微生物室与临床沟通重要性PPT课件.ppt

微生物室与微生物室与临床沟通的重要性床沟通的重要性山山东省立医院省立医院检验科科李平李平1 1.主 要 内 容抗菌抗菌药的的滥用及用及细菌的耐菌的耐药性性问题抗菌治抗菌治疗：经验治治疗与病原治与病原治疗病原病原诊断存在的断存在的问题，微生物与，微生物与临床沟床沟通的重要性通的重要性2 2.抗生素抗生素抗生素抗生素AntibioticAntibiotic抗微生物抗微生物抗微生物抗微生物药药物物物物 Antimicrobial agentsAntimicrobial agents抗菌抗菌抗菌抗菌药药抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒药药抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物 Antibacterial agentsAntibacterial agents抗生素合成抗菌抗生素合成抗菌抗生素合成抗菌抗生素合成抗菌药药化化化化疗药疗药物物物物 Chemotherapeutic agentsChemotherapeutic agents抗微生物抗微生物抗微生物抗微生物药药肿肿瘤化瘤化瘤化瘤化疗药疗药抗感染抗感染抗感染抗感染药药物物物物 Anti-infectivesAnti-infectives抗微生物抗微生物抗微生物抗微生物药药抗寄生虫抗寄生虫抗寄生虫抗寄生虫药药几个概念3 3.几个概念n n抗生素抗生素是抗菌作用的微生物是抗菌作用的微生物产产物及其半合成衍生物称物及其半合成衍生物称为为抗生素。如青霉素抗生素。如青霉素类类、头孢头孢菌素菌素类类、曾用名、曾用名“抗菌素抗菌素”，现现已不用。已不用。n n合成抗菌合成抗菌药药人工合成的具有抑制人工合成的具有抑制细细菌作用的菌作用的药药物。物。1 1、喹诺酮类喹诺酮类：诺诺氟沙星、氟沙星、环环丙沙星、左氧氟沙星等丙沙星、左氧氟沙星等 2 2、磺胺、磺胺类药类药：磺胺：磺胺嘧啶嘧啶、新、新诺诺明明SMZ SMZ、甲氧、甲氧苄啶苄啶 3 3、呋呋喃喃类类：呋呋喃妥因喃妥因n n抗菌抗菌药药物物（抗生素（抗生素+合成抗菌合成抗菌药药）是微生物或人工合成的具有抑制）是微生物或人工合成的具有抑制细细菌作用的菌作用的药药物物n n抗微生物抗微生物药药物（抗菌物（抗菌药药物物+抗病毒菌抗病毒菌药药）即即杀灭杀灭或抑制微生物生或抑制微生物生长长或繁殖的或繁殖的药药物。物。包括抗菌包括抗菌药药物、抗病毒菌物、抗病毒菌药药、抗滴虫原虫、抗滴虫原虫药药物、抗支原体物、抗支原体药药物、抗衣原体物、抗衣原体药药物、抗立物、抗立克次体克次体药药物等，但不包括抗寄生虫物等，但不包括抗寄生虫药药物。物。n n抗感染抗感染药药物物 抗微生物抗微生物药药物物+抗寄生虫抗寄生虫药药物物n n化化疗药疗药物物抗微生物抗微生物药药肿肿瘤化瘤化疗药疗药4 4.DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平细胞壁蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图5 5.抗菌抗菌药物的作用机制物的作用机制n n干干扰细扰细菌菌细细胞壁的合成，使胞壁的合成，使细细菌不能生菌不能生长长繁殖。繁殖。n n损伤细损伤细菌的菌的细细胞膜，破坏其屏障作用。胞膜，破坏其屏障作用。n n影响影响细细菌菌细细胞蛋白胞蛋白质质的合成，使的合成，使细细菌菌丧丧失生失生 长长繁殖的物繁殖的物质质基基础础。n n破坏核酸的代破坏核酸的代谢谢，阻碍，阻碍遗传遗传信息的复制。信息的复制。n n抑制抑制细细菌叶酸代菌叶酸代谢谢等。等。6 6.细菌主要的耐菌主要的耐药机制机制n n灭活酶与钝化酶的产生n n抗生素渗透屏障作用n n靶位结构改变n n细菌代谢状态，营养缺陷等n n细菌菌膜形成7 7.细菌耐菌耐药的主要机制的主要机制灭活活酶产生生抗生素靶位点改抗生素靶位点改变 孔蛋白改孔蛋白改变，细胞壁胞壁/膜膜 通透性改通透性改变8 8.n n20092009年中国年中国年中国年中国输输液液液液用了用了用了用了104104亿亿瓶，相瓶，相瓶，相瓶，相当于当于当于当于1313亿亿人口每人口每人口每人口每个人个人个人个人输输了了了了8 8瓶液，瓶液，瓶液，瓶液，远远远远高于国高于国高于国高于国际际上上上上2.5-3.32.5-3.3的水平的水平的水平的水平n n输输液中很大比例液中很大比例液中很大比例液中很大比例含抗菌含抗菌含抗菌含抗菌药药 “过度用药危害人民的健康和生命安全”9 9.我国178家医院年住院患者抗菌药使用调查（中（中（中（中华华医院感染医院感染医院感染医院感染杂杂志志志志 2002;12:8812002;12:881）n n2001年住院患者中使用抗菌年住院患者中使用抗菌药57(最高最高97)，联合用者占合用者占41n n使用率使用率80%:儿科、儿科、ICU、呼吸科、呼吸科n n使用率使用率6070：外科、：外科、妇产科、五科、五官科官科1010.门诊病人抗菌药使用情况n n门诊病人抗菌病人抗菌药使用率使用率3740%:40%:儿科、儿科、儿科、儿科、妇产妇产科、耳鼻喉科、口腔科科、耳鼻喉科、口腔科科、耳鼻喉科、口腔科科、耳鼻喉科、口腔科30303939：内科、皮肤科、眼科：内科、皮肤科、眼科：内科、皮肤科、眼科：内科、皮肤科、眼科2525：外科：外科：外科：外科 （中国（中国（中国（中国临临床床床床药药学学学学杂杂志志志志 2003;12:2362003;12:236）n n占占占占门诊处门诊处方方方方24.524.5 （中国（中国（中国（中国药药物与物与物与物与临临床床床床 2006;6:1282006;6:128）1111.常见的抗菌药滥用现象n n上呼吸道病毒感染（感冒）上呼吸道病毒感染（感冒）上呼吸道病毒感染（感冒）上呼吸道病毒感染（感冒）时时用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药n n儿童病毒性肺炎儿童病毒性肺炎儿童病毒性肺炎儿童病毒性肺炎时时用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药n n病毒性腹泻病毒性腹泻病毒性腹泻病毒性腹泻时时用抗菌用抗菌用抗菌用抗菌药药n n不恰当的抗菌不恰当的抗菌不恰当的抗菌不恰当的抗菌药预药预防用防用防用防用药药2010年中国家庭年中国家庭药箱箱调查显示：示：79%的居民有自的居民有自备抗菌抗菌药的的习惯75%的居民在本人或家人有炎症或感冒的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌会自行服用抗菌药 1212.抗菌药不是退热药n n发热的原因很多，感染性只是其中的一个的原因很多，感染性只是其中的一个原因原因感染性：感染性：感染性：感染性：细细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性结缔组织结缔组织性疾病：如血管炎、性疾病：如血管炎、性疾病：如血管炎、性疾病：如血管炎、红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮、风风湿湿湿湿性关性关性关性关节节炎等炎等炎等炎等肿肿瘤性：血液瘤性：血液瘤性：血液瘤性：血液肿肿瘤、淋巴瘤、瘤、淋巴瘤、瘤、淋巴瘤、瘤、淋巴瘤、实实体体体体肿肿瘤瘤瘤瘤药药物物物物热热1313.1997年国内年国内喹诺酮类使用情况使用情况总总量量量量 (吨吨吨吨)兽兽用量用量用量用量 (吨吨吨吨)诺诺氟沙星氟沙星氟沙星氟沙星110011004004003636环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星20020085854242氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星505015153030(沈叙庄沈叙庄沈叙庄沈叙庄,杨杨永弘永弘永弘永弘.中国中国中国中国细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药与抗感染化与抗感染化与抗感染化与抗感染化疗疗研究研究研究研究进进展展展展,p.75),p.75)抗菌药物在畜牧业的应用1414.Prescribed amounts of veterinary antimicrobial agents in Norwegian aquaculture in 2007抗菌抗菌药在水在水产业的的应用（挪威用（挪威资料）料）NORM,NORM-VET 2007Usage of Antimicrobial Agents and occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway千克大西洋大西洋鳕鱼 三文三文鱼 比目比目鱼 其他其他1515.“是药三分毒”-抗菌药的不良反应n n毒性反毒性反应：如肝、：如肝、肾毒性、耳毒性毒性、耳毒性n n过敏反敏反应：皮疹、：皮疹、过敏性休克敏性休克n n二重感染：使用抗菌二重感染：使用抗菌药后耐后耐药菌或真菌菌或真菌过度繁殖度繁殖导致的第二次感染致的第二次感染n n细菌耐菌耐药性上升性上升1616.耐药菌株极少xx耐耐药菌株菌株为主主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物的使用，筛选出耐药细菌1717.上海地区大上海地区大肠肠杆菌杆菌产产生超广生超广谱谱 内内酰酰胺胺酶酶比例的上升比例的上升趋势趋势（这这些些产酶产酶菌基本上菌基本上对头孢对头孢菌素耐菌素耐药药）YearESBL%1818.对某些泛耐某些泛耐药菌感染，甚至无菌感染，甚至无药可用可用Post-antibiotic era此此细菌菌对所有抗菌所有抗菌药耐耐药，R,resistant，表示耐，表示耐药 1919.临床常见“超级细菌”1.1.MRSAMRSA：甲氧西林耐：甲氧西林耐：甲氧西林耐：甲氧西林耐药药金葡菌：我国金葡菌：我国金葡菌：我国金葡菌：我国检检出率出率出率出率50%50%2.2.VREVRE：万古霉素耐：万古霉素耐：万古霉素耐：万古霉素耐药肠药肠球菌球菌球菌球菌3.3.碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类耐耐耐耐药药革革革革兰兰阴性杆菌（阴性杆菌（阴性杆菌（阴性杆菌（鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、铜绿铜绿假假假假单单胞胞胞胞菌、菌、菌、菌、肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌）：我国菌）：我国菌）：我国菌）：我国鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌耐杆菌耐杆菌耐杆菌耐药药率率率率50504.4.泛耐泛耐泛耐泛耐药药革革革革兰兰阴性杆菌：近年来我国明阴性杆菌：近年来我国明阴性杆菌：近年来我国明阴性杆菌：近年来我国明显显上升（上升（上升（上升（鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌杆菌杆菌杆菌20072007，3 3；20082008，1111；20092009，1717）KPC-2KPC-2 NDM-1“NDM-1“超超超超级细级细菌菌菌菌”2010年年8月月20日日WHO作出以下作出以下评估：携估：携带NDM-1基因基因细菌的出菌的出现，表明表明细菌耐菌耐药性已成性已成为一个日益一个日益严重的重的全球性公共全球性公共卫生生问题 2020.2010年年8月月报道了超道了超级耐耐药细菌菌NDM-1引起全社会的关注引起全社会的关注n n对对几乎所有抗菌几乎所有抗菌几乎所有抗菌几乎所有抗菌药药耐耐耐耐药药，给给抗菌治抗菌治抗菌治抗菌治疗带疗带来极大挑来极大挑来极大挑来极大挑战战n n多种多种多种多种肠肠杆菌科等杆菌科等杆菌科等杆菌科等细细菌中菌中菌中菌中发现发现n n快速从南快速从南快速从南快速从南亚亚地区地区地区地区传传播到欧美国家，播到欧美国家，播到欧美国家，播到欧美国家，现现已全球播散，我国也已全球播散，我国也已全球播散，我国也已全球播散，我国也已正式已正式已正式已正式报报告告告告3 3 3 3例例例例n n不不不不仅仅在医院感染，同在医院感染，同在医院感染，同在医院感染，同时时向社区感染向社区感染向社区感染向社区感染扩扩散散散散2121.很多住院患者并非死于原发病，而是死于继发耐药菌感染n n患者，女，79岁n n因脑中风住院治疗，经降颅压等治疗后，神志逐渐转清，住院2周准备出院n n出现耐药铜绿假单胞菌肺炎，几乎对所有抗菌药耐药，最后因感染死亡例、脑中风合并耐药菌引起肺炎2222.感染病治疗领域面临的问题及其变迁n n细细菌性感染：菌性感染：菌性感染：菌性感染：从无从无从无从无药药可治（二十世可治（二十世可治（二十世可治（二十世纪纪4040年代前）到有效年代前）到有效年代前）到有效年代前）到有效药药物多（二十世物多（二十世物多（二十世物多（二十世纪纪80809090年年年年代），再到无代），再到无代），再到无代），再到无药药可用（二十一世可用（二十一世可用（二十一世可用（二十一世纪纪，抗生素后，抗生素后，抗生素后，抗生素后时时代，代，代，代，PDRPDR不不不不动动杆菌）杆菌）杆菌）杆菌）n n病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染 乙型肝炎抗病毒乙型肝炎抗病毒乙型肝炎抗病毒乙型肝炎抗病毒药药物从无到有（拉米夫定）物从无到有（拉米夫定）物从无到有（拉米夫定）物从无到有（拉米夫定）从容易耐从容易耐从容易耐从容易耐药药到不易耐到不易耐到不易耐到不易耐药药（恩替卡（恩替卡（恩替卡（恩替卡韦韦）n n真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染 从品种少到多从品种少到多从品种少到多从品种少到多 从抗念珠菌（氟康从抗念珠菌（氟康从抗念珠菌（氟康从抗念珠菌（氟康唑唑）到抗曲霉（伊曲康）到抗曲霉（伊曲康）到抗曲霉（伊曲康）到抗曲霉（伊曲康唑唑、伏立康、伏立康、伏立康、伏立康唑唑、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬、卡泊芬净净、米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净等）等）等）等）从毒性大（两性霉素）到毒性小（含脂制从毒性大（两性霉素）到毒性小（含脂制从毒性大（两性霉素）到毒性小（含脂制从毒性大（两性霉素）到毒性小（含脂制剂剂及新及新及新及新类别药类别药物）物）物）物）2323.2011年世界卫生日主题抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用2424.卫生部领导重视抗菌药合理应用n n2011201120112011年年年年2 2 2 2月，全国医月，全国医月，全国医月，全国医疗疗管理工作会管理工作会管理工作会管理工作会议议上，上，上，上，卫卫生部副部生部副部生部副部生部副部长马晓伟长马晓伟指出要指出要指出要指出要综综合治理抗菌合治理抗菌合治理抗菌合治理抗菌药药不合理不合理不合理不合理应应用用用用问题问题，决，决，决，决定在全国定在全国定在全国定在全国进进行行行行“抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物应应用用用用专项专项治理行治理行治理行治理行动动”n n2011201120112011年年年年4 4 4 4月月月月7 7 7 7日，在北京日，在北京日，在北京日，在北京举举行的世界行的世界行的世界行的世界卫卫生日主生日主生日主生日主题题活活活活动动上，上，上，上，卫卫生部副部生部副部生部副部生部副部长长马晓伟马晓伟表示，表示，表示，表示，卫卫生部将采取系列措生部将采取系列措生部将采取系列措生部将采取系列措施加施加施加施加强强抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物临临床床床床应应用管理，减用管理，减用管理，减用管理，减少抗菌少抗菌少抗菌少抗菌药药物不合理使用物不合理使用物不合理使用物不合理使用n n 成立成立成立成立“卫卫生部合理用生部合理用生部合理用生部合理用药专药专家委家委家委家委员员会会会会”，起草、下，起草、下，起草、下，起草、下发发医医医医疗疗机构抗菌机构抗菌机构抗菌机构抗菌药药物管理物管理物管理物管理办办法法法法 2525.主 要 内 容抗菌抗菌药的的滥用及用及细菌的耐菌的耐药性性问题抗菌治抗菌治疗：经验治治疗与病原治与病原治疗病原病原诊断存在的断存在的问题，微生物与，微生物与临床沟床沟通的重要性通的重要性2626.细菌感染的诊治是复杂的需掌握多个学科的知识 病原菌及病原菌及药敏敏 感染感染轻重程度重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌抗菌药人体人体 人体免疫状人体免疫状态 基基础疾病疾病 药物物动力学特力学特性如性如组织穿透性穿透性 不良反不良反应没有最好的抗菌没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌只有最合适的抗菌药2727.细菌感染的治疗病原治病原治疗n n不同不同不同不同细细菌的感染，菌的感染，菌的感染，菌的感染，选选用不同抗菌用不同抗菌用不同抗菌用不同抗菌药药物物物物n n同一种同一种同一种同一种细细菌感染，根菌感染，根菌感染，根菌感染，根据不同的据不同的据不同的据不同的药药物敏感性物敏感性物敏感性物敏感性选选用不同抗菌用不同抗菌用不同抗菌用不同抗菌药药经验治治疗n n根据不同感染部位的根据不同感染部位的根据不同感染部位的根据不同感染部位的常常常常见见病原菌及其病原菌及其病原菌及其病原菌及其对对抗抗抗抗菌菌菌菌药药的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性选择选择抗抗抗抗菌菌菌菌药药2828.为何要进行经验性抗菌治疗？n n现实现实性性性性：许许多多多多细细菌感染并不能菌感染并不能菌感染并不能菌感染并不能获获得病原菌如社区得病原菌如社区得病原菌如社区得病原菌如社区获获得性肺得性肺得性肺得性肺炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低n n必要性必要性必要性必要性：细细菌培养需要的菌培养需要的菌培养需要的菌培养需要的时间长时间长，临临床不可能等待病原微床不可能等待病原微床不可能等待病原微床不可能等待病原微生物生物生物生物报报告后再用告后再用告后再用告后再用药药，所以常常在留取相，所以常常在留取相，所以常常在留取相，所以常常在留取相应应的的的的标标本后，先采本后，先采本后，先采本后，先采用用用用经验经验治治治治疗疗，等，等，等，等细细菌培养及菌培养及菌培养及菌培养及药药敏敏敏敏结结果出来后再果出来后再果出来后再果出来后再调调整用整用整用整用药药n n可行性可行性可行性可行性：各：各：各：各类类感染、各部位感染均有其常感染、各部位感染均有其常感染、各部位感染均有其常感染、各部位感染均有其常见见微生物，当地微生物，当地微生物，当地微生物，当地细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性可通性可通性可通性可通过细过细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性性性性监测获监测获知知知知2929.国内社区获得性肺炎常见致病原构成(610例)（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志 2006;29(1):3-8社区社区获得性肺炎流得性肺炎流调，病原学近，病原学近50阴性阴性3030.例.培养阳性的细菌并非都是致病菌n n男性，男性，男性，男性，7575岁岁n n发热发热、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽1010天，痰少天，痰少天，痰少天，痰少n n检检体：两肺呼吸音粗，未体：两肺呼吸音粗，未体：两肺呼吸音粗，未体：两肺呼吸音粗，未闻罗闻罗音音音音n n肺肺肺肺CTCT：右下肺炎：右下肺炎：右下肺炎：右下肺炎n n痰培养：痰培养：痰培养：痰培养：MRSAMRSA，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌n n临临床床床床诊诊断：右下肺炎断：右下肺炎断：右下肺炎断：右下肺炎n n治治治治疗疗：万古霉素：万古霉素：万古霉素：万古霉素头孢噻肟头孢噻肟，后又加氟康，后又加氟康，后又加氟康，后又加氟康唑唑n n治治治治疗疗反反反反应应：不退：不退：不退：不退热热、症状未、症状未、症状未、症状未缓缓解解解解n n会会会会诊诊意意意意见见：考：考：考：考虑为虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌非典型病原体肺炎，停原用抗菌非典型病原体肺炎，停原用抗菌非典型病原体肺炎，停原用抗菌药药，改，改，改，改红红霉霉霉霉素静滴，次日体温下降素静滴，次日体温下降素静滴，次日体温下降素静滴，次日体温下降3131.例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗n n常常常常见见病原菌：化病原菌：化病原菌：化病原菌：化脓脓性性性性链链球菌球菌球菌球菌n n抗菌抗菌抗菌抗菌药选药选用：用：用：用：首首首首选选青霉素青霉素青霉素青霉素 可可可可选头孢选头孢菌素菌素菌素菌素 阿奇霉素、克林霉素：阿奇霉素、克林霉素：阿奇霉素、克林霉素：阿奇霉素、克林霉素：细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性高性高性高性高 避免避免避免避免选选用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷用氨基糖苷类类如如如如庆庆大霉素：耐大霉素：耐大霉素：耐大霉素：耐药药 尽可能不尽可能不尽可能不尽可能不选喹诺酮类选喹诺酮类：敏感性差；控制：敏感性差；控制：敏感性差；控制：敏感性差；控制喹诺酮类喹诺酮类的适的适的适的适应证应证，减少耐，减少耐，减少耐，减少耐药药菌菌菌菌产产生生生生没有最好的抗菌没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌只有最合适的抗菌药3232.例：心内膜炎的经验治疗常常见病原微生物病原微生物选用抗菌用抗菌药天然瓣膜心内天然瓣膜心内膜炎膜炎草草绿色色链球菌（最常球菌（最常见）MSSA肠球菌球菌青霉素青霉素G氨基糖苷氨基糖苷类人工瓣膜心内人工瓣膜心内膜炎（膜炎（换瓣后瓣后3月内）月内）MRSA（最常（最常见）革革兰阴性杆菌阴性杆菌万古霉素磷霉素利福平万古霉素磷霉素利福平3333.例：尿路感染的经验治疗药物选择常常见病原微生物病原微生物选用抗菌用抗菌药急性尿路感染急性尿路感染大大肠埃希菌（埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、菌素、内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂、喹诺酮类复复杂性、反复性、反复发作性尿路感染作性尿路感染大大肠埃希菌埃希菌肠球菌球菌其他其他肠杆菌科杆菌科细菌菌糖非糖非发酵菌酵菌真菌真菌头孢菌素、菌素、内内酰胺胺酶抑制抑制剂合合剂、喹诺酮类、氨基糖、氨基糖苷苷类、碳青霉、碳青霉烯类3434.经验治疗不是无目标的用药n n经验治治疗中中“隐含含”着病原治着病原治疗，是，是针对某部位感染的常某部位感染的常见病原菌的治病原菌的治疗n n经验治治疗广泛覆盖治广泛覆盖治疗使用广使用广谱抗菌抗菌药3535.例化疗粒缺感染n n男，男，男，男，25y25yn n，化，化，化，化疗疗后粒缺，后粒缺，后粒缺，后粒缺，发热发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹周。咳嗽、咳痰少，右上腹周。咳嗽、咳痰少，右上腹周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。痛。痛。痛。n n检检体：体：体：体：T38.9CT38.9C，心肺，心肺，心肺，心肺(-)(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。，肝区叩痛。，肝区叩痛。n n辅检辅检：化：化：化：化疗疗后血后血后血后血Wbc 110Wbc 1109 9/L/L，目前恢复正常范，目前恢复正常范，目前恢复正常范，目前恢复正常范围围。肺。肺。肺。肺右上肺高密度右上肺高密度右上肺高密度右上肺高密度团块团块影，超及肝内多影，超及肝内多影，超及肝内多影，超及肝内多发发性低密度灶，性低密度灶，性低密度灶，性低密度灶，脾内个低密度灶。脾内个低密度灶。脾内个低密度灶。脾内个低密度灶。n n目前用目前用目前用目前用药药：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康舒巴坦、万古霉素、伏立康舒巴坦、万古霉素、伏立康舒巴坦、万古霉素、伏立康唑唑n n问题问题：诊诊断、治断、治断、治断、治疗疗3636.例化疗粒缺感染n n诊诊断：断：断：断：肝脾肝脾肝脾肝脾脓肿脓肿（细细菌性）菌性）菌性）菌性）肺炎（真菌性？）肺炎（真菌性？）肺炎（真菌性？）肺炎（真菌性？）n n抗菌治抗菌治抗菌治抗菌治疗疗：保留伏立康保留伏立康保留伏立康保留伏立康唑唑，停，停，停，停头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素 亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南.q8hq8h静滴异帕米星静滴异帕米星静滴异帕米星静滴异帕米星0.4 q12h 0.4 q12h 静滴（均静滴（均静滴（均静滴（均针对针对GNBGNB）复复复复查查肝肝肝肝肾肾功能、尿常功能、尿常功能、尿常功能、尿常规规2 2次次次次/周周周周n n次日次日次日次日热热退，月后肝脾退，月后肝脾退，月后肝脾退，月后肝脾脓肿脓肿完全吸收，肺内仍完全吸收，肺内仍完全吸收，肺内仍完全吸收，肺内仍见见高密度灶高密度灶高密度灶高密度灶（考（考（考（考虑虑仍需仍需仍需仍需继续继续抗真菌治抗真菌治抗真菌治抗真菌治疗疗）3737.粒缺感染病例分析n n肝脾肝脾肝脾肝脾脓肿脓肿病原分析：病原分析：病原分析：病原分析：肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌如肺克、大菌如肺克、大菌如肺克、大菌如肺克、大肠肠最常最常最常最常见见（追（追（追（追问问病史，在当地住院病史，在当地住院病史，在当地住院病史，在当地住院时时次次次次血培养阳性血培养阳性血培养阳性血培养阳性为为大大大大肠肠 ）厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌n n肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药性：性：性：性：目前国内大目前国内大目前国内大目前国内大肠肠、肺克、肺克、肺克、肺克产产ESBLESBL约约n n产产ESBLESBL大大大大肠肠埃希菌重症感染治埃希菌重症感染治埃希菌重症感染治埃希菌重症感染治疗疗 首首首首选选碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类 大大大大肠对喹诺酮类肠对喹诺酮类耐耐耐耐药药率高，无率高，无率高，无率高，无药药敏敏敏敏结结果不能用果不能用果不能用果不能用n n曾用曾用曾用曾用亚亚胺培南无效分析：胺培南无效分析：胺培南无效分析：胺培南无效分析：当当当当时时粒缺粒缺粒缺粒缺 剂剂量偏低量偏低量偏低量偏低,2g/d,2g/d 未未未未联联合用合用合用合用药药3838.粒缺感染的抗感染治疗n n病原病原病原病原诊诊断重要断重要断重要断重要n n如不能明确病原，如不能明确病原，如不能明确病原，如不能明确病原，应应根据感染部位、入侵途径、根据感染部位、入侵途径、根据感染部位、入侵途径、根据感染部位、入侵途径、辅辅助助助助检查检查如影像学及用如影像学及用如影像学及用如影像学及用药药情况，推断最可能的病情况，推断最可能的病情况，推断最可能的病情况，推断最可能的病原原原原n n根据最可能的病原及其耐根据最可能的病原及其耐根据最可能的病原及其耐根据最可能的病原及其耐药药性，性，性，性，有重点地有重点地有重点地有重点地（抗革（抗革（抗革（抗革兰兰阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性细细菌，或真菌菌，或真菌菌，或真菌菌，或真菌为为主）主）主）主）设设定抗菌方案：定抗菌方案：定抗菌方案：定抗菌方案：足量、足量、足量、足量、联联合合合合3939.尽可能尽可能进行病原治行病原治疗的益的益处n n病原治病原治疗是有是有针对性的治性的治疗：根据病原及：根据病原及药敏敏选用用药物物提高提高提高提高疗疗效效效效增加使用窄增加使用窄增加使用窄增加使用窄谱谱抗菌抗菌抗菌抗菌药药的可能的可能的可能的可能减少减少减少减少联联合用合用合用合用药药的可能的可能的可能的可能减少不良反减少不良反减少不良反减少不良反应应降低降低降低降低药药品品品品费费用用用用4040.肠球菌感染的抗菌药物选择n n首首选氨氨苄西林西林n n青霉素青霉素过敏者或耐敏者或耐药者者选选用万古霉素或去甲万古霉素用万古霉素或去甲万古霉素用万古霉素或去甲万古霉素用万古霉素或去甲万古霉素红红霉素、霉素、霉素、霉素、环环丙沙星等敏感性低丙沙星等敏感性低丙沙星等敏感性低丙沙星等敏感性低n n对头孢菌素天然耐菌素天然耐药n n万古霉素耐万古霉素耐药肠球菌球菌(VRE)利奈利奈利奈利奈唑唑胺胺胺胺4242.例 产ESBL菌腹腔感染n nF，75yn n化化脓性胆囊炎性胆囊炎术后后1周，仍周，仍发热，B超示少超示少量腹腔量腹腔积液。排除肺部感染液。排除肺部感染n n手手术前后使用前后使用头孢噻肟甲硝甲硝唑n n临床床诊断：腹腔感染断：腹腔感染n n问题：感染病原菌？如何：感染病原菌？如何调整抗菌整抗菌药？4343.例 产ESBL菌腹腔感染n n胆汁培养：大胆汁培养：大肠埃希菌，埃希菌，ESBLn n改用改用亚胺培南胺培南(从从“经验治治疗”转为“病原病原治治疗”)，体温下降，痊愈出院，体温下降，痊愈出院4444.使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑n n产产ESBLESBL大大大大肠肠或肺克等或肺克等或肺克等或肺克等GNBGNB感染感染感染感染 碳碳碳碳氢氢霉霉霉霉烯类烯类：特：特：特：特别别是用于老年人、有基是用于老年人、有基是用于老年人、有基是用于老年人、有基础础疾病等患者疾病等患者疾病等患者疾病等患者 内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂合合合合剂剂n n头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦n n哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林-他他他他唑唑巴坦巴坦巴坦巴坦n n阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林-克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸n n肠肠球菌属球菌属球菌属球菌属细细菌感染菌感染菌感染菌感染 氨氨氨氨苄苄西林及其他青霉素制西林及其他青霉素制西林及其他青霉素制西林及其他青霉素制剂剂 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 利奈利奈利奈利奈唑唑胺胺胺胺4545.例 肠球菌感染的治疗n n男性男性男性男性,78y,78y,前列腺前列腺前列腺前列腺CaCa术术后后后后,膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘n n反复尿混、尿常反复尿混、尿常反复尿混、尿常反复尿混、尿常规规异常异常异常异常2 2年，曾用多种年，曾用多种年，曾用多种年，曾用多种头孢头孢菌素、左氧氟沙菌素、左氧氟沙菌素、左氧氟沙菌素、左氧氟沙星等好星等好星等好星等好转转。近。近。近。近3 3月复月复月复月复发发，使用多种，使用多种，使用多种，使用多种药药物无效物无效物无效物无效n n尿培养：尿培养：尿培养：尿培养：粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌 敏感：氨敏感：氨敏感：氨敏感：氨苄苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因 耐耐耐耐药药：环环丙沙星、丙沙星、丙沙星、丙沙星、红红霉素霉素霉素霉素n n治治治治疗疗：氨氨氨氨苄苄西林（氨西林（氨西林（氨西林（氨苄苄青霉素）青霉素）青霉素）青霉素）静脉静脉静脉静脉口服口服口服口服 或或或或 氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林 静脉静脉静脉静脉呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因 口服口服口服口服抗菌抗菌药并不是并不是贵的就好，不是新的就好，不是新药就好，不是就好，不是进口品就好口品就好对病原菌有病原菌有针对性的才好，有性的才好，有时青霉素就是最好的青霉素就是最好的药物物4646.例、肺炎支原体肺炎的治疗n n女，女，5656岁岁n n发热发热、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2天，到某院急天，到某院急诊诊，诊诊断断为为肺炎肺炎n n使用使用头孢头孢菌素静脉滴注，菌素静脉滴注，7 7天后仍天后仍发热发热，咳嗽、咳，咳嗽、咳痰无好痰无好转转n n根据根据临临床表床表现现考考虑为虑为肺炎支原体感染肺炎支原体感染n n调调整用整用药药：停静脉滴注，改莫西沙星口服：停静脉滴注，改莫西沙星口服n n次日体温退，症状好次日体温退，症状好转转，痊愈，痊愈并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好4747.同一种同一种同一种同一种细细菌，耐菌，耐菌，耐菌，耐药药性不同性不同性不同性不同选选用的用的用的用的药药物也完全不同物也完全不同物也完全不同物也完全不同vv不不不不产产青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶菌株（菌株（菌株（菌株（5%MICMIC）是主要的）是主要的）是主要的）是主要的疗疗效决定因素效决定因素效决定因素效决定因素n n多数多数多数多数 内内内内酰酰胺胺胺胺类类的的的的t t1/2 1/2 1 h1 h，且无抗生素后效，且无抗生素后效，且无抗生素后效，且无抗生素后效应应或后效或后效或后效或后效应时间应时间短，必短，必短，必短，必须须每日多次每日多次每日多次每日多次给药给药，推荐，推荐，推荐，推荐q4h q4h 或或或或q6hq6h给药给药n n 内内内内酰酰胺胺胺胺类临类临床床床床应应用特用特用特用特别别是在是在是在是在门门急急急急诊应诊应用中的常用中的常用中的常用中的常见问题见问题是，是，是，是，为为图图方便将一日的方便将一日的方便将一日的方便将一日的剂剂量量量量1 1次次次次给药给药，这这种种种种给药给药方法，达不到方法，达不到方法，达不到方法，达不到T TMICMIC的的的的PK/PDPK/PD要求，将要求，将要求，将要求，将严严重影响重影响重影响重影响临临床床床床疗疗效效效效5050.氨基糖苷氨基糖苷类及及喹诺酮类每天一次每天一次给药更好更好n n为浓度依度依赖型型药物物n n药物具物具较长的抗生素后效的抗生素后效应n n增加增加单次次给药剂量，提高血量，提高血药峰峰浓度与度与MIC比比值(Cmax/MIC)，可增，可增强杀菌作用菌作用5151.例 社区获得性下呼吸道感染n n女性，女性，女性，女性，7676岁岁n n发热发热1212天，无明天，无明天，无明天，无明显显咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰n n已用已用已用已用头孢呋头孢呋辛辛辛辛3g qd3g qd左氧氟沙星、左氧氟沙星、左氧氟沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦左舒巴坦左舒巴坦左舒巴坦左氧氟沙星氟康氧氟沙星氟康氧氟沙星氟康氧氟沙星氟康唑唑等治等治等治等治疗疗无效无效无效无效n n问题问题：发热发热原因？抗菌原因？抗菌原因？抗菌原因？抗菌药药物物物物选择选择？n n体体体体检检：两肺背部可：两肺背部可：两肺背部可：两肺背部可闻闻湿湿湿湿罗罗音音音音n n肺肺肺肺CTCT：两肺少量渗出，少量胸腔：两肺少量渗出，少量胸腔：两肺少量渗出，少量胸腔：两肺少量渗出，少量胸腔积积液液液液n n考考考考虑发热虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考由肺部感染所致，病原菌首先考由肺部感染所致，病原菌首先考由肺部感染所致，病原菌首先考虑链虑链球菌属，合球菌属，合球菌属，合球菌属，合并口腔并口腔并口腔并口腔厌厌氧菌可能氧菌可能氧菌可能氧菌可能n n用用用用药药：单单用阿莫西林用阿莫西林用阿莫西林用阿莫西林-克拉克拉克拉克拉维维酸酸酸酸 2.4 ivgtt q12h2.4 ivgtt q12h，次日起体，次日起体，次日起体，次日起体温下降温下降温下降温下降5252.例 社区获得性下呼吸道感染 讨论n n呼吸道感染是最常呼吸道感染是最常见的社区的社区获得性感染，得性感染，其次其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，尿路感染、胆道腹腔感染等，门急急诊发热病人首先从病人首先从这几个部位几个部位寻找感染源找感染源n n病原病原诊断：社区断：社区获得性呼吸道感染得性呼吸道感染应考考虑链球菌属感染可能球菌属感染可能n n原治原治疗方案无效的原因：方案无效的原因：头孢呋头孢呋辛辛辛辛3g qd3g qd：用：用：用：用药药不不不不规规范范范范头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦：对对革革革革兰兰阳性菌的作用差阳性菌的作用差阳性菌的作用差阳性菌的作用差5353.主 要 内 容抗菌抗菌药的的滥用及用及细菌的耐菌的耐药性性问题抗菌治抗菌治疗：经验治治疗与病原治与病原治疗病原病原诊断存在的断存在的问题，微生物与，微生物与临床沟床沟通的重要性通的重要性5454.我国近年来临床微生物学的进步显著n n表表表表现现在：在：在：在：设备设备的更新的更新的更新的更新 人人人人员员数量及高学数量及高学数量及高学数量及高学历历人人人人员员的增加的增加的增加的增加 及及及及时报时报告血培养阳性告血培养阳性告血培养阳性告血培养阳性结结果（多次果（多次果（多次果（多次报报告、告、告、告、电话报电话报告）告）告）告）科研水平的上升科研水平的上升科研水平的上升科研水平的上升n n各各各各单单位位位位较较以往重以往重以往重以往重视临视临床微生物室的建床微生物室的建床微生物室的建床微生物室的建设设 细细菌感染菌感染菌感染菌感染诊诊治的要求治的要求治的要求治的要求 院感的要求：送院感的要求：送院感的要求：送院感的要求：送检检率、血培养同率、血培养同率、血培养同率、血培养同时时送送送送检检需氧需氧需氧需氧厌厌氧各氧各氧各氧各2 2瓶瓶瓶瓶5555.目前我国病原微生物检查存在的问题n n标标本送本送本送本送检检率低，率低，率低，率低，现卫现卫生部要求抗菌治生部要求抗菌治生部要求抗菌治生部要求抗菌治疗疗性性性性应应用的用的用的用的30303030n n标标本培养阳性率低