危重症患者的早期识别及处理.pptx

危重危重症患者的早期识别及处理症患者的早期识别及处理许昌市中心医院内分泌科 白晓萍大家来找茬大家来找茬抢救记录常常是：X年X月X时X分，患者突然突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射（在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正正常常，血压在正常范围正常范围等）现实情况现实情况往往是:突然突然发现患者病情突然突然变化 我们积极救治，精心护理，可患者还我们救治确实积极吗？精心护理了吗？实际情况实际情况但实际是：没有突然突然发生的病情变化 只有突然突然发现变化的病情 潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？我们的工作重点我们的工作重点早期发现早期干预避免患者非肿瘤原因、非正常死亡如何发现如何发现临床表现监护仪化验结果系统的了解和熟悉患者的病情发生变化前的常见临床表现发生变化前的常见临床表现烦躁意识改变呼吸血压氧饱和度疼痛化验烦躁烦躁烦躁是休克前兆，常最早出现是疾病加重的独立危险因素烦躁都有原因，要查找原因：休克、心衰、缺氧、代谢性意识改变意识改变烦躁进一步发展，先兴奋后抑制镇痛药过量代谢性、呼吸性脑病等呼吸异常呼吸异常病情加重的独立危险因素呼吸表浅是病情变化的前兆呼吸急促是缺氧的代偿性表现：纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上,否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给氧加面罩）血压血压休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌用血管活性药物常见升压药物的应用心率和心律的变化氧饱和度氧饱和度氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%氧饱和度低于90%，不要立即经口气管插管，迷走反射，易心跳骤停慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 疼痛疼痛突然疼痛提示病情危重消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰腺炎等诊断不明时，禁忌药物止痛老年人病情重于症状化验化验红细胞压积（HCT）：低是真低，高不一定真高乳酸（Lac）：反应微循环代谢 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况 身、心、社、灵四位一体护理身、心、社、灵四位一体护理身：躯体、生理；身体结构形态，生理机能心：情绪、认知、行为社：社群需要灵：人生意义价值，信念与信仰，灵性状态身、心、社、灵四位一体护理身、心、社、灵四位一体护理加强危重疑难患者护理做一个思维型护理人员全人、全程、全心护理患者 糖尿病症状观察与护理糖尿病症状观察与护理第一节 典型症状糖尿病常见症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。为非特异性症状，并不是每个患者都具有这些症状。吃多喝多尿多 消瘦一、常见诱因一、常见诱因应激状态：创伤、大手术、突发急性疾病、长期慢性疾病；饮食：大量食用含糖饮料及含糖食物；运动不当：缺少运动或运动过量；精神因素：精神创伤。二、主要表现二、主要表现血糖浓度增高，以致形成渗透性利尿，出现多尿；尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上；排尿次数也增多，12小时就可能排尿1次，有的患者甚至每昼夜排尿可达30余次。二、主要表现二、主要表现由于大量糖分经尿丢失，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充，引起食欲亢进，食量增加；同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而患者易产生饥饿感，食欲亢进。二、主要表现二、主要表现由于胰岛素分泌不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速。其结果使体内脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，患者体重减轻、严重者较短时间内体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。三、护理措施三、护理措施每日补充水分，尤其在夏季，避免因脱水导致体位性低血压及休克等严重后果。但要注意勿饮用含糖饮料，如可乐、橙汁、糖水等，以免导致血糖急剧升高，加重病情；消瘦患者适当增加食物摄入量，合理膳食结构，使体重趋于理想化；根据患者的病情，制定个体化的运动计划；心理护理：保持乐观心态，积极面对消极事件。三、护理措施三、护理措施病情观察:出现恶心、呕吐、腹痛、烦躁不安、嗜睡、呼吸深快、血压下降甚至昏迷等症状，应考虑发生酮症酸中毒或高渗性昏迷，应及时救治。教育患者应定期做好血糖、尿糖、血脂、血压、体重等监测，做好记录，若空腹血7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L，体重增加或下降明显时，及时就医。第二节 其他症状一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐1.常见原因 自主神自主神经经病病变导变导致胃致胃动动力下降；力下降；药药物因素，如口服二甲双胍物因素，如口服二甲双胍类类降糖降糖药药；胆道胆道结结石、感染、糖尿病石、感染、糖尿病酮酮症酸中毒、糖尿病合并心症酸中毒、糖尿病合并心脑脑血管血管意外，如急性意外，如急性脑脑出血出血 出出现应现应激胃激胃溃疡溃疡。2.2.评评估估询问询问服服药药史、史、进进食情况；食情况；评评估患者有无腹痛、估患者有无腹痛、发热发热、眩、眩晕晕，疲乏无力、焦，疲乏无力、焦虑虑、抑郁等；、抑郁等；评评估患者估患者恶恶心与呕吐心与呕吐发发生的生的时间时间、频频率、原因或率、原因或诱诱因，与因，与进进食是否有关；食是否有关；评评估患者呕吐前可有流涎，呕吐是否估患者呕吐前可有流涎，呕吐是否为喷为喷射性等。射性等。一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐3.护理措施 严严密密监测监测血糖血糖变变化，必要化，必要时监测时监测血气、血气、电电解解质质等指等指标标；监测监测生命体征，生命体征，观观察有无心察有无心动过动过速、呼吸急促、血速、呼吸急促、血压压下降等血容量不足表下降等血容量不足表现现；观观察失水征象：察失水征象：记录记录每日出入量，每日出入量，观观察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹弹性减低性减低 、尿量减少、体重减、尿量减少、体重减轻轻等症状；等症状；记录记录呕吐物的次数、量、性呕吐物的次数、量、性质质、颜颜色及气味；色及气味；遵医嘱遵医嘱补补充水分和充水分和电电解解质质，遵医嘱，遵医嘱给给予止吐予止吐药药物治物治疗疗；糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒患者，静脉症酸中毒患者，静脉补补液，使用胰液，使用胰岛岛素素积积极极纠纠正高血糖、酸中毒，正高血糖、酸中毒，维维持水持水电电解解 质质平衡平衡 保持室内整保持室内整洁洁安静、空气清新，避免不良刺激，呕吐安静、空气清新，避免不良刺激，呕吐时时注意防止注意防止误误吸，及吸，及时时清除清除污污物，物，保持患者个人清保持患者个人清洁洁，使患者感，使患者感觉觉舒适；舒适；饮饮食食调节调节：给给予低予低纤维纤维、低脂、低脂饮饮食，少食多餐，保食，少食多餐，保证证机体正常机体正常热热量及量及营营养的养的摄摄入；入；心理心理护护理：理：应应用放松技用放松技术术，引，引导导患者患者转转移注意力，减少呕吐移注意力，减少呕吐发发生，减生，减轻轻患者的焦患者的焦虑虑状状态态；积积极极寻寻找原因，避免和消除找原因，避免和消除诱发诱发因素。因素。二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘1.常见原因 糖尿病患者由于自主神糖尿病患者由于自主神经经病病变导变导致胃致胃肠肠功能紊乱；功能紊乱；合并合并肠肠道道细细菌、病毒、真菌等感染；菌、病毒、真菌等感染；药药物因素：如口服二甲双胍物因素：如口服二甲双胍类类、a-a-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂剂等降糖等降糖药药。2.2.评评估估 询问询问服服药药史、史、进进食情况；食情况；评评估患者估患者营营养状况、失水表养状况、失水表现现及腹部体征；及腹部体征；评评估便秘估便秘发发生的生的时间时间，每周大便的次数，每次排便的，每周大便的次数，每次排便的时间时间，有无伴随症状；，有无伴随症状；腹泻患者腹泻患者评评估其大便次数、性状、估其大便次数、性状、颜颜色、量，有无伴随症状及脱水体征。色、量，有无伴随症状及脱水体征。二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘3.护理措施 严严密密监测监测血糖血糖变变化，腹泻患者必要化，腹泻患者必要时监测时监测血气、血气、电电解解质质等指等指标标。腹泻患者腹泻患者护护理措施：理措施：记录记录2424小小时时出入量，出入量，观观察并察并记录记录患者排便的次数、性状、患者排便的次数、性状、颜颜色和量，注意色和量，注意有无伴随症状及脱水体征；有无伴随症状及脱水体征；腹泻腹泻严严重者必要重者必要时时予以禁食，静脉予以禁食，静脉补补充液体，充液体，维维持水持水电电及酸碱平衡；及酸碱平衡；忌烟酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允忌烟酒，忌食辣椒、咖啡等食物，病情允许时给许时给予少渣、低脂、易消化、予少渣、低脂、易消化、低低纤维纤维的的饮饮食，多食，多饮饮水；水；观观察肛周皮肤情况，嘱患者便后温水清洗肛周，必要察肛周皮肤情况，嘱患者便后温水清洗肛周，必要时时外用氧化外用氧化锌软锌软膏等膏等保保护护肛周皮肤。肛周皮肤。二、腹泻与便秘二、腹泻与便秘3.护理措施便秘患者便秘患者护理措施理措施 多食富含多食富含维维生素的新生素的新鲜鲜蔬菜、低糖的水果及含有粗蔬菜、低糖的水果及含有粗纤维纤维的糙米、玉米等食物，以增的糙米、玉米等食物，以增加加肠肠蠕蠕动动，鼓励多，鼓励多饮饮水，保水，保证证每日每日饮饮水量水量2000ml2000ml；指指导导患者养成良好的排便患者养成良好的排便习惯习惯，建立合理的，建立合理的饮饮食和生活食和生活习惯习惯；晨起晨起饮饮用温水促用温水促进进排便，避免抑制便意排便，避免抑制便意 避免久坐不避免久坐不动动，多做放松性运，多做放松性运动动 进进行适当的行适当的锻炼锻炼，每日行肛周舒，每日行肛周舒缩缩运运动动，增加肛周肌肉的收，增加肛周肌肉的收缩缩能力能力 每日定每日定时时排便，形成条件反射，建立良好的排便排便，形成条件反射，建立良好的排便规规律；有便意律；有便意时时不要忽不要忽视视，及，及时时排便；排便姿排便；排便姿势势尽量放松，以免抑制便意，破坏排便尽量放松，以免抑制便意，破坏排便习惯习惯 指指导导患者患者进进行腹部按摩，以促行腹部按摩，以促进肠进肠蠕蠕动动；必要必要时时遵医嘱使用遵医嘱使用缓缓泻泻药药或灌或灌肠肠治治疗疗，并注意，并注意观观察患者治察患者治疗过疗过程中的反程中的反应应；指指导导患者患者调节调节好情好情绪绪和心理状和心理状态态。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛腹痛或下肢静息性疼痛1.常见原因 与糖尿病大血管病与糖尿病大血管病变变及神及神经经病病变变有关。有关。2.2.评评估估 观观察疼痛的部位、性察疼痛的部位、性质质，有无其他的不适症状；，有无其他的不适症状；患者出患者出现现糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒时时，评评估患者有无上腹部灼痛等消化道估患者有无上腹部灼痛等消化道症状；症状；患者伴有糖尿病植物神患者伴有糖尿病植物神经经病病变变，评评估患者有无上腹部的估患者有无上腹部的胀胀痛。患者痛。患者出出现现便秘，便秘，评评估有无下腹部估有无下腹部胀胀痛表痛表现现；患者伴有糖尿病大血管病患者伴有糖尿病大血管病变变及神及神经经病病变变，评评估有无下肢及足部的感估有无下肢及足部的感觉觉异常（足部有异常（足部有烧烧灼感、灼感、过电过电感，感，蚁蚁行感等）及疼痛感（多行感等）及疼痛感（多为为刺痛、刺痛、抽搐性疼痛），抽搐性疼痛），严严重重时时患者可表患者可表现为现为坐卧不安，影响睡眠。坐卧不安，影响睡眠。三、疼痛三、疼痛腹痛或下肢静息性疼痛腹痛或下肢静息性疼痛3.护理措施护理措施血糖控制；-空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在4.4 8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7%老年糖尿病患者血糖控制指标适当放宽下肢和足部疼痛的护理。每天用温水洗足，局部按摩，勿穿紧身衣裤，以免影响足部血液循环宜穿合适、宽松、干燥、清洁的鞋袜评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物四、意识障碍四、意识障碍1.常见原因 急性并急性并发发症：症：酮酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷；症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷；低血糖昏迷；低血糖昏迷；糖尿病慢性并糖尿病慢性并发发症引起的症引起的脑脑卒中，心源性休克等。卒中，心源性休克等。2.2.评评估估 评评估患者有无估患者有无酮酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相关的症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷相关的症状；症状；评评估患者有无低血糖症状，血糖估患者有无低血糖症状，血糖 3.9mmol/L3.9mmol/L；评评估患者有无估患者有无脑脑卒中，心源性休克等症状。卒中，心源性休克等症状。五、发热五、发热1.常见原因 糖尿病患者容易感染引起糖尿病患者容易感染引起发热发热，其原因有多种。主要是因，其原因有多种。主要是因为为高血糖高血糖对对吞噬吞噬细细胞功能的影响，使免疫功能受抑制，胞功能的影响，使免疫功能受抑制，对细对细菌、病毒和真菌抵抗能力降低菌、病毒和真菌抵抗能力降低所致。所致。2.2.评评估估 体温上升期：体温上升期：评评估患者有无皮肤估患者有无皮肤苍苍白、畏寒、寒白、畏寒、寒战战、皮肤干燥；、皮肤干燥；持持续续高高热热期：期：评评估患者有无皮肤潮估患者有无皮肤潮红红、灼、灼热热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；快；心率加快；头头痛、痛、头晕头晕、食欲不振、全身不适、食欲不振、全身不适、软软弱无力；弱无力；体温下降期：体温下降期：评评估患者有无皮肤潮湿、大量出汗；体液大量估患者有无皮肤潮湿、大量出汗；体液大量丢丢失，血失，血压压下下降虚脱或休克等降虚脱或休克等临临床表床表现现。五、发热五、发热3.护理措施 休息：高休息：高热热期期绝对绝对卧床，以利减少能量消耗；保持室内卧床，以利减少能量消耗；保持室内空气新空气新鲜鲜，定，定时时开窗通开窗通风风；补补充充营营养和水分：养和水分：给给予足予足够热够热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维维生素、生素、易消化易消化饮饮食，定期食，定期监测监测血糖，鼓励多血糖，鼓励多饮饮水，促水，促进进毒素及毒素及代代谢产谢产物排除；物排除；五、发热3.3.护护理措施理措施口腔口腔护护理：由于理：由于发热时发热时患者唾液分泌减少，口腔粘膜患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出干燥，易出现现口腔感染，口腔感染，应应于晨起、于晨起、饮饮食后、睡前漱食后、睡前漱口，保持口腔清口，保持口腔清洁洁；皮肤皮肤护护理：退理：退热热期出因患者出汗期出因患者出汗较较多，多，应应及及时时更更换换衣衣服，注意保暖，保持皮肤清服，注意保暖，保持皮肤清洁洁、干燥。、干燥。对长对长期持期持续续高高热热的患者，的患者，应协应协助改助改变变体位，防止体位，防止发发生生压疮压疮；必要必要时时吸氧：高吸氧：高热热期由于患者呼吸心率加快，易引起期由于患者呼吸心率加快，易引起缺氧，缺氧，应应及及时给时给予氧气吸入；予氧气吸入；密切密切观观察病情：如心率、呼吸、血察病情：如心率、呼吸、血压压、意、意识识、皮肤黏、皮肤黏膜等，膜等，监测监测血糖、血糖、电电解解质质。六、心律失常六、心律失常1.1.常常见见原因原因 患者由于胰患者由于胰岛岛素抵抗合并冠心病、高血素抵抗合并冠心病、高血压压、心力衰竭等心血管系心力衰竭等心血管系统统疾病。疾病。2.2.评评估估 评评估患者心血管疾病病史、家族史；估患者心血管疾病病史、家族史；评评估患者有无估患者有无应应激、感染、手激、感染、手术术麻醉等可麻醉等可致猝死的致猝死的诱发诱发因素；因素；评评估患者在静息状估患者在静息状态态下有无心下有无心动过动过速；速；评评估患者有无估患者有无恶恶心、呕吐、胸心、呕吐、胸闷闷、胸痛、胸痛、心悸、休克等心悸、休克等临临床症状。床症状。六、心律失常六、心律失常3.护理措施 体位：胸体位：胸闷闷、心悸、心悸、头晕头晕等症状明等症状明显时应显时应采取半卧位或其他舒适体位，尽量避免左采取半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧侧卧卧位；位；严严重心律失常重心律失常发发作作时应绝对时应绝对卧床休息；卧床休息；休息与活休息与活动动：保持情：保持情绪稳绪稳定，保定，保证证充分的休息与睡眠；根据心充分的休息与睡眠；根据心脏脏功能安排活功能安排活动强动强度；度；给给氧：出氧：出现现缺氧表缺氧表现应给现应给予予2 24L/min4L/min氧气吸入；氧气吸入；用用药护药护理：理：严严格遵医嘱用格遵医嘱用药药控制血控制血压压、血脂和血糖；静脉用、血脂和血糖；静脉用药时药时速度要速度要缓缓慢，必要慢，必要时时在在心心电监护电监护下使用；注意下使用；注意观观察察药药物不良反物不良反应应；密切密切观观察病情：如心率、呼吸、血察病情：如心率、呼吸、血压压、意、意识识、皮肤黏膜等，、皮肤黏膜等，监测监测血糖、血糖、电电解解质质；心心电监护电监护：发发生生严严重心律失常重心律失常时时要立即要立即报报告医生，告医生，发发生猝死生猝死时时配合医生立即配合医生立即进进行行抢抢救；救；评评估跌倒、受估跌倒、受伤伤的危的危险险因素，并因素，并给给予相予相应应的的护护理措施。理措施。危重危重症患者的早期识别，早期处理症患者的早期识别，早期处理 最大限度保障患者安全最大限度保障患者安全THANKSTHANKS