月经病变PPT课件.ppt

月经生理月经生理性发育异常性发育异常功血功血闭经闭经多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征女性内分泌调节女性内分泌调节下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 GnRHGnRH垂体垂体垂体垂体 FSH,LHFSH,LH卵巢卵巢E,P,I正正反反馈馈(+)长长反反馈馈短短反反馈馈【相关腺体】皮层下丘脑垂体促性腺激素释放垂体促性腺激素释放激素激素(GnRH)垂体卵泡刺激素卵泡刺激素(FSH)黄体生成素黄体生成素(LH)【卵巢卵巢】甾体激素甾体激素雌激素（雌激素（E2）孕酮（孕酮（P0）睾酮（睾酮（T0）蛋白激素蛋白激素 抑 制 素 一 激 动 素(InhibinActin)上上级级激激素素对对下下级级有有刺刺激激作作用用，下下级级激激素素对对上上级级有有负负反反馈馈也也有正反馈作用有正反馈作用雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素【正常月经和子宫内膜出血的机制正常月经和子宫内膜出血的机制】月经的成分正常月经出血约57天，出血量平均60，超过80ml将出现贫血经血不凝，内膜不形成瘢痕经血70来自血管出血，5来自细胞渗出，25来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织碎片及组织液。月经的主要细胞成分为血液与基质内膜出血机制内膜出血机制血管收缩假说(Vasoconstrictor Hypothesis、Markee的研究(1940)：出血改变主要在内膜层血管收缩物质前列腺素内皮素炎性假说(InflammationHypothesislFinn(1986)在80年代中期提出炎症的特征：组织水肿，募集炎性细胞到局部与释放炎性前细胞活素月经出血是炎症过程【性早熟性早熟】定义定义性早熟（性早熟（sexual precocity）是指任何）是指任何一个性征出现的年龄一个性征出现的年龄早于正常人群的平均早于正常人群的平均年龄年龄2个标准差，亦个标准差，亦即性征提前出现即性征提前出现.男女儿童中性早熟发男女儿童中性早熟发生率约为生率约为0.6，女，女性多于男性，约占性多于男性，约占3/4临床判断：临床判断：女性女性8岁前乳房发育岁前乳房发育(thelarche)、与、与l0岁前月经来潮岁前月经来潮(menarche)属女性同性属女性同性性早性早女性青春期前有男性化肿瘤而出现男性化表现时，是为假性女性异性性女性青春期前有男性化肿瘤而出现男性化表现时，是为假性女性异性性早熟早熟若在成年后发生男性化肿瘤即诊断为男性化肿瘤若在成年后发生男性化肿瘤即诊断为男性化肿瘤真性性早熟真性性早熟(true precocious puberty)下丘脑一垂体一卵巢轴功能的提前激发，这种提前激发也可以是由于器下丘脑一垂体一卵巢轴功能的提前激发，这种提前激发也可以是由于器质性的病变质性的病变临床特征：临床特征：不规律的阴道出血不规律的阴道出血乳房发育乳房发育雌激素水平升高雌激素水平升高骨龄提前骨龄提前2年以上年以上身高与体重均高于同龄女性身高与体重均高于同龄女性假性性早熟假性性早熟 定义定义定义定义并非由下丘脑一垂体一卵巢轴的激活并非由下丘脑一垂体一卵巢轴的激活由其它来源的雌激素刺激内膜而引起的出血，或单纯的乳房早熟由其它来源的雌激素刺激内膜而引起的出血，或单纯的乳房早熟 临床特征临床特征临床特征临床特征外源性雌激素外源性雌激素专病史中可找到线索专病史中可找到线索乳晕着色深，重时近黑色乳晕着色深，重时近黑色内源性可发现有卵巢肿瘤内源性可发现有卵巢肿瘤单纯乳房早熟单纯乳房早熟无阴道出血无阴道出血雌激素水平不高雌激素水平不高骨龄与年龄相符骨龄与年龄相符生殖器不发育生殖器不发育McCune Albright综合征：典型的临床特征综合征：典型的临床特征McCune Albright综合征先天性全身性多发性骨纤维性发育不良(Polyostotic Fibrous Dysplasia)临床表现临床表现：全身有多处骨发育不良或囊性变，易发生骨折骨病变在皮质，可涉及长骨与颅底，有时使面部不对称皮肤有典型的浅棕色色素斑可有自发性非促性腺激素依赖性不对称卵巢囊肿囊肿产生波动的雌激素水平导致性的发育与无排卵月经病因病因某些细胞系的显性体质性变异(dominant somatic mutation)Gset亚单位基因发生点突变造成环腺苷酸途径功能改变骨龄骨龄X线测骨龄比实际年龄提前2年以上为骨龄提前真性性早熟骨龄95提前假性性早熟骨龄均与年龄相符经典经典LHRH兴奋试验兴奋试验8AM LHRH l00ug+5ml生理盐水，0、15分、30分、60分取血测LH结果：正常：l5分出现HCG-LH峰值，高于基值3倍以上，绝对值增高75ng/ml以上。活跃反应：峰值超过基值5倍延迟反应：峰值出现注射后60或90分钟低弱反应：峰值增高未及2倍改良改良GnRH兴奋试验的方法兴奋试验的方法清晨空腹静脉注射清晨空腹静脉注射GnRH，(商品名戈那瑞林商品名戈那瑞林)25ug+NS2ml(生物活性相当生物活性相当TlOOug)注射前及后注射前及后30分钟各抽血，测定分钟各抽血，测定LH、FSH浓度浓度兴奋试验的意义兴奋试验的意义病变在卵巢病变在卵巢：LH基值增高，注射基值增高，注射LHRH后明显活跃后明显活跃病变在垂体病变在垂体：LH基值低，注射基值低，注射LHRH后低弱反应或无反应后低弱反应或无反应病变在下丘脑病变在下丘脑：LH基值低，注射基值低，注射LHRH后正常或延迟反应后正常或延迟反应 垂体对下丘脑垂体对下丘脑GnRH反应类型的变化反应类型的变化青春前及青春早期、绝经后青春前及青春早期、绝经后FSH反应高于反应高于LH反应反应FSH优势型优势型育龄期育龄期LH反应高于反应高于FSH反应反应LH优势型优势型GnRH试验时垂体的反应试验时垂体的反应FSH优势型，不能肯定优势型，不能肯定HP0轴未激活，应随诊病情发展轴未激活，应随诊病情发展LH优势型，肯定为优势型，肯定为HP0轴激活轴激活假性性早熟假性性早熟外源性雌激素一寻找雌激素来源而停止继续接触外源性雌激素一寻找雌激素来源而停止继续接触内源性雌激素一切除肿瘤内源性雌激素一切除肿瘤乳房早熟乳房早熟定期随诊观察定期随诊观察是否发展为真性性早熟是否发展为真性性早熟是否按月经初潮年龄正常发育是否按月经初潮年龄正常发育真性性早熟的治疗真性性早熟的治疗抑制下丘脑一垂体卵巢轴的功能抑制下丘脑一垂体卵巢轴的功能孕激素：负反馈抑制孕激素：负反馈抑制孕酮衍生物：如安宫黄体酮，甲地孕酮，氯地孕酮孕酮衍生物：如安宫黄体酮，甲地孕酮，氯地孕酮睾酮衍生物：炔诺酮睾酮衍生物：炔诺酮抗雄激素：环丙孕酮抗雄激素：环丙孕酮(cyproterone acetate)GnRH激动剂：降调节激动剂：降调节6、10位的氨基酸效能加强作用时间延长位的氨基酸效能加强作用时间延长每月肌肉注射一次每月肌肉注射一次用药初期有促进作用，用药初期有促进作用，4天达高峰，天达高峰，7天后达到完全天后达到完全抑制抑制青春发育延迟青春发育延迟定义定义青春发育比正常人群初现的平均年龄晚青春发育比正常人群初现的平均年龄晚2个标准差以上个标准差以上发育延迟：发育延迟：l6岁未现初潮岁未现初潮原发闭经：原发闭经：18岁尚无初潮岁尚无初潮原因较多原因较多对策对策第二性征初现后约第二性征初现后约23年应出现月经初潮年应出现月经初潮13岁不发育，应进行检查岁不发育，应进行检查剧烈运动者，如舞蹈演员，体育比赛，或慢性疾病时可推剧烈运动者，如舞蹈演员，体育比赛，或慢性疾病时可推迟至迟至l4岁岁（功能失调性子宫出血（功能失调性子宫出血ysfunctional Uterine Bleedin9，DUB)定义定义:由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血诊断一除外器质性疾患 全身疾病全身疾病血液系统疾病免疫系统疾病 妊娠妊娠 生殖系统器质性疾病生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤发病率发病率分无排卵型与有排卵型分无排卵型与有排卵型约占妇科门诊的约占妇科门诊的10以无排卵型最为多见，约占功血的以无排卵型最为多见，约占功血的8090主要发生于青春期与绝经前期主要发生于青春期与绝经前期少数发生于生殖期少数发生于生殖期 亦可发生于生活上各种变动而发生的异常出血亦可发生于生活上各种变动而发生的异常出血排卵型功血较为少见，常需与器质性病变相鉴别排卵型功血较为少见，常需与器质性病变相鉴别诊断诊断-内分泌检查内分泌检查基础体温测定内分泌激素水平查体 多毛、痤疮等男性化表现 妇科体检：除外器质性病变治疗原则治疗原则止血调整排卵或补充孕激素特点特点多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女出血量不多出血量不多周期紊乱不严重周期紊乱不严重BBT双相双相黄体功能不足黄体功能不足BBT双相但上升短双相但上升短月经周期短、月经频发月经周期短、月经频发黄体萎缩不全黄体萎缩不全BBT双相但下降缓慢双相但下降缓慢月经周期正常但经期长月经周期正常但经期长治疗治疗调整排卵药物调整排卵药物克罗米酚等克罗米酚等定期补充孕激素定期补充孕激素补充不足的黄体功能补充不足的黄体功能孕激素撤退孕激素撤退短效口服避孕药短效口服避孕药治疗持续半年左右治疗持续半年左右有排卵型功能失调性子宫异常出血有排卵型功能失调性子宫异常出血有排卵型功能失调性子宫异常出血有排卵型功能失调性子宫异常出血无排卵型功能失调性子宫异常出血无排卵型功能失调性子宫异常出血无排卵型功能失调性子宫异常出血无排卵型功能失调性子宫异常出血特点特点多发生于青春期和围绝经期出血量大月经周期紊乱一般有数月无月一般有数月无月经的病史经的病史BBT单相病理生理基础病理生理基础生殖内分泌轴的关系未生殖内分泌轴的关系未完全协调或即将无功能完全协调或即将无功能没有排卵，无孕激素分没有排卵，无孕激素分泌泌长时间高水平单纯雌激长时间高水平单纯雌激素刺激子宫内膜增殖素刺激子宫内膜增殖子宫内膜过度增殖，体子宫内膜过度增殖，体内的雌激素水平不能支内的雌激素水平不能支持过厚的内膜持过厚的内膜子宫内膜部分脱落，部子宫内膜部分脱落，部分未脱落分未脱落子宫不能很好收缩，螺子宫不能很好收缩，螺旋小动脉不能很好闭锁旋小动脉不能很好闭锁持续、大量出血持续、大量出血治疗一子宫内膜修复法治疗一子宫内膜修复法(1)(1)止血快，一般止血快，一般4 46 6小时小时止血止血适于血色素低于适于血色素低于7g7g，或一般状况较差者或一般状况较差者给予充足剂量雌激素给予充足剂量雌激素使部分脱落的子宫内膜使部分脱落的子宫内膜增殖生长增殖生长使所有子宫内膜处于同使所有子宫内膜处于同步增殖的水平步增殖的水平螺旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭 治疗一子宫内膜修复法治疗一子宫内膜修复法(2)(2)苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇612毫克日，毫克日，先行先行2mg注射后，观察，应该很注射后，观察，应该很快出血减少，如果快出血减少，如果4小时未减少小时未减少或减少后又增加，则按或减少后又增加，则按2mgQ4h给药给药如果出血减少了观察如果出血减少了观察6h,如果出如果出血增加则按血增加则按2mg6h给药给药如果出血未增加则按如果出血未增加则按2mgQ8h给给药。药。血止后血止后3天开始，每天开始，每3天减量天减量13同时补铁，血色素到同时补铁，血色素到1O克以上克以上时予黄体酮时予黄体酮20毫克毫克+丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮2550毫克日，毫克日，3天天治疗一子宫内膜修复法治疗一子宫内膜修复法(3)倍美力针剂倍美力针剂25mg肌肉肌肉注射注射观察观察68小时、时如小时、时如仍有出血则再注射一仍有出血则再注射一次次以后倍美力片剂，以后倍美力片剂，3.75mg日，分日，分23次服次服同时补铁，血色素到同时补铁，血色素到10克以上时予黄体酮克以上时予黄体酮20毫克毫克+丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮2550毫克日，毫克日，3天天治疗子宫内膜脱落法治疗子宫内膜脱落法(药物刮宫药物刮宫)适用于二血色素高于适用于二血色素高于7 7克，且一般状况较克，且一般状况较好好孕激素加雄激素孕激素加雄激素黄体酮黄体酮2020毫克毫克+丙酸睾丙酸睾丸酮丸酮25255050毫克日，毫克日，肌肉注射，肌肉注射，3 3天天治疗一子宫内膜萎缩法治疗一子宫内膜萎缩法(1)适用于围绝经期及因全身疾病和某些器质性疾病造成的出血起效慢完全止血需要约完全止血需要约4天左右天左右治疗一子宫内膜萎缩法治疗一子宫内膜萎缩法(2)大剂量孕激素长期使用大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮：2-5mg日毓停：0625mg片，3片左右日妈富隆：2片日垂体促性腺激素释放激素激动剂垂体促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长效缓释制剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲琳、易纳通棉酚棉酚更血停20mg 日，2月，以后每周2次，每次l片需要补钾治疗机械法治疗机械法诊断性刮宫适用于围绝经期及育龄期可以了解子宫内膜病理子宫内膜的病理子宫内膜的病理正常子宫内膜正常子宫内膜增殖期分泌期、月经期异常子宫内膜异常子宫内膜单纯增生(单纯增生及部分囊性增生过长)复合增生(部分囊性增生过长及腺瘤型增生过长)不典型增生：轻度、中度、重度异常子宫内膜病理的治疗异常子宫内膜病理的治疗 单纯增生单纯增生单纯增生单纯增生促排卵治疗或孕激素定期撤退促排卵治疗或孕激素定期撤退促排卵治疗或孕激素定期撤退促排卵治疗或孕激素定期撤退(安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮4mgQdl04mgQdl04mgQdl04mgQdl0天，每月一次天，每月一次天，每月一次天，每月一次)复合增生一中等剂量孕激素治疗复合增生一中等剂量孕激素治疗复合增生一中等剂量孕激素治疗复合增生一中等剂量孕激素治疗(安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮10mgTid)10mgTid)10mgTid)10mgTid)，3 3 3 3个月诊刮一次，如果病理有改善：呵继续治疗至病理正常，个月诊刮一次，如果病理有改善：呵继续治疗至病理正常，个月诊刮一次，如果病理有改善：呵继续治疗至病理正常，个月诊刮一次，如果病理有改善：呵继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除者可行子宫切除者可行子宫切除者可行子宫切除 不典型增生一大剂量孕激素不典型增生一大剂量孕激素不典型增生一大剂量孕激素不典型增生一大剂量孕激素(安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮50505050100100100100毫克日毫克日毫克日毫克日)或假绝经疗法或假绝经疗法或假绝经疗法或假绝经疗法(棉酚或棉酚或棉酚或棉酚或GnRHGnRHGnRHGnRHa)a)a)a)，3 3 3 3个月诊刮一次，如果个月诊刮一次，如果个月诊刮一次，如果个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善：无生育要求者可行子宫切除次无改善：无生育要求者可行子宫切除次无改善：无生育要求者可行子宫切除次无改善：无生育要求者可行子宫切除子宫出血的诊断和治疗策略子宫出血的诊断和治疗策略接诊接诊病史：病史：年龄、月经史、孕产史年龄、月经史、孕产史出血情况：出血情况：不规则出血史、本次出血情况、不规则出血史、本次出血情况、出血量出血量其他疾病情况：其他疾病情况：免疫疾病、血液系统疾病、免疫疾病、血液系统疾病、肿瘤及外伤史肿瘤及外伤史检查血象：HB、PLT、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG诊刮宫腔镜选择治疗方法的依据选择治疗方法的依据 年龄年龄 血色素血色素 婚育史婚育史 合并疾病情况合并疾病情况治疗方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择年龄小、未婚者以内分泌治疗年龄小、未婚者以内分泌治疗年龄小、未婚者以内分泌治疗年龄小、未婚者以内分泌治疗为主为主为主为主血色素低(7g)、一般状况好行内膜脱落法已婚、年龄大、围绝经期者以已婚、年龄大、围绝经期者以已婚、年龄大、围绝经期者以已婚、年龄大、围绝经期者以机械法为主机械法为主机械法为主机械法为主合并其他疾病者以内膜萎合并其他疾病者以内膜萎合并其他疾病者以内膜萎合并其他疾病者以内膜萎缩法为主缩法为主缩法为主缩法为主随诊和后续治疗的重要性随诊和后续治疗的重要性随诊和后续治疗的重要性随诊和后续治疗的重要性青春期无排卵功血监测月经情况，防止再次发生监测月经情况，防止再次发生调整排卵 定期撤退 口服避孕药围绝经期无排卵功血根据病理情况具体处理根据病理情况具体处理有排卵功血 观察 调整月经合并血液病病人的阴道出血合并血液病病人的阴道出血凝血功能障碍 月经过多长期大量多种药物损伤肝功能使内膜萎缩的孕激素往往加重肝功能的损害治疗：GnRHa子宫切除定义定义原发闭经：满原发闭经：满l6周岁未来月经周岁未来月经继发闭经：持续继发闭经：持续6个月以上未来月经或个月以上未来月经或3个个周期周期生理闭经：妊娠、哺乳等生理闭经：妊娠、哺乳等诊断顺序诊断顺序单用孕激素(黄体酮20毫克，QD，3天)：来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或闭经泌乳等不来月经大剂量雌激素人工周期试验(乙烯雌酚1毫克，QD，25天，后10天加用安宫黄体酮4毫克QD，或最后3天肌注黄体酮20毫克，QD)不来月经：生殖道原因(1度闭经)：畸形、宫腔粘连来月经 进行生殖激素测定进行生殖激素测定 FSH、LH高，E2低：卵巢性(11度闭经)FSH、LH均5u/L，E2低：中枢性(111度闭经)生殖道生殖道先天性：无子宫、无阴道等炎症：结核OT或或PPD实验实验月经期取内膜找抗酸杆菌或结核菌月经期取内膜找抗酸杆菌或结核菌PCR机械性：多次刮宫，宫腔粘连卵巢性卵巢性先天性先天性TurnerSXX单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全其他性发育异常其他性发育异常手术性手术性卵巢早衰：40岁之前绝经卵巢肿瘤：分泌性激素的多囊卵巢中枢性中枢性垂体性垂体性先天性继发性手术性手术性Sheehan综合征综合征垂体肿瘤：闭经泌乳垂体肿瘤：闭经泌乳大脑皮层大脑皮层精神性神经性厌食乳房的发育的过程乳房的发育的过程乳房的发育始于胚胎时期乳房的发育始于胚胎时期经过性发育成熟和生育期经过性发育成熟和生育期到经绝后萎缩到经绝后萎缩与乳房发育相关的激素与乳房发育相关的激素起主导作用的激素起主导作用的激素泌乳素泌乳素(prolactin，PRL)：主要作用：主要作用雌激素雌激素(estrogen，E)：主要促进乳房腺管系统的生长发育：主要促进乳房腺管系统的生长发育孕激素孕激素(progestogen，P)：主要是影响腺泡系统的生长发育：主要是影响腺泡系统的生长发育生长激素生长激素(growthhormone，GH)、胰岛素、肾上腺皮质激素和甲状腺、胰岛素、肾上腺皮质激素和甲状腺素协同作用素协同作用泌乳素泌乳素泌乳素(PRL)垂体前叶分泌多肽蛋白激素其基因在人类第6号染色体上调节泌乳素调节因子调节泌乳素调节因子下丘脑抑制因子(Prolactin inhibiting factor PIF)下丘脑释放因子(Prolactin releasing factor PRF)PIF一多巴胺一多巴胺(Dopamine)分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体实验动物给予多巴胺类似物可显示实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象。释放被抑制的现象。门脉系统中多巴胺水平下降门脉系统中多巴胺水平下降20，血浆中，血浆中PRL的含量即上升的含量即上升20倍倍PIF-r-氨基丁酸氨基丁酸(r-amin0butyric acid，GABA)非多巴胺类的非多巴胺类的PRL抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来垂体前叶泌乳细胞上有垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体受体高水平高水平GABA可抑制可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大的分泌，其有效量比多巴胺大l0倍倍其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶(L-glutamatedecarboxylase)的参与，故的参与，故GABA在门脉循环无在门脉循环无PRF分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未明了促进PRF分泌的因子促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone TRH)：TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRT催乳细胞上存在TRH的受体血管活性肠多肽血管活性肠多肽(vas0active inlestiHal D0lypeptide VIP)血管紧张素血管紧张素ll神经递质：神经递质：5HT(serotonin)泌乳素的测定和正常值泌乳素的测定和正常值由于目前各医院采用由于目前各医院采用的测定药盒不同，所的测定药盒不同，所得正常值也有差别，得正常值也有差别，而且而且PRLPRL值存在很大值存在很大的个体差异的个体差异正常值低于正常值低于252530ngml30ngml，或，或490miu490miuL L泌乳闭经综合征泌乳闭经综合征非产褥期妇女的乳汁分泌非产褥期妇女的乳汁分泌下丘脑一垂体功能失调下丘脑一垂体功能失调包括一切妨碍包括一切妨碍PlFPlF分泌调节的分泌调节的因素因素病因一下丘脑及其附近的肿瘤病因一下丘脑及其附近的肿瘤颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、人脑瘤和某些继发转移病灶颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、人脑瘤和某些继发转移病灶原理：原理：压迫或刺激下丘脑，使PlF分泌减少或PRF分泌增多压迫垂体柄，影响门脉血运，PIF不能到达垂体，使垂体PRL分泌增多病因一垂体病变病因一垂体病变泌乳素细胞瘤：泌乳素细胞瘤：病理生理基础可能是由于下丘脑PIF功能紊乱，垂体前叶失去抑制，垂体分泌PRL的细胞增殖，最后诱发腺瘤细胞增殖，最后诱发腺瘤分泌生长激素分泌生长激素(growth hormone GH)的肢端肥大症的肢端肥大症空泡蝶鞍空泡蝶鞍非分泌性垂体肿瘤非分泌性垂体肿瘤(即无功能垂体肿瘤即无功能垂体肿瘤)病因一其他内分泌腺疾患或病变病因一其他内分泌腺疾患或病变分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象。门脉系统中多巴胺水平下降20，血浆中PRL的含量即上升20倍PIF-Y-氨基氨基-丁酸丁酸(y-amin0butyric acid，GABA)非多巴胺类的PRL抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来 垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体 高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大l0倍 其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶(L-glutamatedecarboxylase)的参与，故GABA在门脉循环无PRF分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未明了促进PRF分泌的因子促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone TRH)：TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL催乳细胞上存在TRH的受体血管活性肠多肽(vas0active inlestiHal D0lypeptide VIP)血管紧张素ll神经递质：5HT(serotonin)泌乳素的测定和正常值泌乳素的测定和正常值 由于目前各医院采用的测定药盒不同，所得正常值也有差别，而且PRL值存在很大的个体差异 正常值低于2530ng/ml，或490miuL泌乳一闭经综合征泌乳一闭经综合征非产褥期妇女的乳汁分泌下丘脑一垂体功能失调包括一切妨碍PlF分泌调节的因素病因一下丘脑及其附近的肿瘤病因一下丘脑及其附近的肿瘤颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、人脑瘤和某些继发转移病灶原理压迫或刺激下丘脑，使PlF分泌减少或PRF分泌增多压迫垂体柄，影响门脉血运，PIF不能到达垂体，使垂体PRL分泌增多 病因一垂体病变病因一垂体病变泌乳素细胞瘤：病理生理基础可能是由于下丘脑PIF功能紊乱，垂体前叶失去抑制，垂体分泌PRL的细胞增殖，最后诱发腺瘤分泌生长激素(growth hormone GH)的肢端肥大症空泡蝶鞍非分泌性垂体肿瘤(即无功能垂体肿瘤)病因一其他内分泌腺疾患或病变病因一其他内分泌腺疾患或病变 原发性甲状腺功能低下的泌乳一闭经患者大多出现蝶鞍代偿性扩大而常被误诊为垂 体腺瘤 分泌雌激素的卵巢或肾上腺瘤可能通过雌激素过量而抑制下丘脑功能，引起泌乳闭经病因激素的影响病因激素的影响服口服避孕药者有时可能出现泌乳闭经可能与雌激素或孕激素对下丘脑的抑制有关病因药物的影响病因药物的影响长期服用利血平或氯丙嗪类药物为妨碍下丘脑PlF作用的药物，解除了PIF的作用，垂体PRL的分泌增多垂体瘤病理垂体瘤病理大体形态微腺瘤(直径1.0cm)大腺瘤(直径1.0cm)巨大腺瘤(直径3.0cm)光镜下垂体腺细胞浆苏木精伊红染色嗜酸性细胞腺瘤嗜碱性细胞腺瘤嫌色性细胞瘤混合性细胞瘤泌乳素细胞腺瘤泌乳素细胞腺瘤(Prolactinoma，Prolactin-Secreling Adenoma)光镜下：光镜下：瘤细胞多为嫌色性，呈乳头状排列瘤内可有小钙化灶少数瘤细胞为嗜酸性部分腺瘤向邻近的正常垂体组织侵润生长电镜下：电镜下：分泌颗粒多少免疫组织化学染色PRL阳性较长期溴隐亭治疗后可导致肿瘤钙化，淀粉样变沉着，血管周围和间质纤维化 临床表现泌乳临床表现泌乳 高PRL促使催乳细胞分泌亢进，在非妊娠与哺乳期出现溢乳，或断奶数月 仍有乳汁分泌 泌乳程度：轻者须挤压乳房才有乳液溢出，重者自觉内农有乳渍，分泌的乳汁可以似清水状、初乳样微黄或呈乳白色液体，其性状与正常乳汁相仿临床表现一低雌激素原因临床表现一低雌激素原因垂体催乳细胞分泌亢进旁分泌作用使垂体促性腺分泌功能减退卵巢合成类固醇激素的功能也减少，出现低促性腺与低性腺功能的闭经临床表现一低雌激素症状临床表现一低雌激素症状各种程度闭经，月经稀发到长期闭经者各种程度闭经，月经稀发到长期闭经者阴道涂片呈雌激素低落的表现阴道涂片呈雌激素低落的表现有明显阴道萎缩、干燥，可引起性交困难有明显阴道萎缩、干燥，可引起性交困难绝经期症状绝经期症状血管运动症状血管运动症状骨质疏松骨质疏松心血管系统疾病心血管系统疾病临床表现一不育临床表现一不育 轻度高PRL者仍可以排卵，但基础体温显示卵泡期延长，黄体期缩短，孕酮水平低下，导致黄体功能不全不容易怀孕即使受精也不容易着床，常出现着床前流产PRL增高明显者影响排卵，造成不排卵性不育临床表现一其他临床表现一其他头痛、头胀：当肿瘤直径小于10mm时称微腺瘤，一般无明显头痛、头胀症状催乳细胞瘤的直径大于10mm(巨腺瘤)时，能表现头痛与头胀视野缺损：肿瘤压迫视交叉神经，可以出现视野缺损的症状诊断一病史、体诊断一病史、体格检查格检查 注意发病过程，有无服用有关药物，如氯丙嗪、利血平或口服避孕药等病史 注意乳腺病理情况，胸壁病变，有无肢端肥大症或柯兴症候群表现。妇科检查注意有无盆腔肿块或生殖器萎缩表现诊断垂体功能检查诊断垂体功能检查血中PRL水平测定单次血PRL增高不能作为可能有垂体肿瘤的依据持续PRL过度增高则垂体肿瘤的可能性很大促性腺激素水平测定，了解垂体的促性腺功能状况诊断其他内分泌腺体诊断其他内分泌腺体促甲状腺素释放激素(TRH)和促甲状腺素(TSH)的测定排除原发性甲状腺功能低下肾上腺功能的检查 诊断兴奋或抑制试验诊断兴奋或抑制试验TRH试验：静脉注射TRH 500ug，15分钟后测血PRL平，可增至49ngml以上。比基础值高l2倍，但垂体瘤患者TRH的PRL释放效应低于正常氯丙嗪兴奋试验：肌注氯丙嗪2550毫克后，一般6090分钟内PRL增加一倍，且持续3小时。试验结果阳性表示高泌乳素血症可能系功能失调所致，因肿瘤分泌激素有一定自主性，较少受刺激影响 左旋多巴试验：口服左旋多巴500mg，23小时内使血PRL水平明显下降4ngmL。如无明显下降，表明其分泌具自主性而抑制控制已失效，则垂体肿瘤的可能大诊断一影像学检查诊断一影像学检查是磁共振成象是磁共振成象(MRI)(MRI)，可清晰显示软组织，可清晰显示软组织，发现微小腺瘤发现微小腺瘤电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(cT)(cT)头颅头颅x x线摄片只能发现已经侵犯了蝶鞍的较线摄片只能发现已经侵犯了蝶鞍的较大肿瘤大肿瘤眼底和视野检查，除外可能存在的肿瘤压眼底和视野检查，除外可能存在的肿瘤压迫引起的眼底或视野改变迫引起的眼底或视野改变 垂体无分泌功能细胞腺瘤垂体无分泌功能细胞腺瘤病因尚不清楚，肿瘤可能源于单克隆生长缓慢，肿瘤较小时不产生内分泌症状，确诊时往往肿瘤已经较大，故临床上无功能腺瘤以大腺瘤常见无分泌功能腺瘤的典型表现为头痛、视功能障碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫、侵袭症状大腺瘤压迫垂体柄可以导致血浆泌乳素轻度升高(多小于100ngml)，肿瘤体积与泌乳素水平不成比例，这是与垂体泌乳素腺瘤鉴别的明显特征治疗药物引起治疗药物引起因利血平或氯丙嗪所引起的泌乳，一般在停药后泌乳即渐自行消失口服避孕药后的泌乳闭经综合征者在停药后常不能自愈，而需调经：如能恢复正常排卵月经，泌乳亦常渐消失手术治疗手术治疗指征：肿瘤较大，已经对周围结构，尤其是视神经、视交叉造成压迎如果手术后血泌乳素仍高再考虑药物治疗生物学治愈的标准：血泌乳素的基础值降至正常范围术后血泌乳素高于150ngml肿瘤残余或复发垂体柄损伤一般不超过100ngml溴隐亭溴隐亭(Bromocryptine)(Bromocryptine)为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所引起的为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所引起的PRLPRL水平升高水平升高均可抑制均可抑制使正常排卵月经恢复使正常排卵月经恢复副作用甚少副作用甚少(如恶心、眩晕和便秘如恶心、眩晕和便秘)缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效有效溴隐停与妊娠溴隐停与妊娠一旦诊断妊娠后，应即停药，但亦有报道即使在早孕时误服此药者亦未见胎儿畸形。某些血内PRL水平正常的闭经患者，经TRH试验，其PRL增高反应增强者亦可应用溴隐亭此等患者经治疗而妊娠时，应紧密随查，因垂体受妊娠影响而增殖肥大时，可能出现垂体卒中 溴隐停给药法溴隐停给药法1 125mg25mg每日一次，每每日一次，每4 4日增加日增加1 125mg25mg后，直至后，直至2 25mg5mg每日每日2 23 3次连续治疗次连续治疗泌乳可于数周内消失，一般泌乳可于数周内消失，一般2 2个月内恢复排卵月经个月内恢复排卵月经用药半年后复查用药半年后复查PRLPRL，如果正常，可逐渐减量，大，如果正常，可逐渐减量，大约每约每1 12 2个月减少日剂量个月减少日剂量1 125mg25mg，直至每日，直至每日l.25mgl.25mg，此时再复查，此时再复查PRLPRL一次，如仍正常，以后可一次，如仍正常，以后可以此剂量终生维持，但仍需每年复查以此剂量终生维持，但仍需每年复查PRLPRL治疗方法的选择药物治疗治疗方法的选择药物治疗首选疗法腺瘤较小，没有造成严重的压迫症状患者对药物敏感需终身服药诱导妊娠或者治疗妊娠期泌乳素腺瘤增大作为术前准备，使肿瘤缩小术后泌乳素持续不降或复发 无明确定义无明确定义青春期前后发病，卵巢卵泡内膜细青春期前后发病，卵巢卵泡内膜细胞良性增生，引起雄激素生成分泌胞良性增生，引起雄激素生成分泌过多，过多，而造成月经紊乱、持续排而造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素症状、卵巢多囊卵障碍、高雄激素症状、卵巢多囊样变等一系列表现样变等一系列表现卵巢雄激素合成分泌过多可来自多卵巢雄激素合成分泌过多可来自多个方面的原因，而肾上腺雄激素分个方面的原因，而肾上腺雄激素分泌过多也参与本症的形成。泌过多也参与本症的形成。PCO与PCOS是两个不同的概念PCO：形态上的体征雄激素分泌过多疾病皮质醇增多症先天性肾上腺皮质增生症肾上腺或卵巢分泌雄激素的肿瘤高泌乳素血症卵泡膜细胞增殖症服用过多雄激素制剂其他原因引起的持续无排卵甲状腺功能异常正常妇女超声检查时，可有约20有PCO征患病率患病率迄今尚无专门的人群普查资料迄今尚无专门的人群普查资料估计：育龄妇女中PCOS的患病率为510妇科内分泌临床上约占2060闭经妇女中占25在行辅助生育技术助孕的病人中约占50诊断诊断临床表现：多毛(脐下、乳晕)、肥胖、不育、闭经B超声表现：多卵泡发育，10个以上激素测定：雄激素升高，LHFSH比值大于2.6上述3个标准中的两个符合即可诊断临床表现一发病临床表现一发病青春期发病初潮年龄正常各种症状在青春期月经初潮前后陆续出现提示内分泌紊乱发生在下丘脑垂体卵巢轴周期性功能建立之前青春期功能失调性子宫出血是未来发生Pcos的候选者临床表现一多毛临床表现一多毛 毛发：低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛的生长有关 高浓度的雄激素与面部、乳周、下腹部等处的毛生长有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制多毛多毛面部或躯体表面毛多PCOS患者中发生率约70分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处PCOS体内过多的雄激素PCOS高雄激素水平抑制肝脏SHBG的合成，使FT部分相对增加更甚，增高了雄激素的生物效应女性不具有LH问质细胞轴反馈调节，只通过加速代谢廓清率进行调节，血雄激素水平增高时，皮肤毛囊摄取T及合成DHT也增多，刺激了毛的生长临床表现一痤疮临床表现一痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过剩皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低。痤疮丙酸菌感染表现多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等。临床表现肥胖临床表现肥胖发生率约41体重指数(Body Mass Index，BMl)以体重身高大于25kg/m2为肥胖瘦素(Leptin)胰岛素抵抗临床表现不排卵临床表现不排卵月经失调月经失调功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血闭经闭经偶见原发闭经及规则的无排卵月经偶见原发闭经及规则的无排卵月经子宫内膜癌发生率增高子宫内膜癌发生率增高不孕不孕无排卵不育的病因中无排卵不育的病因中PcosPcos约占约占1 13 3由于血由于血LHLH异常升高，易于流产异常升高，易于流产激素水平异常一激素水平异常一LH/FSHLH/FSHLH升高：正常妇女卵泡期升高：正常妇女卵泡期LH平均为平均为5.01UL，多囊卵巢综合，多囊卵巢综合征不育患者卵泡期征不育患者卵泡期LHl0 IUL者占者占37FSH相对低下，相对低下，使使LHFSH比值增高至比值增高至23以上；以上；LHFSH周期性高峰消失周期性高峰消失 PCOS患者患者GnRHLH的脉冲分泌频率过快，约每小时的脉冲分泌频率过快，约每小时1次；次；而正常中卵泡期仅为而正常中卵泡期仅为171次次24小时小时LH的脉冲分泌振幅也增高的脉冲分泌振幅也增高GnRH刺激后刺激后LH反应亢进，反应亢进，FSH反应偏低反应偏低LH生物活性也增高生物活性也增高激素水平异常一雄激素激素水平异常一雄激素总T，DHT，A2，DHEA，DS均升高170HP水平升高由于雄激素抑制肝SHBG的合成，使游离睾酮(FT)增加有作者报告PCOS总T正常高1倍余,SHBG降低50,FT增高2倍多。但有20Pcos患者血DHEAs浓度降低，30患者DHEAs正常激素水平异常一胰岛素激素水平异常一胰岛素瘦的PCOS患者中高胰岛素血症约占30，肥胖PCOS患者中则约75葡萄糖耐量试验血胰岛素反应高，但血糖反应正常高胰岛素血症是由于外周组织对胰岛素作用有抵抗而引起胰岛细胞代偿性分泌亢进所致PCOS患者除肥胖引起胰岛素抵抗外，还有其特有的胰岛素抵抗基础，因为无肥胖的PCOS患者也有高胰岛素血症 当胰岛素抵抗加重，胰岛细胞功能耗竭时，分泌的胰岛素不足以有效地抑制血糖达正常水平时，即出现临床上的糖尿病激素水平异常激素水平异常-PRL-PRL约1030原因：持续高雌激素对垂体PRL细胞的刺激，下丘脑多巴胺系统活性减低垂体Gn分