喉水肿的措施（四）预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中避免导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。l l气管内麻醉气管内麻醉（五）麻醉诱导（五）麻醉诱导 常用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。l l气管内麻醉气管内麻醉l(六六)喉罩的应用喉罩的应用，现在已经广泛使用，一般短小手术，在没有禁忌征的情况下都可以使用。l(七)全麻装置全麻装置 l 小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。l但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，常用小儿麻醉装置.l l气管内麻醉气管内麻醉二、部位麻醉二、部位麻醉 在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。腰麻 l适用5岁,一般情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术 当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。l穿刺部位一般为L3-4或者L4-5(小儿的脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）l l部位麻醉部位麻醉部位麻醉部位麻醉腰麻 特点：l 小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。l 小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，心率和血压变化小。腰麻l麻醉药用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱长度*0.03ml 比如脊柱长度(c7-s5)是40cm的话，用40*0.03=1.2ml现在基本上也很少用了。硬膜外阻滞 由于大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替代。l对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。l l部位麻醉部位麻醉部位麻醉部位麻醉 臂丛阻滞l小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配合肌间沟法很少使用。l常用1利多卡因和0.25布比卡因的混合液，手术时间较短时也可以单纯 用0.8-1利多卡因。腋鞘容积(ml)=年龄2+4l l l部位麻醉部位麻醉部位麻醉部位麻醉骶管麻醉l适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。l新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松,穿刺简便且局麻药容易扩散,能获得较广泛的阻滞范围。骶管麻醉l穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）5ml的注射器针尖针（或者用七号针尖）斜45度向头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的突破感，向骶管推进2-3cm即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。骶管麻醉小儿骶管特点：l 小儿的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。l有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。骶管麻醉l用药量：最大剂量为利多10 mg/kg，布比2.5mg/kg.l浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%；3-5岁0.8%-1%，l为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用lido 0.5%,体重是5kg的话，用4-5m。骶管麻醉l布比12 mg/kg，浓度10岁0.25%；510岁-0.20.25%；35岁-0.2%，l一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用lido就可以了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用lido和布比的混合液。术中输液输血术中输液输血l小儿麻醉期间输液输血小儿麻醉期间输液输血l是保证手术安全的重要措施！是保证手术安全的重要措施！小儿体液分布小儿体液分布l新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。l小儿全身体液中有50%为细胞外液。l小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。体液的日需要量体液的日需要量l年龄 体重(kg)日需要量(ml/kg)l2周-2月 1-4 120l2月-12月 3-10 100l12月-2岁 10-12.5 90l2-4岁 12.5-15 80l4-8岁 15-25 70l8-12岁 25-40 60l大于12岁 大于40 50脱水程度的估计脱水程度的估计l体体 征征 脱水程度脱水程度(占体重占体重%)l皮肤张力低,口腔黏膜干燥 5l前囟凹陷,心动过速,少尿 10l眼球凹陷 低血压 15l昏迷 20手术中体液补充手术中体液补充l l液体的生理维持量l术前禁食损失量（术前丧失量的50%第一个小时补充，第2,3小时内各补充25%l手术与麻醉丢失量小儿液体的生理维持量小儿液体的生理维持量 体重（kg）每小时液体需要量 小于10 Kg*4 10-20 （Kg*2）+20 大于20 Kg+40 小儿液体的生理维持量小儿液体的生理维持量l简便的计算方法：l体重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kgl手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kgh)；中手术4ml(kgh)；大手术6ml(kgh)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减 术前已有血容量不足者，应增加补液量六、补液六、补液l溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，(糖需要量每日约为5g/kg)l小儿输液安全范围小，最好采用可调节输液器。l电解质的补充，理论上维持量可以用等渗的电解质l对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血气结果来确定。七、术中输血七、术中输血l1、首先要估计血容量 早产儿 95ml/kg 新生儿 85ml/kg 2岁以内 75ml/kg 三岁以上 70ml/kgl2，计算最大允许出血量 估计血容量*（病儿HCT-30）MABL=病儿HCTl（对于3个月以内的婴幼儿，其血细胞比容应保持在35%以上。）怎样对出血进行补充 1，出血量小于MABL 用平衡液1：3或胶体1：1 2，出血量大于MABL用全血或RBC 3，对估计有大出血应手术开始即可输血（必要的时候输注新鲜冰冻血浆或者血小板）术后管理术后管理l最重要为呼吸系统，小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。拔管拔管 首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等l喉痉挛的处理喉痉挛的处理 通常用面罩加压纯氧通气，如缺氧不能缓解，应迅速气管插管，待小儿完全清醒后拔管。l l术后管理术后管理术后管理术后管理l气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备。l吸痰时间不易过长，以防口腔黏膜出血。l舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因，肩垫高并使头偏向一侧，或者放合适大小的口咽通气道。l l术后管理术后管理术后管理术后管理术后镇痛l通常用于三岁以上的小儿l镇痛泵中一般选择曲马多和芬太尼，和止吐药的混合液，剂量为曲马多6-8mg/kg 芬太尼2-4ug/kg。100ml生理盐水，每小时2ml。参考资料l临床麻醉学第三版l小儿麻醉新进展东南大学学报l小儿麻醉指南中华医学会谢谢！谢谢！