脑卒中的康复全解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,刘宝华,温州医学院附属第二医院康复中心,脑卒中康复,目的与规定,掌握脑卒中的概念及分类，脑卒中的重要功能障碍，运动功能障碍的体现、评估及分期治疗，肩手综合征，肩关节半脱位等。,熟悉脑卒中康复评估项目及常用评估量表、言语功能障碍特点、吞咽功能障碍特点、废用综合征、误用综合征等。,理解康复结局的判断、康复教育等。,2,病案,患者，男性，,68,岁，既往有高血压病史,8,年，本次因“左侧肢体无力,1,天”收住入院。患者,1,天前晨起时突觉左侧肢体无力，伴饮水呛咳，口齿不清。,诊断,功能障碍状况,康复评估,康复问题,康复治疗目的、计划及方案,3,内容,概述,临床特点,功能障碍,康复评估,康复治疗,特殊临床病症处理,康复结局,健康教育,4,概述,临床特点,5,概念,脑卒中：指忽然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。,脑血管意外：,stroke,cerebrovascular accident,CVA,6,分类,脑卒中,缺血性,脑血栓形成,65%,出血性,脑栓塞,15%,腔隙性梗死,20%,脑出血,蛛网膜,下腔出血,脑梗死,7,stroke,Ischemic,stroke,CT,cerebral,thrombosis,Hemorrhagic,stroke,cerebral,embolism,lacunar,infarct,ICH,SAH,CI,cerebral,infarction,8,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,发病年龄,多为,60,岁以上,多为,60,岁以下,起病状态,安静或睡眠中,活动中,起病速度,10,余小时或,12,天达到高峰,数十分钟至数小时达到高峰,全脑症状,轻或无,头痛、呕吐、嗜睡、打呵欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,CT,脑实质内低密度灶,脑实质内高密度灶,9,瞳孔变化、偏盲、凝视、眼球运动障碍等,头痛、头晕、意识障碍、认知功能障碍、心理障碍,面瘫（中枢性、周围性）,舌瘫、失语、构音障碍、吞咽困难,大小便障碍,肢体运动功能障碍、感觉障碍等,听力障碍,临床症状,10,并发症,肺部感染、吸入性肺炎,尿路感染,静脉血栓形成,压疮,肩关节半脱位,肩手综合征,等等,11,功能障碍,12,脑卒中的功能障碍,运动功能障碍,感觉功能障碍,言语功能障碍,吞咽障碍,认知功能障碍,心理障碍,13,运动功能障碍,14,运动功能障碍,瘫：偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫、颅神经麻痹。,强握、共济失调、震颤麻痹、手足徐动、运动失用等。,15,运动系统（,Motor System),中央前回运动区,皮质脊髓束（锥体束）,皮质核束,（皮质延髓束）,内囊膝部及后肢的前,2/3,延髓交叉,中脑、脑桥、延髓的脑神经,脊髓前角细胞,16,肢体肌、下部面肌、舌肌,仅接受对侧锥体束支配,眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌、躯干肌,接受双侧锥体束支配,一侧锥体束损害导致对侧肢体偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫,17,偏瘫的体现特点,肌力下降,肌张力障碍,粗大运动模式,反射异常,平衡、协调障碍,姿势、步态异常,18,Brunnstrom偏瘫运动评估,19,病程,正常,肌张力,（,1,）,（,2,）,（,3,）,（,4,）,不一样步期的肌张力变化,有4种状况：,肌张力增长，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常,肌张力减少后很快恢复到正常肌张力,一直处在低肌张力状态,肌张力减少，后逐渐增长导致肌痉挛,中枢神经损伤痉挛模式,部位 表 现 模 式,头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧,上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、,内旋,肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）,腕关节 屈曲并向尺侧偏斜,手指 屈曲内收,躯干 患侧骨盆旋后上提,髋关节 屈曲、内收、内旋,膝关节 伸展,足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,21,感觉功能障碍,浅感觉：痛、温、触觉,深感觉：位置觉、震动觉、运动觉,复合感觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉,其他特殊感觉：如视觉、听觉,22,言语功能障碍,失语：听、说、读、写功能障碍,构音障碍：言语运动控制障碍,23,ABC,分类,皮质性失语综合征,皮质下失语综合征,外侧裂周失语综合征,分水岭区失语综合征,Broca,失语,经皮质运动性失语,完全性失语,混合性经皮质失语,Wernicke,失语,传导性失语,经皮质感觉性失语,命名性失语,失语症,基底节性失语,丘脑性失语,24,25,（言语运动中枢和言语感觉中枢的所有联合皮质）,3,4,6,1,2,5,7,M,A,m,a,B,(,表达）,(,听觉）,(,言语运动中枢）,(,言语感觉中枢）,Lichtheim,语言处理模式,皮质性运动失语症,皮质性感觉失语症,纯词聋性失语症,构音障碍,Wernicke,失语,Broca,失语,26,吞咽障碍,真性球麻痹,假性球麻痹,27,吞咽过程,先行期,准备期,口腔期,咽喉期,食管期,：食物认知、摄食程序、纳食动作,：指摄入食物至完毕咀嚼的过程,：指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程,：食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程,：以蠕动运动把食团由食管向胃部移动的过程,28,高级脑功能障碍,记忆障碍,注意障碍,执行能力障碍,视空间障碍,失认症,失用症,行为和情感障碍,29,心理障碍,抑郁症,焦急症,30,康复评定,31,脑卒中的康复评估,身体功能与构造,运动、感觉、吞咽、认知、心理等,活动,BI、FIM,参与,生活质量评估,32,脑损害严重程度的评估,格拉斯哥昏迷量表GCS,中国脑卒中患者神经功能评分原则,美国国立研究院脑卒中评估量表NIHSS,33,运动功能评估,Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法,肌张力评估（改良Ashworth评估、CSS综合痉挛量表等),肌力评估（Robert Lovett法）,平衡功能评估（三级平衡法、Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表、平衡仪等）,关节活动度评估,步态分析,34,言语能力评估,改良波士顿诊断性失语症检查BDAE,西方失语症成套测验(the western aphasia battery,WAB),汉语失语症成套测验ABC,35,吞咽障碍评估,临床吞咽功能检查,饮水试验,X线透视检查,纤维内镜检查,等,36,认知功能评估,简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）,洛文斯顿作业疗法认知评估成套试验登记表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA),蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）,等,37,心理评估,汉密顿焦急量表HAMA,汉密顿抑郁量表HRSD,Zung抑郁自评量表SDS,Zung焦急自评量表SAS,38,康复治疗,39,医疗服务谱,临床方略,康复方略,急性期,初期康复,慢性期康复,40,康复治疗时机,一般在生命体征平稳,48,小时后。,脑出血：脑水肿相对较严重的，一般在发病后,12,周，病情稳定后开始康复治疗。,伴有并发症：,血压较高,较严重的心肺疾病,感染,严重肝肾功能损害,深静脉血栓形成,等等,41,康复治疗分期,急性期（Brunnstrom 12期）,恢复初期/亚急性期（Brunnstrom 23期）,恢复中后期（Brunnstrom 46期）,后遗症期（发病后12年）,42,急性期治疗目的（Brunnstrom 12期）,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力。,改善对躯干和近端关节的控制能力。,保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围,采用兴奋性增进手法提高瘫痪肌的张力和力量,改善平常活动能力，加强非受累侧肢体的积极活动 和自理,防止多种并发症和二次损伤的产生,43,急性期的康复措施,体位与肢体的摆放,患肢被动活动（注意关节保护）,床上活动,上肢自助被动活动,翻身训练,桥式运动,侧方移动,物理因子疗法,老式疗法,加强健侧肢体的积极活动和肌力训练,神经增进技术的使用,保护性支具,初期医疗体操,防止多种并发症,44,偏瘫初期康复治疗误区,床上体位功能位,卧床休息，绝对制动,过度强调他人护理,关节活动不妥（范围、频率掌握不妥）,过早下床强行行走,手健身圈捏握和脚心按摩与刺激,45,亚急性期治疗目的（Brunnstrom 23期）,平衡肌张力，打破肌痉挛模式,增进分离动作的出现,加强患侧肢体的积极活动,提高ADL能力,46,亚急性期康复治疗,神经肌肉增进：对抗痉挛模式，建立正常,运动反应（Bobath、Rood、PNF）,肌力训练 躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下,肢四头肌、腘绳肌、胫前肌,协调性训练 闭链训练为主,平衡训练 坐位、站位平衡训练,步行/转移 步态训练、床椅转移,辅助具 轮椅、步行架,物理因子治疗、老式康复疗法,作业治疗,47,牵伸技术、被动活动、神经肌肉增进、清除诱因,夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）,口服药（肌松剂）,神经阻滞（肉毒杆菌毒素）,泵或椎管内用药,手术切断肌肉,肌痉挛的处理程序,48,恢复中后期治疗目的（Brunnstrom 46期）,加强肢体协调性和选择性随意运动,改善步态，恢复实际步行能力,逐渐恢复ADL能力，到达生活自理,加强肢体的肌力，提高身体的耐力,49,恢复期的康复治疗,上肢和手的治疗性活动,下肢的治疗性活动,步行训练,作业性治疗活动,辅助具的应用,物理因子治疗,老式康复治疗,50,后遗症期康复目的（发病后12年）,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽量提高患者的平常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会,尽量保留受累侧肢体的残留功能,防治多种并发症和二次损伤,51,后遗症期的康复治疗,加强健侧肢体的代偿功能训练。,作业治疗：ADL训练中只规定完毕活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。,学会对的使用多种支具、辅助具。,防治辅助或废用肢体功能的深入减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的深入加重）。,环境的适应与改造。,52,特殊临床病症处理,53,肩部问题：肩,-,手综合征，肩关节半脱位,下肢深静脉血栓,废用综合征,误用综合征,卒中后疼痛,肺炎、压疮、痉挛与挛缩,54,肩手综合征,(shoulder-hand syndrome),病因不明,反射性交感神经性营养不良综合征,发生于卒中后,13,月,特点：肩痛、手肿痛,55,临床体现（三期）,第一期：,肿,手背、指节、指间关节，止于腕关节及其远端,痛,肩关节、腕关节、指关节疼痛,ROM,前臂外旋、腕关节背伸、手指外展、指间关节屈曲受限,颜色,手部皮肤呈橘红或紫色，指甲苍白、不透明,持续时间,3,6,个月,56,临床体现（三期）,第二期：,肿,减轻,痛,疼痛加重，出现自发痛,ROM,受限更明显,颜色,皮肤湿度增高，发红,持续时间,3,6,个月,肌肉,肌肉及皮肤萎缩，手掌成爪形，手指挛缩,57,临床体现（三期）,第三期：,肿,消失,痛,消失,ROM,畸形手：腕屈曲偏向尺侧，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎缩，指间关节轻度屈曲位，手掌扁平。,持续时间,永久,58,治疗,防止,第一期效果最佳,治疗措施较多，但效果不确定,59,治疗措施,良肢位摆放,向心性加压缠绕,冰水疗法,冷热水交替疗法,被动运动、积极运动,交感神经阻滞法,红外热像仪照射,中药治疗,针灸治疗,中药外敷法,激素,60,肩关节半脱位,(glenohumeral subluxation,GHS),重要体现：在坐位上肩峰下可触及凹陷，可容纳1/21横指。,X片：病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14mm,两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。,61,也许病因,1冈上肌、冈下肌和三角肌后部等肩关节周围肌肉功能下降。,2肩关节囊自身的松弛，破坏及长期牵拉延长；3肩胛周围稳定构造的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛。,62,防止,良肢位,固定保护,63,治疗,手法,针灸,功能性电刺激,64,下肢深静脉血栓,病因：,长期卧床,肌肉静脉泵作用减少,体现:,肿,皮温增高,发绀、肢体远端坏死,肺动脉栓塞,65,治疗,防止：积极、被动活动，弹力袜（绷带），空气波压力循环治疗仪。,治疗：抗凝、溶栓，抬高下肢，防止活动。,66,废用综合征,定义：由于机体处在不活动状态而产生的继发障碍。,原因：,瘫痪引起的活动障碍,疼痛限制活动,精神原因,感觉障碍,67,症状,局部废用症状：,肌萎缩和肌无力,关节挛缩,废用性骨质疏松,68,全身废用症状：,位置性低血压,内分泌变化,神经、情绪、认知等变化,代谢及营养变化,皮肤变化,静脉血栓形成,69,误用综合征,常见：,不合适的关节被动活动训练导致关节损伤。,康复措施的错误可导致脑血管病原有的异常运动模式加强。,不合适的刺激会使肌张力增高。,过早的步行训练可导致膝反张和棒状划圈步态。,用肌力训练替代运动控制和协调的训练常使异常运动模式加强。,70,康复结局,71,有关原因,病变的类型、大小、部位,临床及康复开始的时间、措施、持续的时间,患者康复的愿望及积极性。,患者的年龄、全身状况,患者的功能障碍状况,72,3,个月,6,个月,2,年,73,脑卒中的康复教育,一级防止教育,防治高血压,防治高脂血症,防治高血糖,防治超重或肥胖,抗血小板防止性用药,抗抑郁症,其他,二级防止教育,三级防止教育,74,诊断：脑梗死,康复评估,运动功能,Bruunstrom：上肢1期，手1期，下肢1期,肌张力偏低,坐位平衡0级、站立平衡0级,四肢各关节活动度无受限,75,左侧肢体浅感觉减退，深感觉消失,构音障碍,吞咽能力,3,级,MMSE 24,分,SDS 55,分，,SAS 42,分,ADL30,分,76,康复问题,坐、站不能,肌力不够,肌张力低下,平衡,言语不清,吞咽困难,平常生活不能自理,77,康复目的,坐位平衡,1,级,生活部分自理,言语、吞咽较前好转,无并发症,78,康复计划、方案,体位与肢体的摆放,患肢被动活动（注意关节保护）,床上活动,上肢自助被动活动,翻身训练,桥式运动,侧方移动,物理因子疗法,老式疗法,加强健侧肢体的积极活动和肌力训练,神经增进技术的使用,保护性支具,防止多种并发症,言语训练,吞咽训练,79,谢 谢,!,温州医学院,附属第二医院,&,附属育英儿童医院,80,