难治性癌痛专家共识(2017版)ppt课件.pptx

难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（委员会（CRPC）难治性癌痛学组难治性癌痛学组难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶三阶梯镇痛治疗原则和梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，握，80%90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有疗得以缓解。但仍有10%20%患者的疼痛属于难治性癌痛，患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/101/5，但难治性，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋软肋”，其对医患的困扰超过，其对医患的困扰超过其他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。其他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。为规范国内难治性癌痛的诊疗过程，提高癌痛治疗领域医务人员为规范国内难治性癌痛的诊疗过程，提高癌痛治疗领域医务人员的业务素质、提升医疗服务质量，促进难治性癌痛事业的长足发展，的业务素质、提升医疗服务质量，促进难治性癌痛事业的长足发展，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛）难治性癌痛学组组织国内相关领域专家经过多次讨论、修订，最终撰写完成学组组织国内相关领域专家经过多次讨论、修订，最终撰写完成难难治性癌痛专家共识治性癌痛专家共识2017年版年版。鉴于国内外可供参考的资料尤其是。鉴于国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，希望专业人士多提宝贵意见，以便前瞻性资料有限，疏漏在所难免，希望专业人士多提宝贵意见，以便今后补充修订。今后补充修订。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）一、难治性癌痛的定义和诊断标准一、难治性癌痛的定义和诊断标准 目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。为进一步推广难治性癌痛的规范化诊断和治疗、便成统一。为进一步推广难治性癌痛的规范化诊断和治疗、便于学术交流和临床研究，本学组专家回顾了国内外众多关于于学术交流和临床研究，本学组专家回顾了国内外众多关于难治性癌痛相关进展，初步提出了难治性癌痛的定义和诊断难治性癌痛相关进展，初步提出了难治性癌痛的定义和诊断标准，以期为临床实践提供一定的帮助。由于难治性癌痛的标准，以期为临床实践提供一定的帮助。由于难治性癌痛的定义系首次提出，难免有不妥之处，希望广大同道提出意见定义系首次提出，难免有不妥之处，希望广大同道提出意见与建议，以逐步完善难治性癌痛的定义和诊断标准。与建议，以逐步完善难治性癌痛的定义和诊断标准。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p难治性癌痛的定义难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗经过规范化药物治疗12周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。可耐受。p难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分）持续性疼痛数字化评分4分和（或）爆发痛次数分和（或）爆发痛次数3次次/天；天；2）遵循相关癌痛治疗指南）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药治疗痛药治疗12周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）二、难治性癌痛的病因和机制二、难治性癌痛的病因和机制1、难治性癌痛的常见病因、难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制 ：1）直接损伤感觉神经；）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因子）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因子-等）；等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。4）肿瘤的持续性生长造成急性疼痛持续存在，极易形成外周或（和）中枢敏化）肿瘤的持续性生长造成急性疼痛持续存在，极易形成外周或（和）中枢敏化。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）2、癌性神经病理性疼痛、癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统侵犯感觉神经系统造成的造成的疼痛。疼痛。由肿瘤或治疗由肿瘤或治疗对神经的直接损伤对神经的直接损伤引起，可促进引起，可促进递质释放递质释放，造成伤害性，造成伤害性感受器局部酸中毒感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害性性感受器的敏化感受器的敏化。持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触脊髓背角突触可塑性改变引起可塑性改变引起中枢敏化中枢敏化。神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）3 骨转移性癌痛骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型型和混合型3类。类。溶骨型骨转移溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经 。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）4 癌性爆发痛癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。爆发痛分为爆发痛分为诱发痛和自发痛诱发痛和自发痛，前者可因运动等而诱发，后者无明，前者可因运动等而诱发，后者无明显诱因，随机发生，不可预测。显诱因，随机发生，不可预测。爆发性癌痛的机制还不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有爆发性癌痛的机制还不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周受体，运动可激活受体，运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉纤维。未被阿片类药物阻滞的感觉纤维。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）5 癌性内脏痛癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛交感神经性癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。的疼痛称为内脏痛。交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛 。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）三、难治性癌痛的评估三、难治性癌痛的评估1、难治性癌痛评估概述难治性癌痛评估概述对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面的再评估。的再评估。内容主要包括内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要在治疗的全程进行动态评估。在治疗的全程进行动态评估。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）2 癌性神经病理性疼痛的评估癌性神经病理性疼痛的评估国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASP）于）于2008年提出的神经病理年提出的神经病理性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，疼痛量表，DN4问卷诊特异性较高，可用于进一步明确诊断。问卷诊特异性较高，可用于进一步明确诊断。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）附录附录：IASP 2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：疼痛位于明确的神经解剖范围。疼痛位于明确的神经解剖范围。病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。至少至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。至少至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。u肯肯定的神经病理性疼痛：符合上述定的神经病理性疼痛：符合上述14项标准项标准；u很很可能的神经病理性疼痛：符合上述第可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或或4项标准项标准；u可可能的神经病理性疼痛：符合上述第能的神经病理性疼痛：符合上述第1和和2项标准，但缺乏辅助检查的项标准，但缺乏辅助检查的证据证据。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）自测题自测题评分分是否你是否出现针刺样疼痛？10你是否出现烧灼样疼痛？10你是否出现麻木感？10你是否出现触电样疼痛？10你的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10你的疼痛是否出现在关节部位？-10总分：最高分：5分；最低分：-1分附录 ID Pain量表结果果评估估总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑神经病理性疼痛高度考虑神经病理性疼痛难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）附录：附录：DN4问卷问卷难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）序号序号问题问题是是否否1疼痛是否呈烧灼样？疼痛是否呈烧灼样？1 0 2疼痛是否为冷痛？疼痛是否为冷痛？1 0 3疼痛是否为电击样？疼痛是否为电击样？1 0 4疼痛部位是否伴有麻刺感？疼痛部位是否伴有麻刺感？1 0 5疼痛部位是否伴有针刺样感觉？疼痛部位是否伴有针刺样感觉？1 0 6疼痛部位是否伴有麻木感？疼痛部位是否伴有麻木感？1 0 7疼痛部位体检是否有触觉减退？疼痛部位体检是否有触觉减退？1 0 8疼痛部位体检是否有针刺觉减退？疼痛部位体检是否有针刺觉减退？1 0 9疼痛是否会因轻触加重？疼痛是否会因轻触加重？1 0 总分总分每回答每回答1次次“是是”则计则计1分，回答分，回答“否否”则计则计0分，最后将分值相加，分，最后将分值相加，总分应为总分应为09分，分，4分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。3 骨转移性癌痛的评估骨转移性癌痛的评估癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。时诱发性的爆发痛。骨转移的诊断需要借助骨转移的诊断需要借助ECT及及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化的检查和碱性磷酸酶等化验指标。验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）4 癌性爆发痛的评估癌性爆发痛的评估确诊爆发痛需要全部满足以下确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件：个条件：1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日12 h）；）；2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；3）患者存在短暂的疼痛加重现象。）患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性。另外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发痛的评估流程对癌症患者是否对性。另外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发痛的评估流程对癌症患者是否存在爆发痛也能进行准确有效的评估。存在爆发痛也能进行准确有效的评估。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）5 癌性内脏痛的评估癌性内脏痛的评估符合以符合以下下特征可诊断为内脏痛。特征可诊断为内脏痛。通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；疼痛定位模糊；疼痛定位模糊；常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；有时合并一定的功能障碍。有时合并一定的功能障碍。目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）四、难治性癌痛的治疗原则和推荐意见四、难治性癌痛的治疗原则和推荐意见1 癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药适应证者荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。物剂量。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性地诺单抗、放射性核素等联合应用。核素等联合应用。对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。方救援镇痛药物。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。心因性疼痛可转至精神科。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）6 难治性癌痛的诊疗流程难治性癌痛的诊疗流程难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面，详见图以及微创介入治疗等多方面，详见图1。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）难治性癌痛的一般治疗原则l神经病理性疼痛辅助用药神经阻滞l骨转移性疼痛双膦酸盐神经阻滞放疗经皮椎体成型术/后凸成型术l腰大肌综合征导致疼痛 肌肉松解神经阻滞l恶性肠梗阻导致疼痛奥曲肽或山莨菪碱类固醇类药物l上腹部疼痛（尤其是胰腺癌导致疼痛）腹腔神经丛阻滞术l盆腔疼痛上腹下丛阻滞l胸壁疼痛神经阻滞l会阴部疼痛神经阻滞应用阿片类药物l联合非甾体类药物l联合辅助镇痛药物l监测药物不良反应疼痛控制欠佳难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）难治性癌痛的综合评估l疼痛类型l疼痛部位l疼痛强度l疼痛性质l持续性或爆发性疼痛l加重或缓解因素特定类型的疼痛爆发性疼痛持续性疼痛评估不良反应不存在增加阿片药物剂量l调整辅助镇痛药物l微创介入治疗l改变给药方式鞘内输注PCA泵存在调整阿片药物剂量，对症处理不良反应l阿片药物转换l调整辅助镇痛药物l微创介入治疗l改变给药方式鞘内输注PCA泵疼痛控制仍欠佳临终镇静阿片药物解救根据爆发痛类型处理可预测的爆发痛避免加重疼痛的刺激疼痛加重前预防性给予解救药物剂量末期疼痛增加单次阿片药物剂量缩短阿片药物给药时间间隔图1 难治性癌痛诊疗流程图难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）五、五、难治性癌痛的药物治疗难治性癌痛的药物治疗1 难治性癌痛药物治疗概述难治性癌痛药物治疗概述对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，通常需要根据癌痛机制对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。阿片类药物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）2 癌性神经病理性疼痛的药物治疗癌性神经病理性疼痛的药物治疗对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）3 骨转移性癌痛的药物治疗骨转移性癌痛的药物治疗阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，因骨转移性癌痛常阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。地诺单抗、放射性核素等。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）4、癌性爆发痛的药物治疗、癌性爆发痛的药物治疗爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛。快速镇痛。近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方式用于快速缓解爆发痛。近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方式用于快速缓解爆发痛。目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%20%。如果。如果24 h爆发痛次数爆发痛次数3次，需增加背景痛药物剂量。次，需增加背景痛药物剂量。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）5、癌性内脏痛的药物治疗、癌性内脏痛的药物治疗阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物，伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物，如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛术以及其他辅助药物，如类固醇激素、术以及其他辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。或奥曲肽。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）六、难治性癌痛的微创介入治疗六、难治性癌痛的微创介入治疗p对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。不良反应。p近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。临床应用不限于此。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）（一）患者自控镇痛泵技术（一）患者自控镇痛泵技术（PCA）PCA的适应证的适应证 1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定 2）爆发痛频繁的癌痛患者）爆发痛频繁的癌痛患者 3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者 4）临终患者的镇痛治疗）临终患者的镇痛治疗PCA的禁忌证的禁忌证 1）不愿意接受）不愿意接受PCA技术镇痛的患者；技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。属操作。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）PCA的分类的分类 1）静脉）静脉PCA 2）皮下）皮下PCA 3）鞘内）鞘内PCA 4）硬膜外）硬膜外PCA 5）区域神经阻滞）区域神经阻滞PCAPCA常用药物常用药物 ：PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。PCA的不良反应的不良反应 常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。静过度。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）临床推荐意见临床推荐意见 1）PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制，吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者量滴定，频繁爆发痛的控制，吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。的持续镇痛治疗。2）推荐以上常用药物，不推荐）推荐以上常用药物，不推荐受体部分激动剂或激动受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）（二）神经毁损术（二）神经毁损术p神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损，按照毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁损和化学性毁损，按照毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁损。毁损。需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻滞只适用于诊断需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻滞只适用于诊断性治疗，不建议长期、反复使用。性治疗，不建议长期、反复使用。p物理性毁损物理性毁损 ：射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。经传导，达到缓解疼痛的目的。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）射频热凝术的适应证：肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。射频热凝术的适应证：肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。射频热凝术的禁忌证：射频热凝术的禁忌证：穿刺部位皮肤、软组织感染穿刺部位皮肤、软组织感染 全身严重感染全身严重感染 凝血功能异常，有严重出血倾向凝血功能异常，有严重出血倾向 合并精神疾病或严重心理异常合并精神疾病或严重心理异常 严重心肺功能异常严重心肺功能异常 穿刺路径存在肿瘤侵袭穿刺路径存在肿瘤侵袭 体位欠配合体位欠配合难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）射频热凝术的不良反应：常见为气胸、出血、感染射频热凝术的不良反应：常见为气胸、出血、感染等。等。临床推荐意见：临床推荐意见：射频热凝术推荐用于胸部节段的神射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部涉及肢体运动功能应慎用，除非经，颈部及腰骶部涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。已经存在肢体运动功能障碍。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p化学性毁损：化学性毁损：化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。1）苯酚：）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）苯酚的镇痛特点：苯酚的镇痛特点：浓度浓度5%6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。苯酚的不良反应：苯酚的不良反应：不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；给药剂量如高于推荐的给药剂量如高于推荐的6002000mg可导致癫痫，中枢神经抑郁可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。和心血管意外。临床推荐意见：临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）2）乙醇：）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。镇痛特点：镇痛特点：48%100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻 痹。痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；可以用于鞘内和内脏神经丛。可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。神经炎等。临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p躯体神经毁损技术躯体神经毁损技术肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。痛。肋间神经毁损术的适应证：肋间神经毁损术的适应证：肋骨转移破坏；肋骨转移破坏；恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；开胸术后疼痛综合征。开胸术后疼痛综合征。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）肋间神经毁损术禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。肋间神经毁损术禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。患者采用该技术可能获益。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p内脏神经毁损技术内脏神经毁损技术 腹腔神经丛毁损术适应证：腹腔神经丛毁损术适应证：胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。气胸等较少见，截瘫罕见。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）临床推荐意见：临床推荐意见：多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛癌性内脏痛推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术；及严重不适感觉的患者应用该技术；提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用。使用。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p上腹下神经丛毁损术上腹下神经丛毁损术 上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。痛患者。上腹下神经丛毁损术的禁忌证上腹下神经丛毁损术的禁忌证 同射频热凝术的禁忌证，详见上文。同射频热凝术的禁忌证，详见上文。上腹下神经丛毁损术的不良反应：上腹下神经丛毁损术的不良反应：穿刺损伤、出血、感染等；穿刺损伤、出血、感染等；如阻滞范围广，如阻滞范围广，可导致大、小便障碍；可导致大、小便障碍；如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。4）临床推荐意见：推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。）临床推荐意见：推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）p奇神经节毁损术奇神经节毁损术 奇神经节毁损术的适应证：直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。奇神经节毁损术的适应证：直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。奇神经节毁损术的禁忌证奇神经节毁损术的禁忌证 同射频热凝术的禁忌证，详见上文。同射频热凝术的禁忌证，详见上文。奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。临床推荐意见：由于奇神经节存解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者临床推荐意见：由于奇神经节存解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者可尝试使用。可尝试使用。难治性癌痛专家共识（难治性癌痛专家共识（2017年版）年版）（三）经皮椎体成形术（三）经皮椎体成形术（PVP）PVP简介简介 ：PVP和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩 性骨折导致的疼痛、改善脊柱稳定性。性