HLCDA临床文档结构版本综述PPT课件.ppt

HL7 CDA(临床文档结构)版本2综述 Amnon Shabo(Shvo),PhDAmnon Shabo(Shvo),PhDIBM Research Lab in HaifaIBM Research Lab in Haifa Co-Editor,CDA R2(Clinical Document Co-Editor,CDA R2(Clinical Document Architecture)Architecture)Co-Editor,CCD(Continuity of Care Document,a Co-Editor,CCD(Continuity of Care Document,a CDA-based CCR)CDA-based CCR)Co-Chair&Facilitator,HL7 Clinical Genomics SIG Co-Chair&Facilitator,HL7 Clinical Genomics SIG1 1临床文件标准的例子l l临床文件在任何地方临床文件在任何地方 提名信提名信 发布摘要发布摘要 实习笔记实习笔记 访问记录访问记录 发展记录发展记录 咨询记录咨询记录 更多更多临床医生被培训去写文件并且合法证明它们临床医生被培训去写文件并且合法证明它们临床文件经常在医疗健康提供者的临床文件经常在医疗健康提供者的医学记录医学记录单位中被坚持使用，而且是其主要内容单位中被坚持使用，而且是其主要内容ReferralOperationVisitDischarge Patient:John Doe Author:Dr.Smith Hospitalization Dates:July 20-30 2 2电子文件和电子表格电子临床文件是传统纸张文件的副本电子临床文件是传统纸张文件的副本但是，它们不单单是扫描文件，它们需要和以下但是，它们不单单是扫描文件，它们需要和以下2 2点结合：点结合：:l l叙述叙述 (自由文本自由文本)l l结构性数据结构性数据电子表格使人更加容易的制造电子文件，并且特电子表格使人更加容易的制造电子文件，并且特别有利于标准结构自由文本的编码别有利于标准结构自由文本的编码电子文件和表格是需要同步的电子文件和表格是需要同步的3 3为什么XML是至关重要的，但依然不是很全面的XML XML 是尖端内容的语法是尖端内容的语法标记苻的含义标记苻的含义?XMLXML标识符的语义必须被国际承认的标准来定义标识符的语义必须被国际承认的标准来定义!举例举例,相同事务的不同标识符相同事务的不同标识符:l l患者患者 名名 =姓姓 =l l记录对象记录对象 名名 =姓姓 =精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义精确定义的标准将准确描述每个标识符的含义4 4元数据XML XML 是元数据的表示法是元数据的表示法元数据是关于数据的资料并且包括元数据是关于数据的资料并且包括:l l内容内容l l结构结构 组织组织 关系关系l l上下文上下文举例举例:血小板血小板l l血小板检测是一种血液检测的名称血小板检测是一种血液检测的名称l l血小板计算是血小板计算是CBCCBC（完全血液计算）的一部分（完全血液计算）的一部分l l它与它与MVCMVC检测相关检测相关 (血小板细胞的平均数血小板细胞的平均数)5 5为什么术语是至关重要的，但依然是不充分的?前后关联是重要的，安全的健康前后关联决定着生命和死前后关联是重要的，安全的健康前后关联决定着生命和死亡亡!一个从一个从ICDICD提取出的疾病代码不能完全描述观察，其导致提取出的疾病代码不能完全描述观察，其导致可选择的代码。可选择的代码。HL7HL7观察构造的资料包括以下的数据观察构造的资料包括以下的数据:l l类型类型 预先诊断预先诊断,评估评估,确诊确诊,等等.l l时期时期 有效期有效期,可用期可用期,等等.l l观察方法观察方法 l l关联关联 过程引起疾病过程引起疾病l l更多更多 6 6安全的前后关联在健康中是必须的!使用使用 CHFCHF的的5050种途径种途径 充血性心力衰竭充血性心力衰竭就诊理由就诊理由过去的病史过去的病史家族病史家族病史 (CHF(CHF 父亲的遗传父亲的遗传)评估评估心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭心脏病发作后的目标是避免充血性心里衰竭CHFCHF的预先诊断是不正确的的预先诊断是不正确的“CHFCHF”是一种新处方的显示迹象是一种新处方的显示迹象等等等等From discussion with Dr.Bob Dolin,CDA co-chair 7 7CDA(临床文档结构)主要原则 持续持续 一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化一个临床文件在一个稳定不变的状态中持续存在。其时间阶段是由本地化和调整需要来决定的。和调整需要来决定的。服务工作服务工作 一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的一个临床文件的维持是由一个受委托的组织进行的.鉴定的潜能鉴定的潜能 一个临床文件是一个信息的集合，它倾向于成为法律性鉴定文件一个临床文件是一个信息的集合，它倾向于成为法律性鉴定文件.前后文关联前后文关联 一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联一个临床文件根据其内容生成默认前后文关联.全体全体 临床文件的鉴定应用在全体上，在没有文件的整体文本的情况下不应用于临床文件的鉴定应用在全体上，在没有文件的整体文本的情况下不应用于部分文件。部分文件。.人的可读性人的可读性 一个临床文件是人类可读的一个临床文件是人类可读的8 8对于消息或文件是有问题的两种学院思想的持续性争论两种学院思想的持续性争论:(1)(1)消息和文件有本质的不同消息和文件有本质的不同 (2)(2)消息和文件有基于消息和文件有基于XMLXML文档的不同文档的不同文件文件消息消息语义学语义学在文件中在文件中部分的存在于发送和接收系统部分的存在于发送和接收系统中中结构结构结构性和非结构性数据的混结构性和非结构性数据的混合合 (陈述性陈述性)大部分是结构性的大部分是结构性的信息交流信息交流在系统之间，也在人与人之在系统之间，也在人与人之间间大部分在系统之间大部分在系统之间法医学法医学期限期限有医学专业人员签字，有法有医学专业人员签字，有法律标准律标准持久稳固持久稳固,可能是终生性的可能是终生性的通常没有签字，可能没有法律通常没有签字，可能没有法律标准标准通常是暂时的通常是暂时的9 9HL7 CDA 临床文档结构是世界上仅有的包容性强大的临床文档标准是世界上仅有的包容性强大的临床文档标准CDA CDA 版本版本1 1在在20002000通过通过CDA CDA 版本版本2 2在在20052005通过通过在新的在新的HL7 HL7 版本版本3 3基础上基础上在在XMLXML中执行中执行首要目标是文件交换首要目标是文件交换1010在HL7消息中分程传递CDACDA CDA 可以成为一个消息的有效载荷，或是独立存在可以成为一个消息的有效载荷，或是独立存在l l消息范例消息范例:HL7,X12,IHE:HL7,X12,IHEThe HL7 V3 The HL7 V3 医学记录消息能够承载医学记录消息能够承载CDACDAl l所有所有CDACDA头属性能够在消息中反映出来头属性能够在消息中反映出来l l消息根据文件生命周期增加一个新属性消息根据文件生命周期增加一个新属性HL7HL7版本版本2 MDM2 MDM消息的相同应用消息的相同应用l lCDA CDA 能作为压缩数据深入能作为压缩数据深入OBXOBX段中段中l l在现有的在现有的V2V2执行中能够便利的采用，其在全球范围内普遍应用于很多医院。执行中能够便利的采用，其在全球范围内普遍应用于很多医院。Payload:CDAMessaging1111CDA在HL7版本2消息执行中MSH|&|19941122100053|ORUM0MSH|&|19941122100053|ORUM01|1|EVN|M01|199411181141|EVN|M01|199411181141|PID|661041|GARDNERREEDM|PID|661041|GARDNERREEDM|PV1|I|E7703LDS|PV1|I|E7703LDS|OBR|A000520|LYTESSerum OBR|A000520|LYTESSerum Electrolytes|Electrolytes|OBX|1|NM|NASSerum OBX|1|NM|NASSerum Sodium|1|138|mmol/L|Sodium|1|138|mmol/L|OBX|2|NM|KSerum OBX|2|NM|KSerum Potassium|1|3.2|mmol/L|Potassium|1|3.2|mmol/L|OBX|3|NM|CLSerum OBX|3|NM|CLSerum Chloride|1|114|mmol/L|Chloride|1|114|mmol/L|OBX|4|NM|CO2Serum CO2|1|24|mmol/L|OBX|4|NM|CO2Serum CO2|1|24|mmol/L|OBX|5|ED|CDA XML Embedded hereOBX|5|ED|CDA XML Embedded here 一个典型的HL7版本2消息(非-XML)CDA XML 文件能够在此深入1212CDA 交换策略所有的成分对于其整体来讲都是完整的（比如无菌性媒体），应该被包含在所有的成分对于其整体来讲都是完整的（比如无菌性媒体），应该被包含在一个单向交流包里。一个单向交流包里。.如果交换穿过防火墙而链接不能通过，那么陈述性文档将被包含在一个单向如果交换穿过防火墙而链接不能通过，那么陈述性文档将被包含在一个单向交流包里交流包里.提供发送者描述建议（比如一个或更多的类型单）的与提供发送者描述建议（比如一个或更多的类型单）的与CDACDA相关联的附加文相关联的附加文档将被包含在一个单向交流包里档将被包含在一个单向交流包里.当创造交换包或提取一个交换包的内容时，没有必要在当创造交换包或提取一个交换包的内容时，没有必要在CDACDA文件基础上去改文件基础上去改变任何参考（比如一个关于无菌性媒体的在一个单独文档中的参考）变任何参考（比如一个关于无菌性媒体的在一个单独文档中的参考）.当创造交换包时没有必要改变任何当创造交换包时没有必要改变任何XML IDXML ID类型属性值类型属性值.被接收者使用的目录结构没有任何限制被接收者使用的目录结构没有任何限制.文件管理需要的数据（比如文件状态，文件档案状态）将被包含在交换包中文件管理需要的数据（比如文件状态，文件档案状态）将被包含在交换包中.1313CDA 设计原则给患者护理传输优先权给患者护理传输优先权允许成本有效执行穿过系统频谱允许成本有效执行穿过系统频谱支持人之间的人读文件交换支持人之间的人读文件交换支持机器之间的机器处理文件的交换，为了广阔范围的支持机器之间的机器处理文件的交换，为了广阔范围的PostPostexchangeexchange处理任务处理任务提高所有在提高所有在CDACDA中编码的信息使用寿命中编码的信息使用寿命交换是独立的传输和存储装置交换是独立的传输和存储装置1414CDA 双重目的标准PrintedBedsideMedical RecordsTransformationCDARendered narrativeRendered narrativeStructured dataStructured dataHuman-to-HumanMachine-to-MachineEMRTranscription临床决策支持患者持有记录预警1515HL7 CDA Clinical Document Architecture CDA R2 CDA R2的主要原理的主要原理:l l头头 (元数据元数据)患者患者 文件文件 作者作者 证明者证明者 遭遇者遭遇者 更多更多.l l体体 (临床数据临床数据)观察观察 过程过程 药物药物 更多更多HeaderBodySection1616举例:问诊记录此项事实上是患者作为一个预先诊断的对青霉素过敏反应证明麻疹的声明为了使它成为机器程序我们怎样架构陈述?CDA可以被标准类型单实施1717 Past Medical History Asthma Hypertension Osteoarthritis,right knee human readable narrativeClinical DocumentXML EncodedMACHINE PROCESSABLE1818Clinical Document Structured to Narrative Links Complications Complications content ID=Thrombocytes were taken on the second day after Thrombocytes were taken on the second day after transplantation and the count of Thrombocytes was transplantation and the count of Thrombocytes was not less not less than 25k during the transplantationthan 25k during the transplantation moodCode V=/reference url=/code displayName=/value low=not less than 25knot less than 25keffectiveTime value=/Optional nesting content tags to nail down specific narrative pieces:not less than 25k during 锚定被无性繁殖指定的直接引用从陈述中1919Clinical Documents 人读部分2020结构性临床综述用机器程序方式描述了陈述:Allergy to penicillinObservation:RIM-definedPrior dx:SNOMED Allergy to penicillin:SNOMEDHivesObservation:RIM-definedPrior dx:SNOMED Hives:SNOMEDHives is a reaction to penicillinRelationship:RIM-defined一个编码过敏症观察表现关系:语义关联一个编码麻疹观察2121临床文件:条目部分关系编码编码编码编码定义定义定义定义COMPCOMP(成分成分)默认值默认值默认值默认值 与与CDACDA条目相关是一个部分的成分条目相关是一个部分的成分.DRIVDRIV (起源自起源自)陈述是从陈述是从CDACDA条目起源的，包含不是从条目条目起源的，包含不是从条目中提取的非临床内容中提取的非临床内容机器生成(模板)陈述人创造的陈述(典型的)2222CDA 成熟范例宣传链接:样本问诊记录各自的 CDACDA XML 计划CDA 陈述 计划2323其他 CDA 范例 我的贡献Hadassah Bone-Hadassah Bone-骨髓移植中心骨髓移植中心l l发布摘要发布摘要l lI-BMT-R I-BMT-R 报告报告 (与与Ben-Gurion Ben-Gurion 大学合作大学合作)暂时的提取暂时的提取 (e.g.,(e.g.,“晚期移植失败晚期移植失败”)在上面在上面 -转化转化叙述性进展记录叙述性进展记录 (原始记录原始记录)公共卫生公共卫生 交流交流 l l波特淋菌中毒波特淋菌中毒 表格表格 (原始表格原始表格)支持创造支持创造 l l病理学报告病理学报告 at Dukeat Duke2424非结构性数据的挑战组织医学陈述:(从 US 医院医学进程记录)l l“慢性足部疼痛就像外部神经的中期发展慢性足部疼痛就像外部神经的中期发展”l l“每天患者的肌氨酸酐是每天患者的肌氨酸酐是3.2,3.2,在这个基础的上下浮在这个基础的上下浮动不超过动不超过2.82.8都不是可怕的都不是可怕的”l l“患者否认任何胸腔疼痛患者否认任何胸腔疼痛 他感觉他在他感觉他在ICDICD定位的定位的部位有些敏感部位有些敏感”2525CDA 在世界范围内的执行CDA CDA 是是HL7HL7版本版本3 3的最先说明，也最普遍的在全世界应用的最先说明，也最普遍的在全世界应用CDACDA应用范例包括单个文件交换，地区登记，应用范例包括单个文件交换，地区登记，HERHER系统，系统，PHRPHR，实验，实验室总结等室总结等.CDACDA使用范例分类使用范例分类:l l交换交换 vs.vs.本地化本地化 CDACDA是文件的证明性合法副本吗？还是仅仅是一个交换标准？本地副本是合是文件的证明性合法副本吗？还是仅仅是一个交换标准？本地副本是合法记录吗法记录吗?l l范围范围 它是综合性状态，还是插入性它是综合性状态，还是插入性/临时性？临时性？综合性综合性:CCD,XDS(:CCD,XDS(共享文件共享文件),),文件基础的文件基础的EHREHR 医疗健康实践医疗健康实践,临床轨迹临床轨迹,临床研究临床研究 或个人健康记录或个人健康记录?财务的财务的:Claims attachments using CDA+X12(in the USA):Claims attachments using CDA+X12(in the USA)l l持续持续 持续持续 敏锐的创造敏锐的创造2626CDA执行的模仿(美国之外)PICNIC(PICNIC(欧盟欧盟)SCIPHOX(SCIPHOX(德国德国)HYGEIAnet/WebOnColl(HYGEIAnet/WebOnColl(希腊希腊)AluetietojAluetietoj rjestelmrjestelm (芬兰芬兰)Health Information Summaries(Health Information Summaries(新西兰新西兰)Referrals(Referrals(澳大利亚澳大利亚)MERIT-9(MERIT-9(日本日本)NHS(NHS(威尔士威尔士)Buenos Aires HMO project(Buenos Aires HMO project(阿根廷阿根廷)More in a More in a list list of sample CDA Projects-compiled by Patrick Mitchell Jonesof sample CDA Projects-compiled by Patrick Mitchell JonesBased on the HL7 International CDA Conferences Web Sites2727Mayo Mayo 门诊部门诊部 (50,000(50,000 记录记录/周周)Kaiser PermanenteKaiser PermanenteColumbia PresbyterianColumbia PresbyterianVA VA Duke Duke 临床研究协会临床研究协会 (概念的单一来源证据概念的单一来源证据:一体一体化患者记录和临床轨迹报告表化患者记录和临床轨迹报告表)Exemplary CDA Implementations(in the US)2828CDA in Germany2929CDA in the Satakunta National Project in FinlandCDA in the Satakunta National Project in Finland3030CDA in HygeiaNet(Crete,Greece)CDA for Mobile Health:Meeting the needs of Rural Communities CDA for Mobile Health:Meeting the needs of Rural Communities Chronaki,2nd International Conference on the CDA,October,2004Chronaki,2nd International Conference on the CDA,October,20043131The EndThanks for your attention!Questions?3232