院内血糖管理之围手术期高血糖.ppt

围手术期血糖管理围手术期血糖管理住院患者高血糖常见1.Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553-91.2.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Cook CB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:E7E14.4.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.5.胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010;26:448-451.美国美国126家医院家医院ICU血糖血糖10mmol/L3美国美国126家医院非家医院非ICU血糖血糖10mmol/L3美国美国2030名内、外科住院名内、外科住院患者患者FPG7mmol/L或随机或随机血糖血糖11mmol/L4 上海上海2631名内科名内科ICU患者患者FPG7mmol/L或随机或随机血糖血糖11mmol/L5 住院患者中高血糖的患者比例住院患者中高血糖的患者比例住院患者中已诊断糖尿病的患者比住院患者中已诊断糖尿病的患者比例例美国美国12-25%1中国中国15.1%2糖尿病与手术糖尿病与手术50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术。5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10。有文献报道：急诊和择期手术病人23合并糖尿病。因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围手术期的死亡率。高血糖增加住院患者死亡率高血糖增加住院患者死亡率死亡率死亡率(%)*血糖（血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者住院患者与血糖与血糖 7.0mmol/L组相比，组相比，*P0.05；*P14天患者比例天患者比例34%P=0.01整体住院期整体住院期间死亡率间死亡率27%P=0.0142%p3天者住院天者住院期间死亡率期间死亡率14%P=0.06 34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院住院3天者天者90天死亡率天死亡率强化组与常规组比较降低比例强化组与常规组比较降低比例(%)ICU患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益Trial N Setting Primary Outcome ARR RRROdds Ratio(95%CI)P-valueVandenBerghe20061200MICUHospitalmortality2.7%7.0%0.94*(0.84-1.06)N.S.HI-52006240CCUAMI6-momortality-1.8%*-30%*NRN.S.Glucontrol20071101ICUICUmortality-1.5%-10%1.10*(0.84-1.44)N.S.VISEP2008537ICU28-dmortality1.3%5.0%0.89*(0.58-1.38)N.S.DeLaRosa2008504SICUMICU28-dmortality-4.2%*-13%*NRN.S.NICE-SUGAR20096104ICU 3-mo mortality-2.6%-10.61.14(1.02-1.28)0.05*not significantIntensive Glucose Management in RCTsShowing No Benefit Multicenter-multinational RCT(Australia,New Zealand,and Canada)in 6104 ICU patients,randomized to:Intensive,BG target:4.5 and 6.0 mmol/L(81-108 mg/dL),Conventional,BG target:25:31%NICE-SUGAR StudyFinfer S,et al.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.Outcome Measure Intensive GroupConventional GroupMorning BG(mg/dL)118+25145+26Hypoglycemia(40mg/dL)206/3016(6.8%)15/3014(0.5%)28 Day Mortality(p=0.17)22.3%20.8%90 Day Mortality(p=0.02)27.5%24.9%NICE-SUGAR Study OutcomesFinfer S,et al.N Engl J Med.2009;360:1283-1297.Favors IIT Favors ControlMixed ICUMedical ICUSurgical ICUALL ICU Recent Meta-Analysis:Recent Meta-Analysis:Intensive Insulin Therapy and MortalityIntensive Insulin Therapy and Mortality.Griesdale DE,et al.CMAJ.2009;180(8):821-827.关于院内血糖管理的各大指南关于院内血糖管理的各大指南 Dose improving glycemic control improve clinical outcomes for inpatients with hyprglycemia?What glycemic targets can be recommended in different patient populations?What treatment options are available for achieving optimal glycemic targets saftety and effectively in specific clinical situations?Does inpatient management of hyperglycemia represent a safety concern?What systems need to be in place to achieve these recommendations?Is treatment of inpatient hyperglycemia cost-effective?What are the optimal strategies for transition to outpatient care?What are areas for future research?ADA 指南；指南；AACE/ADA 共识：共识：不可忽视危重患者和非不可忽视危重患者和非ICU患者的血糖管理患者的血糖管理n在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关控制很明显与不良预后有关 高血糖定义高血糖定义:随机血糖值随机血糖值7.8mmol/Ln控制目标控制目标:Critically Ill Patients:7.810mmol/L(6.1mmol/L)Noncritically Ill Patients:餐前血糖餐前血糖 7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖9%，或空腹血糖10.0mmol/l，或随机血糖13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变。术前准备与麻醉糖尿病可以糖尿病可以导致致许多器官系多器官系统的疾病，其的疾病，其严重性与糖尿病的病程重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性（糖尿病性微血管病微血管病变）和神）和神经损伤（神（神经病病变）会）会给麻醉麻醉带来意想不到的来意想不到的问题。因此做好因此做好术前前评估和麻醉估和麻醉监护的是很重要的。的是很重要的。术前准备与麻醉术前评估：1.心血管系统：糖尿病可导致心脑血管疾病及心衰，对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。术前准备与麻醉2.肾脏 糖尿病病人糖尿病病人肾脏损害通常表害通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）。且尿中存在蛋白（白蛋白）。且尿路感染很常尿路感染很常见，可以用抗生素治，可以用抗生素治疗。糖尿病。糖尿病肾病病损害增加了害增加了病人病人术后出后出现急性急性肾衰和尿潴留的危衰和尿潴留的危险。若。若术前可以前可以发现尿素、尿素、肌肌酐及及钾离子升高（离子升高（5mmol/L），），应采取措施使之降低。采取措施使之降低。3.呼吸呼吸 糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发肺部感染。肺部感染。术前和前和术后后应该采用一些肺部物理采用一些肺部物理疗法，如果听法，如果听诊有哮有哮鸣音音则可可进行行雾化吸氧并且化吸氧并且应用支气管用支气管扩张药（沙丁胺醇，（沙丁胺醇，2.5-5mg 溶溶于于5ml 生理生理盐水）。水）。X 线胸片、血气分析和肺功能胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺是判断肺部功能的金部功能的金标准。准。术前准备与麻醉4.气道气道 糖尿病患者的糖尿病患者的软组织增厚常增厚常发生于关生于关节韧带。如果。如果颈部关部关 节受受累，会造成累，会造成颈部伸展困部伸展困难，从而，从而导致气管插管困致气管插管困难。5.胃胃肠道：糖尿病可造成支配道：糖尿病可造成支配肠壁和括壁和括约肌的神肌的神经的的损害。胃排空害。胃排空延延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流的反流误吸的危吸的危险。6.感染：糖尿病病人更容易感染：糖尿病病人更容易发生感染，而感染反生感染，而感染反过来又会影响血糖来又会影响血糖的控制。故要求：手的控制。故要求：手术前控制感染，前控制感染，术中注意无菌中注意无菌观念，念，术后后预防防伤口感染。口感染。术前准备与麻醉几点需要注意的问题：时间：糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的病人应在术前一到两天提前入院，必要时等治疗稳定后再接受手术。补液：尿中的糖增多（糖尿）会导致利尿，从而使病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况并开始补液治疗。围术期将血糖控制在6-10mmol/L 水平为宜。糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖前血糖浓度度强调个体化个体化择期手期手术一般在一般在810mmol/L范范围内内为宜宜急急诊手手术宜控制在宜控制在 14mmol/L以下以下眼部手眼部手术宜正常宜正常5.86.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者术前的血糖要求严格控制格控制：将血糖控制在：将血糖控制在4.46.05mmol/L常常规控制：控制：预防低血糖、防低血糖、酮症酸中毒及高渗状症酸中毒及高渗状态的的发生生,将血糖控制在将血糖控制在9.911.0mmol/LNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标对血糖的控制目标:择期手术：择期手术：术前术前:HbA1C 8.5%整个手术期：整个手术期：610mmol/L (412mmol/L Acceptable)避免血糖大幅波动避免血糖大幅波动 急诊手术急诊手术:控制在控制在10mmol/L以下以下,如高于此值需启用胰岛素如高于此值需启用胰岛素围手术期糖尿病治疗 治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.0%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 术前口服降糖药的调整小手术（小手术（2h），几乎不影响进食），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）术前血糖控制术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术差：辅用胰岛素治疗，择期手术术前口服降糖药的调整中大手术中大手术FBG 6.7mmol/L 术前术前2-3天停长效降糖药天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前术前7天合用胰岛素天合用胰岛素 8 mmol/L 术前术前7天改用胰岛素天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素停用，辅用中短效胰岛素急诊手术急诊手术 即时停用全部口服药即时停用全部口服药围手术期糖尿病治疗 方法：-手手术日停原有的口服降糖日停原有的口服降糖药-术中避免静脉中避免静脉输糖，必要糖，必要时按按1:4给予胰予胰岛素中和素中和-进食后再恢复原治食后再恢复原治疗围手术期糖尿病治疗 需胰需胰岛素治素治疗对象：象：1型糖尿病型糖尿病 正在使用胰正在使用胰岛素治素治疗的的2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 需禁食需禁食 手手术超超过1小小时 椎管内麻醉或全麻椎管内麻醉或全麻 中大型手中大型手术 需要需要进行急行急诊手手术的所有糖尿病患者的所有糖尿病患者 围手术期糖尿病治疗 方法：方法：原使用胰原使用胰岛素者手素者手术当日停用当日停用 手手术当天早晨可根据情况开始静脉胰当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需素，根据需 要要补充充 输液可持液可持续到恢复正常到恢复正常饮食和皮下胰食和皮下胰岛素注射素注射时，餐前皮下注射胰餐前皮下注射胰岛素素1小小时后可停用后可停用输液。液。急诊手术前血糖控制措施约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖围手术期糖尿病治疗 目目标：术中血糖宜控制在中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之之间方法：方法：生理生理盐水加胰水加胰岛素素 葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素素 葡萄糖葡萄糖-钾-胰胰岛素溶液素溶液 双通道：生理双通道：生理盐水加胰水加胰岛素，葡萄糖液加胰素，葡萄糖液加胰岛素抵消量素抵消量 微量微量泵 胰胰岛素素泵 围手术期糖尿病治疗 生理生理盐水加胰水加胰岛素素血糖血糖较高的急高的急诊手手术病人病人尽量在尽量在术前前进行，使血糖行，使血糖13mmol/L，生理生理盐水加胰水加胰岛素素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰葡萄糖加胰岛素、双通道或胰素、双通道或胰岛素素泵 BS4mmol/L，停用胰停用胰岛素素进食（包括鼻食（包括鼻饲）：）：“三短一中三短一中”胰胰岛素或胰素或胰岛素素泵 关于胰岛素的使用方法：关于胰岛素的使用方法：VRIII：variable rate intravenous insulin infusionGlucose insulin infusions can achieve good glycaemic control but may lead to hyponatraemia.This is clinically insignificant in many patients,but hyponatraemia may lead to serious complications including deathNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识谢谢 谢！谢！