肺癌讲义.ppt

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)FemalesMalesInternational variation in age-standardized lung cancer incidence rates(per 100,000 population)in 2002.Yang L,et al.Caner epidemiol biomarkers prev.2005我国肺癌我国肺癌发病人数病人数30.5%26.9%38.4%男性男性女性女性风险风险人口和人口和年龄年龄15.8%23.6%11.1%14.9%26.9%38.4%Yang L,et al.Caner epidemiol biomarkers prev.2005 80.080.09090男性男性 19.319.34040女性女性吸烟为肺癌首要风险3500003000002500001500002000005000015000050000100000100000200000 1990、2000 和和 2005年中国癌症年中国癌症总死亡人死亡人数数stomachoesophagusotherliverlungColon rectumHe J,et al.NEJM 20052005年年2000年年1990年年MaleFemaleNational Cancer Institute.SEER Cancer Statistics Review 1973-1999NSCLC 诊断时分期诊断时分期不同期肺癌五年生存率不同期肺癌五年生存率一、流行病学重要性头号癌症头号癌症“杀手杀手”发病率居高不下发病率居高不下 早期发现率低，早期发现率低，5年生存率年生存率15%异质性明显，组织发生复杂异质性明显，组织发生复杂 早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗 -二级预防二级预防二、肺癌发生和发展二、肺癌发生和发展支气管粘膜上皮支气管粘膜上皮支气管腺体或肺泡上皮支气管腺体或肺泡上皮男性年龄45岁吸烟400年支高危因素高危因素鳞状细胞癌 小细胞肺癌腺癌细支气管肺泡癌 咳嗽咳嗽 咯血咯血 喘鸣喘鸣 肺不张肺不张 肺炎肺炎（同一部位）（同一部位）咳嗽咳咳嗽咳痰痰肺部肺部肿块肿块胸痛胸痛胸腔心包胸腔心包 积液积液声嘶声嘶SVCS吞咽困难吞咽困难脑脑肝肝骨骨肾上腺肾上腺淋巴结淋巴结腔内腔内生长生长黏膜下黏膜下 生长生长腔外生腔外生长长局部蔓局部蔓延延远处转远处转移移 异位分异位分泌泌副癌副癌综合征综合征肿瘤生长发展多样化肿瘤生长发展多样化三、临床表现 咳嗽咳嗽(cough)咯血咯血(hemoptysis)胸痛胸痛(chest pain)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)（一）（一）肿瘤局部引起症状肿瘤局部引起症状（二）全身一般表现发热发热纳差、乏力纳差、乏力消瘦消瘦恶液质恶液质 副癌综合征副癌综合征(paraneoplastic syndrom)杵状指和肥大性骨关节病杵状指和肥大性骨关节病(acropathy)内分泌紊乱综合征内分泌紊乱综合征 Cushings综合征综合征 男性乳房发育征男性乳房发育征 稀释性低钠综合征稀释性低钠综合征 高钙血症高钙血症 神经肌肉综合征神经肌肉综合征（三）肺外表现（三）肺外表现三、临床表现三、临床表现（四）肿瘤蔓延和转移引起的征象上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征(SVCS)肺上沟瘤综合征（肺上沟瘤综合征（Pancoast瘤瘤）胸腔、心包积液胸腔、心包积液 声嘶声嘶 吞咽困难、气管吞咽困难、气管-食道瘘食道瘘 膈肌麻痹膈肌麻痹转移症状转移症状 征征 象象三、临床表现三、临床表现Pancoast syndrom 侵犯颈交感神经侵犯颈交感神经 Hornersyndrom 压迫或侵犯臂丛神经压迫或侵犯臂丛神经 同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常 第一、二肋骨破坏第一、二肋骨破坏（五）体征 早期无异常早期无异常 肺部体征肺部体征 局限性吸气性哮鸣音局限性吸气性哮鸣音 积液或肺不张体征积液或肺不张体征 肺外体征肺外体征 锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大 消瘦等消瘦等（六）常见的起病方式 正常体格检查正常体格检查高危人群随访高危人群随访 刺激性咳嗽或咳嗽性质改变刺激性咳嗽或咳嗽性质改变 持续痰中带血持续痰中带血 反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎 胸腔积液胸腔积液 单侧肩关节、上臂疼痛单侧肩关节、上臂疼痛 脑转移瘤脑转移瘤四、实验室检查 （一）痰脱落（一）痰脱落细胞学细胞学检查检查 阳性率阳性率4080%（二）影像学检查（二）影像学检查1、X线检查 段、叶性肺炎或不张段、叶性肺炎或不张 局限性肺气肿局限性肺气肿 肺门增大增浓肺门增大增浓 （1）中央型肺癌）中央型肺癌四、实验室检查四、实验室检查 圆形病灶（钱币状）圆形病灶（钱币状）分叶、毛分叶、毛 刺、胸膜凹陷刺、胸膜凹陷 团块状阴影团块状阴影 偏心空洞、小泡征偏心空洞、小泡征 浸润样阴影浸润样阴影（2）周围型肺癌2、胸部CT 空间分辨率高，肿瘤内部结构及边空间分辨率高，肿瘤内部结构及边 缘征象显示好缘征象显示好 发现胸内隐蔽性病灶发现胸内隐蔽性病灶 纵隔与肺门淋巴结形态观察纵隔与肺门淋巴结形态观察3、MRI 碘过敏不能作碘过敏不能作CT者者 Pancoast瘤胸壁及臂丛神经受累瘤胸壁及臂丛神经受累 心包及大血管结构、上腔静脉综合征心包及大血管结构、上腔静脉综合征 鉴别肿瘤复发残留或是纤维化鉴别肿瘤复发残留或是纤维化4、PET 不显示组织解剖结构不显示组织解剖结构 探查局部组织代谢异常探查局部组织代谢异常 18F-FDG (18F-fluoro-2-deoxyglucose)敏感性敏感性8197%，特异性特异性78 85%确定淋巴结转移尤优确定淋巴结转移尤优（三）常用肿瘤标志物CYFRA21-1 鳞癌鳞癌 47-70%SCC 鳞癌鳞癌 50%CEA 腺癌腺癌 40-60%NSE SCLC 55-86%（四）纤维支气管镜（四）纤维支气管镜（五）经皮针吸肺活检 （六）胸腔镜的应用（六）胸腔镜的应用 不明原因的恶性胸腔积液不明原因的恶性胸腔积液 阳性率阳性率70100%（七）放射性核素检查病灶病灶D2.5cm，67镓扫描镓扫描阳性率阳性率89.3%67镓、镓、99锝、锝、201铊铊（八）其它（八）其它 纵隔镜检查纵隔镜检查 剖胸手术探查剖胸手术探查五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点（一）诊断要点 (二）分类二）分类 （三）分期（三）分期 （四）鉴别诊断（四）鉴别诊断高危人群 健康人群 门诊求诊拟诊肺癌拟诊肺癌组织病理学病理学脱落脱落细胞学胞学 确诊肺癌（分类）确诊肺癌（分类）影像学影像学癌癌 标标分分 期期 混合癌混合癌 -病理组织学病理组织学 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌肺泡细胞癌肺泡细胞癌(BCA)Small-cellSmall-cellcarcinomacarcinomaSquamous Squamous cell cellcarcinomacarcinomaLarge-cellLarge-cellcarcinomacarcinomaAdenocarcinomaAdenocarcinoma18%15%30%40%未分化大细胞癌未分化大细胞癌未分化小细胞癌未分化小细胞癌分分 类类分 类-发生部位 中央型中央型 发生于段以上支气管，位发生于段以上支气管，位 于肺门附近于肺门附近 周边型周边型 发生于段或段以下的周围发生于段或段以下的周围 支气管支气管 SCLC 具有神经内分泌特征具有神经内分泌特征 APUD关键酶关键酶L-多巴脱羧酶多巴脱羧酶 神经内分泌颗粒神经内分泌颗粒 产生释放多种激素、多肽、酶等产生释放多种激素、多肽、酶等 NSCLC分分 类类-生物学特性生物学特性TNM分期T 原发肺部病灶原发肺部病灶 Tx,T0,Tis,T1 T4N 区域性淋巴结的转移区域性淋巴结的转移 N0 N3M 远处转移远处转移 M0 M1 早期肺癌的诊断标准隐性肺癌（TXN0M0）原位癌（TisN0M0）期肺癌（T1N0M0 T2N0M0）（四）鉴别诊断 肺结核肺结核 炎性假瘤炎性假瘤 肺良性肿瘤肺良性肿瘤 肺脓肿肺脓肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 结节病结节病 肺癌和肺结核的鉴别诊断中央型中央型 周围型周围型 弥漫型弥漫型 空洞空洞 胸腔积液胸腔积液肺门淋肺门淋巴结巴结TB结核球结核球粟粒型粟粒型肺肺TB空洞型空洞型肺肺TBVI型肺TB 发病年龄发病年龄 起病方式及部位起病方式及部位 X线特征线特征 PPD试验试验 ADA检测检测 脱落细胞及病理检查脱落细胞及病理检查 诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗 六、肺癌治疗现状六、肺癌治疗现状 多学科综合治疗多学科综合治疗治疗原则 多学科综合治疗多学科综合治疗放、化、手术三大支柱放、化、手术三大支柱生物靶向治疗前景广阔生物靶向治疗前景广阔方案依据分期及病人情况而定方案依据分期及病人情况而定（一）手术治疗 治疗首选治疗首选 手术原则手术原则 “两个最大限度两个最大限度”切除率切除率 SqAd SCLC 禁忌征禁忌征 严重心肝肺肾疾患严重心肝肺肾疾患 晚期肺癌晚期肺癌治疗治疗（二）放射疗法 方法方法 根治性根治性 病灶局限、不便手术者病灶局限、不便手术者 姑息性姑息性 抑制肿瘤发展、延缓扩散抑制肿瘤发展、延缓扩散 缓解压迫症状缓解压迫症状放射源放射源 60钴钴r射线、电子束射线、电子束 射线射线 快中子加速器快中子加速器敏感性敏感性 SCLCSqAd 治疗治疗（三）化疗 原则原则原则原则 联合、足量、预防副反应联合、足量、预防副反应联合、足量、预防副反应联合、足量、预防副反应 有效的全身性治疗有效的全身性治疗有效的全身性治疗有效的全身性治疗 标准一线化疗方案标准一线化疗方案标准一线化疗方案标准一线化疗方案 （4-64-6周期）周期）周期）周期）铂类和新三代化疗药二药联合方案铂类和新三代化疗药二药联合方案铂类和新三代化疗药二药联合方案铂类和新三代化疗药二药联合方案 NP TC GP CE NP TC GP CE（EPEP）标准二线化疗方案标准二线化疗方案标准二线化疗方案标准二线化疗方案 泰素帝、培美曲赛、泰素帝、培美曲赛、泰素帝、培美曲赛、泰素帝、培美曲赛、EGFR-TKIEGFR-TKI、伊利替康、伊利替康、伊利替康、伊利替康 敏感性敏感性敏感性敏感性 SCLCSqAdSCLCSqAd 治疗治疗（四）生物靶向治疗（EGFR-TKI）Orally bOrally bi ioavailableoavailable Selective inhibitor of Selective inhibitor of epidermal growth factor epidermal growth factor receptor tyrosine kinase receptor tyrosine kinase(EGFR-TK)(EGFR-TK)Competitive inhibitor of ATP Competitive inhibitor of ATP bindingbindingAngiogenesisApoptosisRKRIRESSATARCEVALigandMembraneExtracellularIntracellularKSignalling Growth factorsProliferationMetastasisChemotherapy/radiation sensitivity D N A（五）中医中药治疗 提高自身机体抵抗力提高自身机体抵抗力 改善生活质量改善生活质量 毒副反应少毒副反应少（六）生物免疫治疗提高自身主动免疫功能提高自身主动免疫功能抑制肿瘤细胞增殖抑制肿瘤细胞增殖 TNF，干扰素干扰素-，IL-2，单克隆抗体等单克隆抗体等（七）其它（七）其它 介入治疗介入治疗 对症处理对症处理 升白细胞，止吐，镇痛等升白细胞，止吐，镇痛等 营养支持营养支持七、病因和发病机制 吸烟吸烟 大气污染大气污染 苯并芘等，高温加热食用油油雾苯并芘等，高温加热食用油油雾 职业性致癌物职业性致癌物 石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射慢性肺部疾患慢性肺部疾患 瘢痕癌瘢痕癌环境因素（致癌物）环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（肿瘤易患因素（SNPs）异常增殖异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,Rb,P16肿瘤血管形成肿瘤血管形成VEGF凋亡减少凋亡减少P53，bcl-2DNA错位修复错位修复MSI肺癌的发生和发展肺癌的发生和发展肺癌肺癌发生发生是多是多因素因素多步多步骤的骤的有序有序过程过程小 结 SCLC和和NSCLC在在生生物物学学行行为为、肿肿瘤瘤标标志志、癌癌细细胞胞抗抗原原性性、临临床床特特征征以以及及对化、放疗的敏感等方面截然不同对化、放疗的敏感等方面截然不同SCLC占原发肺癌的占原发肺癌的20%分化极差的组织学类型分化极差的组织学类型 发病年龄轻，自然病程短，发病年龄轻，自然病程短，TD75.9天天 GF高，侵袭力强高，侵袭力强 手术切除率低手术切除率低 对放、化疗较敏感对放、化疗较敏感 需全身治疗的一种恶性肿瘤需全身治疗的一种恶性肿瘤NSCLC 鳞癌占鳞癌占303040%40%，腺癌占，腺癌占202040%40%，支气管，支气管 肺泡细胞癌占肺泡细胞癌占2 25%5%生长相对缓慢，转移较晚，鳞癌生长相对缓慢，转移较晚，鳞癌TD92TD92天，天，腺癌腺癌168168天天 手术切除率明显高于手术切除率明显高于SCLCSCLC 对放、化疗相对不敏感对放、化疗相对不敏感鳞癌 腺癌 老年男性，吸烟者老年男性，吸烟者 中央型肺癌中央型肺癌 早期有肺不张或阻早期有肺不张或阻塞性炎症表现塞性炎症表现女性多见，与吸烟女性多见，与吸烟无关无关 周围型肺癌周围型肺癌 局部浸润和远处转局部浸润和远处转移较鳞癌早移较鳞癌早病例讨论 程程XX，男性，男性，45岁，刺激性咳嗽伴低热岁，刺激性咳嗽伴低热10天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，天，胸片示右上叶类圆形致密阴影，拟诊肺癌。拟诊肺癌。如何明确诊断？如何明确诊断？TNM分期需作哪些检查？分期需作哪些检查？治疗手段是什么？治疗手段是什么？