重症患者的早期识别及处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,重症患者的评价 和初期识别,1,整顿课件,一般疾病的诊治模式:病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有富余的时间，也许是几天、几周甚至几种月。,重症患者时间一般很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。重要根据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同步进行，甚至与急救治疗同步进行。因此重点明确，虽然病因并未完全清晰，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常状况，并给以处理,为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于初期发现重症患者更为重要。,潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显根据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有也许在数小时或数天后病情急剧迅速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。,2,整顿课件,病例,张,XX,男，,55,岁，因发热,5,天入院。,现病史：患者于,5,天前无明显诱因出现发热，最高可达,40,，无胸闷、喘憋，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无头晕、头痛等不适。在当地输液治疗无好转，来我院就诊。,既往史：既往有高血压病史。否认其他病史。,3,整顿课件,查体：T38.6、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音尚清晰，双下肺少许湿罗音，右肺略明显。心音有力，无杂音。皮肤黏膜无出血点。,辅助检查：,血常规：WBC9.5109/L、HGB130g/L、PLT14109/L。,尿常规：白细胞（-）、红细胞（-）、酮体（2+）。,肾功能正常，血糖18mmol/L。,4,整顿课件,思索,初步诊断？,下一步检查？,治疗方案？,病情与否危重？,不做干预，病情将怎样进展？,5,整顿课件,初步诊断：重症感染,肺炎？,脓毒血症？,感染性休克？,血小板减少原因待诊,DIC,？,2,型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,高血压病？,6,整顿课件,胸部CT：多发斑片状阴影，考虑炎症。,血酮体（2+）,凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚体+。,肝功能：转氨酶轻度增高、白蛋白32g/L。,血培养（2-3天后出成果）,乳酸2.7mmol/L。,病人无痰，无法进行痰培养。,反复追问病史：有鸡粪接触史。,7,整顿课件,目前诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病,葡萄球菌感染不排除,2、脓毒血症？,3、感染性休克,4、DIC,5、2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,6、高血压病,予以伏立康唑、泰能、万古霉素联合抗感染，以及补液、降糖以及其他对症支持治疗。,8,整顿课件,3天后病人体温正常、血小板恢复至正常，血压上升至130/80mmHg，血酮体（-），凝血功能正常。肝功能好转，肾功能正常。,血培养成果回执示：肺炎克雷伯氏杆菌。,危重患者的初期诊断及干预，保护了各个脏器，防止了MODS发生，减轻了病人痛苦，减少了医疗费用，救治了生命！,9,整顿课件,内容,1、从临床体现上定性判断危重症,高危病人初期筛选，从隐匿的体现中识别,2、从疾病的发展规律上判断与否会发展成危重症,3、从辅助检查中量化危重症的程度,4、综合评分系统在危重症的应用,5、从政治和全局的角度认识危重病,6、治疗思绪,10,整顿课件,一、从临床体现上定性判断危重症,一般外观（看上去“好”或“不好”）,生命体征（,T,、,P,、,R,、,BP,）,神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（,C,、,A,、,U,、,S,）,-,即,生命八征,11,整顿课件,体温,体温是反应病情变化的综合指标，能引起体温异常变化的原因诸多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反应病人病变的严重程度和预后。,同步体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增长，呼吸加深加紧，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温变化有助于综合评估和分析病情，理解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,12,整顿课件,心率 是反应心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，也许提醒存在循环血量局限性。一般心率加紧发生在血压未减少之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。新近出现的心律失常常意味着重要的病情变化。,脉搏,13,整顿课件,血压 是最常用、最轻易测量的生命体征之一，它反应了循环系统的功能状态。危重病人自身就也许引起血压变化，病情变化时血压的波动也许愈加明显，这些均阐明持续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者也许仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,血压,14,整顿课件,呼吸频率的变化可以直接反应病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多体现为呼吸频率的异常。呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的详细病理生理变化。呼吸频率：正常成人10-18bpm 新生儿40bpm 1岁小朋友 25bpm 8岁小朋友 18bpm 呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道与否畅通以及理解肺部病变状况均有协助。,呼吸,15,整顿课件,神志（C）,正常神志清晰、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；,假如病人烦躁、紧张不安，往往提醒休克初期；而神志模糊或嗜睡，阐明即将发生昏迷；,多种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。,16,整顿课件,瞳孔（A）,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应敏捷；,瞳孔散大并固定提醒心跳停止，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,尿量（U）,正常 30ml/h；假如不不小于25ml/h称为尿少、不不小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,17,整顿课件,皮肤黏膜（S）,皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；,皮肤黏膜黄染也许为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血阐明凝血机能障碍，提醒发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,18,整顿课件,19,整顿课件,二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症,疾病的发展有一定的规律，尤其理解疾病的病理生理过程和对应的病理变化，有助于判断病情的发展方向。如,胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS,重症感染、脓毒血症 ARDS,但两者ARDS的病程、程度不一样,20,整顿课件,21,整顿课件,22,整顿课件,三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析,胃肠粘膜内酸度,(Phi),监测,乳酸监测,血液动力学监测,床旁,X,线及超声检查,血液分析（常规、生化、凝血机制等）,23,整顿课件,动脉血气监测,动脉血气分析,是监测呼吸衰竭和机械通气效果的,重要指标，,通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调整,确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的,指征,为判断和分析病情尤其是肺部状况提供根据,确定脱离呼吸机治疗的指征,理解有无酸碱平衡紊乱及类型,24,整顿课件,Phi,监测,是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的措施，所测成果与全身的DO2VO2、PH、乳酸的变化有良好的有关性。因此，胃、肠粘膜内酸度测量可以较真实地反应机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同步使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以获得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。,25,整顿课件,乳酸监测,乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。,血乳酸测定可反应组织氧供和代谢状态以及灌注量局限性。它的升高直接反应了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，可以敏捷反应病死率变化。,伴随多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管予以充足的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。伴随乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现。,26,整顿课件,床旁,X,线,27,整顿课件,床旁,超声检查,床旁超声作为一项检测手段，自90年代开始英国认识到超声在急危重患者中的重要性，并开始将其应用于其中及其建立了超声急危重病人员的培训制度。使床旁超声监测成为了一种非常有发展前途的监测项目。,28,整顿课件,四、危重症的评分系统,重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不一样ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不一样组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分派等。,常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良初期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分、APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等，,29,整顿课件,改良初期危险评分（Modified Early Warning Score）,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,收缩压,mmHg,101-199,81-100,200,或,71-80,70,心率,bpm,51-100,41-50,或,101-110,40,或,111-129,130,呼吸 次,/,分,9-14,15-20,21-29,或,9,30,体温,C,35-38.4,35,或,38.5,意识状态,警醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,30,整顿课件,APACHE,（急性生理与慢性健康评分,）,APACHE-由A项、B项及C项三部分构成。,A项：急性生理学评分。共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标根据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为Glasgow评分（GCS），重要反应中枢神经系统功能，其评分越高，表达病情越轻，正常为15分以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。,B项：即年龄评分。从44岁如下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,31,整顿课件,TISS,（治疗干预评价系统）,是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。,使用注意事项：每日同一时间由一名观测者搜集资料；确认与否为前24小时内完毕的治疗措施；总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨与否治疗措施合适；不得反复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。,32,整顿课件,评 分,标 准,4,分,（,1,）心搏骤停或电除颤后（,48h,内）,（,2,）控制呼吸，用或不用,PEEP,（,3,）控制呼吸，间断或持续用肌松药,（,4,）食管静脉出血，三腔管压迫止血,（,5,）持续动脉内输液,（,6,）放置肺动脉漂浮导管,（,7,）心房和（或）心室起搏,（,8,）病情不稳定者行血液透析,（,9,）腹膜透析,（,10,）人工低温,（,11,）加压输血,（,12,）抗休克裤（,MAST,）,（,14,）输血小板,（,15,）主动脉球囊反搏（,IABP,）,（,16,）急充分反映手术（,24 h,内）,（,17,）急性消化道出血灌洗,（,18,）急诊行内镜或纤维支气管镜检,（,19,）应用血管活性药物（,1,种）,3,分,（,1,）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）,（,2,）备用起搏器,（,3,）胸腔引流,（,4,）,IMV,或辅助通气,（,5,）应用,CPAP,治疗,（,6,）经中心静脉输高浓度钾,（,7,）经鼻或口气管内插管,（,8,）无人工气道者行气管内吸引,（,9,）代谢平衡复杂，频繁调整出入量,（,10,）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（,4,次,/,班）,（,11,）频繁成分输血（,5U/24h,）,（,12,）非常规静脉单次注药,（,13,）静滴一种血管活性药物,（,14,）持续静滴抗心律失常药物,（,15,）电转复治疗心律失常,（,16,）应用降温毯,（,17,）动脉置管测压,（,18,）,48h,内快速洋地黄化,（,19,）测定心排出量,（,20,）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿,（,21,）积极纠正代谢性碱中毒,（,22,）积极纠正代谢性酸中毒,（,23,）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺,（,24,）积极抗凝治疗（最初,48h,）,（,25,）因容量超负荷行静脉放血,（,26,）静脉应用,2,种以上抗生素,（,27,）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病,48h,内）,（,28,）复杂性骨牵引,2,分,（,1,）监测,CVP,（,2,）同时开放,2,条静脉输液,（,3,）病情稳定者行血液透析,（,4,）,48h,内的气管切开,（,5,）气管内插管或气管切开者接,T,形管或面罩自主呼吸,（,6,）鼻饲,（,7,）因体液丢失过多行补液治疗,（,8,）静脉化疗,（,9,）每小时记录神经生命体征,（,10,）频繁更换敷料,（,11,）静滴垂体后叶素,1,分,（,1,）监测,ECG,（,2,）每小时记录生命体征,（,3,）开放,1,条静脉输液,（,4,）慢性抗凝治疗,（,5,）常规记录,24h,出入量,（,6,）急查血常规,（,7,）按计划间歇静脉用药,（,8,）常规更换敷料,（,9,）常规骨牵引,（,10,）气管切开护理,（,11,）褥疮,（,12,）留置导尿管,（,13,）吸氧治疗（鼻管或面罩）,（,14,）静脉应用抗生素（,2,种）,（,15,）胸部物理治疗,（,16,）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创,（,17,）胃肠减压,（,18,）外周静脉营养或脂肪乳剂输入,33,整顿课件,MODS,评分（多脏器功能障碍评分）,Marshall于 1995年提出，Richard 改良。,特点：参数少，评分简朴，对病死率和预后预测精确,局限性：只反应6个常见器官功能的一种指标，不能全面反应其功能状态；对其他影响预后的原因没有考虑。,34,整顿课件,器官衰竭,变 量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO2/FIO2,，,mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板，,10,9,/L,150,150,100,50,20,肝脏,胆红素，,mol/L,20,21,60,61,120,121,240,240,PAHR,压力调整心率,HR,（,CVP/MAP,）,10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,13,14,10,12,7,9,6,肾脏,肌酐，,mol/L,100,101,200,201,350,351,500,500,35,整顿课件,SOFA（全身性感染有关性器官功能衰竭评分）,1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调初期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日志录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更故意义。此评分措施后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。,36,整顿课件,器官衰竭,变 量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO2/FIO2,，,mm Hg,400,400,300,200 on MV,100 on MV,血液系统,血小板，,109/L,150,150,100,50,20,肝脏,胆红素，,mg/dL,1.2,1.2,1.9,2.0,5.9,6.0,11.9,12.0,心血管系统,平均动脉压，,mm Hg,70,70,多巴胺,，,g/kg-1,min-1,5,5,15,多巴酚丁胺,，,g/kg-1,min-1,任何剂量,肾上腺素，,g/kg-1,min-1,0.1,0.1,去甲肾上腺素，,g/kg-1,min-1,0.1,0.1,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,13,14,10,12,6,9,6,肾脏,肌酐，,mg/dL,1.2,1.2,1.9,2.0,3.4,3.5,4.9,5.0,尿量，,mL/day,500,500,200,37,整顿课件,LODS,（器官功能障碍逻辑性评价系统）,1996年由Le Gall创立，其中每个变量都通过Logistic回归筛选，权重通过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日志录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度亲密有关。,38,整顿课件,器官衰竭,变 量,0,分,1,分,3,分,5,分,呼吸系统,PaO2/FIO2,，,mm Hg,MV,或,CPAP,（机械通气或持续气道正压通气）,无,MV,或,CPAP,150,150,血液系统,血小板，,109/L,50,50,白细胞，,109/L,2.5-49.9,1-2.4,50,1,肝脏,胆红素，,mg/dL,34.2,34.2,PT,超过标准值（秒）或百分比,3,秒（,25%,）,3,秒（,25%,）,心血管系统,收缩压，,mm Hg,90-239,70-89,240-269,40-69,270,40,心率,bpm,30-139,140,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,14-15,9,13,6,8,6,肾脏,肌酐，,mol/L,106,106,140,141,血清尿素或尿素氮，,mmol/L,6,6-6.9,7-19.9,20,尿量，,L/d,0.75-9.99,0.5-0.7,10,0.5,39,整顿课件,特定器官功能障碍评分,是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，,DIC,评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。,40,整顿课件,例如：,Ranson,评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度,Ranson,评分,入院时：,入院,48,小时,年龄,55,岁,白细胞,16*109/L,血糖,11.2mmol/L,乳酸脱氢酶,350 IU/L,谷草转氨酶,250IU/L,血细胞比容,10%,血尿素氮上升,1.785 mmol/L,血钙,2mmol/L,氧分压,60mmHg,碱缺失,4mol/L,失液量,6L,41,整顿课件,Ramsay,镇静深度评分,状 态,临 床 症 状,分 值,清醒,焦虑或易激惹，或不安，或两者都有,1,清醒,能合作，定位感好，平静,2,清醒,只对指令应答,3,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,6,42,整顿课件,五、从政治和全局的角度认识危重病,重大劫难事件（地震、火灾、群死群伤事件）,重大传染疾病、流行疾病,上级领导关注的病人,其他特殊病人,43,整顿课件,六、治疗思绪,理解危重症特点：突发性、不可预测、病情难辨多变、进展快、预后差。,争分夺秒，“时间窗”内实行目的治疗。,重视器官功能，防治多脏器功能障碍。,全身综合分析和支持治疗。,重要专业思绪及对策：有生命危险的急症，先“开枪”再“瞄准”。,即：判断，暂不诊断；,对症，暂不对因；,救命，暂不治病。,44,整顿课件,总结,对的、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同步也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可以最大程度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十提成熟的重症病人初期病情严重程度的评价系统，更无合用于“潜在危重病”识别系统或评分措施。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉”，或者病人已经有的明显的器官功能衰竭的临床体现或试验室生化指标。对某些潜在危险性原因缺乏科学的认识和评价措施。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病”病情评价措施有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间,45,整顿课件,谢谢！,46,整顿课件,