重症医休克容量复苏研究进展.ppt

休克容量复苏休克容量复苏（液体治疗）进展（液体治疗）进展重症医学科 罗先海休克休克概述概述定义 机体由各种致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏性等）引起有效血量不足导致的急性微循环障碍，组织与脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。概述概述休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。病理生理病理生理 氧代谢氧代谢 Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5 mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。分类分类按病因分按血流动力学分休克 的分期休克 初期缺血期（代偿期）休克二期淤血期（失代偿期）休克三期弥散性血管内凝血（DIC）（失代偿期）休克四期器官功能衰竭期（失代偿期）其中一期为代偿期，二、三、四期为失代偿期；一、二、三期为可逆性休克，四期为难逆性休克。诊断诊断 常用休克诊断标准常用休克诊断标准 有诱发休克的病因 血压 收缩压低于80 mmHg或脉压差低于20 mmHg或原有高血压SBP下降30%以上意识异常组织脏器灌注不足 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及；四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀；尿量30 ml/小时或无尿诊断诊断 诊断的线索（以失血性休克为例）诊断的线索（以失血性休克为例）心率和血压心率和血压 心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。尿量尿量 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1 ml/kg/h，提示灌注减少；0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。体位性低血压体位性低血压 发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。组织酸血症组织酸血症 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸4 mmol/L,硷缺失-4 mmol/L,提示组织灌注不良。诊断诊断 休克严重程度的诊断休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。容量复苏（液体治疗）容量复苏（液体治疗）背景背景各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。国内、外的相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年出版）低血容量休克复苏指南（2007年）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006年）创伤患者院前液体复苏指南（2009年美国出版）严重创伤出血的处理指南（2007年的欧洲指南）2010年中 国急诊 医师协会急性失血性休克液体复苏专家共识。概述概述低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少容量复苏的根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注容量复苏是诊断和治疗低血容量有效方法容量复苏不当或失败往往会导致病人发生休克、多循环功能障碍（MODS）甚至死亡。低血容量 的病因绝对的血容量不足相对的血容量不足 绝对的血容量不足是指细胞外液的实际丢失量创伤、烧伤、外科手术等导致的直接失血性和失液 相对血容量不足是指体液分布不均导致有效循环血容量减少重症急性胰腺炎和脓毒症 低血容量的评估低血容量的评估-血容量的检测 低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，即用放射性同位素作为标记物稀释至血液中，通过检测同位素的量可以直接检测血容量临床绝大多数情况是在紧急治疗之前，此种技术并不能迅速、准确的提供结果，较难实施；另外这种方法能准确的评估血容量，但是需要把标记物分布到血液循环中去，而失血性休克有时血容量要流到体外，所以此种方法不一定有效。虽然是金标准，因应用不方便，因而临床应用不甚广泛低血容量的评估低血容量的评估-血容量的检测报道一氧化碳标记红细胞比较有前途，但是目前还不成熟，也没有应用到临床中 低血容量的评估低血容量的评估 主要依靠主要依靠病史、症状和体格检查有创的血流动力学指标检查无创的血流动力学检查。低血容量的评估低血容量的评估-监测 有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时 的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后一般的临床检测，包括皮肤的温度和色泽，心率、血压、尿量和病人精神状态的改变，此类指标不敏感，也不特异，但在临床较为实用和方便，往往提示病人出现休克和血容量不足。简单的实验室检查，如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能，这几项指标应用较为方便，但也不特异。氧代谢的监测，如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动脉血乳酸的监测、胃黏膜pH值的监测，此类指标比较特异也容易获得，对病人较为有效。有创血流动力学监测，包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌压的监测以及心排量、每博量监测，对病人的血容量评估非常有效，但因为有创在临床用较少。另外是关于血流动力学监测方法，对病人的血容量的评估较为有效，但不容易获得，应用较少。低血容量的评估低血容量的评估 血容量的评估是综合评估血容量的评估是综合评估任何监测方法所得的数值均是相对的单一指标的数值有时并不能正确和准确的反映血容量的状态实施评估时应注意 -结合病人的症状、体征 -各种检测分析数值的动态变化 -多项指标的多项评估。低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH 以上指标的检测与评估具有较大的临床意义 低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2能敏感反映全身组织是否缺氧能敏感反映全身组织是否缺氧被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态最可靠的指标最可靠的指标可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好的指标，动态监测有较大的临床意义的指标，动态监测有较大的临床意义 低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标 Lac是反映组织缺氧高度高度敏感过指标，其增高常比其他休克征象是反映组织缺氧高度高度敏感过指标，其增高常比其他休克征象出现早出现早持续动态监测对休克的早期诊断，判断组织持续动态监测对休克的早期诊断，判断组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标 BE可间接反映血Lac水平休克致组织供血不足血BE下降，提示Lac血症的存在BE与Lac结合是判断休克组织灌注良好的指标低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标 胃粘膜的胃粘膜的PH胃粘膜是休克时出现组织灌注不足最早，恢复最晚的部位能反映全身组织的氧合状态液体复苏的时机出血性休克出血性休克少于30分钟的院前转动患者，最好策略是控制出血，尽快转运对出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的基本血供，并尽快止血（尽快手术治疗）出血控制后积极的液体复苏液体复苏的时机合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维持收缩压90mmHg（或MAP 60mmHg老年人、高血压及脓毒症休克患者应尽快进行积极的液体复苏控制性液体复苏的理由开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力差明显相关在血压恢复后，小血管内已形成栓子被冲掉，使已停止的出血重新开始随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张输入的液体降低了血液粘度，增加出血量液体复苏的终点 一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初6 小时达小时达到液体复苏的目标（目标导向治疗，到液体复苏的目标（目标导向治疗，EGDT）CVP812mmHg MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO2 70%或SvO2 65%经过液体复苏CVP 已经达到了目标，但是对应的ScvO2 与SvO2 没有达到70%或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20 g/kgmin）来达到目标（血球比积为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能）液体复苏的终点创伤创伤24小时液体复苏目标小时液体复苏目标氧输送指数600ml/min.m2Pvo2 4.66kpaBE 3mmol/L或SvO2 65%Lac2.5mmol/L液体复苏的终点传统复苏的终点HR120次/分尿量 0.5ml/kg.h神志改善MAP 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品液体复苏-晶体液等渗晶体液最常用的复苏液体之一能较快时间内提升血压输入后仅有25%存留在血管内使用安全性_大量输注可能进一步增加组织与细胞水肿机会_增加休克病人因炎症反应产生晚期并发症发生率液体复苏-晶体液荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水,但对死亡率没有影响高张盐溶液通过使细胞内的水份进入循环而扩充容量在出血情况下，应用HSD与HS可改善心肌的收缩力有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应作用过量使用有高氯血症的危险并影响凝血功能液体复苏-人工胶体羟乙基淀粉_输注1L能使循环血容量增加0.71L_扩容效应有维持48小时_体内主要经肾清除液体复苏-人工胶体安全性对肾移植有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞的趋化性分子量越小，取代级越低，肾清除越快平均分子量越大，取代级越高，在血管内停留时间越长扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响越大第三代HES（130/0.4）使HES的安全性获得明显改善，还具有清除自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用液体复苏-人工胶体右旋糖苷半衰期68小时增加出血趋向，诱发急性肾衰并干扰血糖的测定明胶半衰期3小时过敏反应发生率高液体复苏-天然胶体白蛋白半衰期16小时，扩容作用强，可1：1替代血液，作用时间长。缺点是来源少，价格昂贵，有感染风险并降低血钙血浆与血制品失血性休克并不需要全部补充血液，关键是应抓紧时机并用时进行容量复苏液体复苏-天然胶体浓缩红细胞HB70g/L，应考虑输注对于有活动性出血患者、老年人及有心肌梗死风险者HB 维持在100g/L是合理的液体复苏-天然胶体浓缩红细胞无活动性出血患者，每输入1U（200ml全血）红细胞，可升高HB约 10g/L，HCT提高约3%-输血量增多是预测病人不良预后的独立因素血小板PLT 50109/L，应考虑输注；对大量输血后并发的凝血功能异常的患者联合输注血小板及冷沉淀可显著改善止血效果液体复苏-天然胶体新鲜冰冻血浆早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例为1：1冷沉淀适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植围手术期及肝硬化食道静脉曲张等出血液体复苏-高渗高胶液体由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗盐水可与胶体液合用以延长扩容效果在未控制出血性休克的动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关液体复苏-高渗高胶液体脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌注压研究证明，7.5%N.S与612%右旋糖苷是最理想的复合液，对内环境无不良影响液体复苏-高渗高胶小容量高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与组织间液移到血管内，与胶体液合用可增强扩容作用并延长扩容时间临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合液体复苏-高渗高胶小容量小容量液体复苏简便易行，扩容效果良好，尤其是适合于院前抢救对于未控制出血性休克患者，应在小容量液体复苏基础上，尽快转移到附近的医院救治液体复苏-高渗高胶小容量双重作用机制7.2%氯化钠提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进细胞内液与组织间液移到血管内6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压可延长液体在血管内的时间液体复苏-液体的选择失血性休克先给晶体液扩容，后补充血或其他胶体液脱水给晶体液恢复有效循环血量感染性休克适当限制晶体液输入量，胶体液在理论上对恢复有效循环血量是有效的烧伤第一个24小时内复苏应以晶体液为主液体复苏-液体的选择主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个体化的原则，依据情况分别对待对严重失血患者，给予输血治疗恢复其携氧功能对于低血容量患者，给予快速补液恢复足够的血容量低血容量早期，胶体与晶体液均可作用主要选择，临床上通常晶体液与胶体液比为3：1原则，一线用药可选择林格液液体复苏-液体的选择生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血症及代谢性酸中毒大量的晶体液输注可导致血白蛋白浓度及胶体渗透压下降，易发生组织与肺水肿液体复苏-液体的选择失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶体液补充丢失的细胞外液适当而有效，后续液体复苏补充胶体液，以减轻重要脏器如心、脑及肺等水肿 确定应给予的液体量比选择输注液体的种类更重要液体复苏-复苏速度静脉通路的重要性为保证输入速度，应建立至少二条大内径快速有效外周静脉通道或中心静脉容量负荷试验复苏前进行容量负荷试验以对输液速度及量进行指导。容量负荷试验包括液体的选择、输液速度的选择、时机、目标的选择和安全性的限制液体复苏-复苏速度指南推荐对脓毒性休克患者选择1000ml晶体液或300500ml胶体液在30min内输入进行容量负荷试验，对脓毒症导致的器官灌注不足患者，需要给予更大剂量的液体治疗。目前其他情况尚无明确推荐问题与展望复苏液体的选择晶体液费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应胶体液输入较少剂量可产生更有效的扩容效果 目前没有明确证据证实使用胶体液带来的优势复苏终点组织特异性监测如胃粘膜内PH及CO2张力作为客观指标备受关注，有待进一步研究问题与展望输血树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输血为策注意晶体液与胶体液的比例输血的原则 （1）限制性输血比开放性输血好 （2）输红细胞比输全血好 （3）输去白细胞比不去白细胞好问题与展望我们更应该重视目标导向治疗的重要性，同时将液体复苏对免疫功能、炎症反应的研究进一步深化，为寻求理想的复苏液体而努力小结限制性液体复苏小容量晶胶高渗液体的复苏液体复苏目标治疗小结复苏效果的评价与检测指标坚持个体化的原则