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肿瘤学概论医学事务部 2014-02-10肿瘤的概念与分类肿瘤的流行病学和病因学肿瘤的诊断，治疗和不良反应评价肿瘤的疗效评价目录肿瘤大体形态肿瘤微观形态正常细胞形态什么是肿瘤？肿瘤的定义 异常异常异常异常增殖的细胞细胞构成的肿块或病变病变；机体在各种致瘤因素致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平基因水平上失掉了对其生长的正常调控调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物新生物。tumormalignant neoplasmcarcinomacancersarcoma肿瘤的分类良性交界性恶性性质癌 (上皮组织)瘤 (间叶组织)起源结直肠癌：上皮组织起源的恶性肿瘤肿瘤学（Oncology）MDT(多学科团队)肿瘤外科学肿瘤放射学肿瘤内科学肿瘤流行病学几个概念一定时期内（1年）具有某种癌症发病风险的人群中的新发病例数期内新病例/期内平均人口数 x100000/10万在特定时间内，特定人群中某种肿瘤新旧病例数所占的比例其中存在的病例数/某时点人数x100000/10万发病率（incidence rate）一定时期内（1年），人群中死于某种癌症（或各种癌症）的病例数期内死亡病例/期内平均人口数 x100000/10万患病率（prevalence Rate）死亡率（mortality rate）全寿命风险（全寿命风险（lifetime risk）：）：一生中发生或死于癌症的可能性肿瘤流行病学 2012年全球发病率/死亡率GLOBOCAN 2012：estimated cancer incidence,mortality and prevalance worldwide in 2012肿瘤流行病学 2012年中国发病率/死亡率GLOBOCAN 2012：estimated cancer incidence,mortality and prevalance worldwide in 2012肿瘤的发病因素外源性化学性直接致癌物：直接致癌物：烷化剂，亚硝酰胺类间接致癌物：间接致癌物：多环芳烃，亚硝胺类，重金属，黄曲霉素促癌物：促癌物：巴豆油，酚和某些药物物理性电离辐射电离辐射（皮肤癌，白血病，甲状腺癌，肺癌，乳腺癌，骨肉瘤，多发性骨髓瘤，淋巴瘤）紫外线紫外线（黑色素瘤）生物性病毒病毒RNA病毒：病毒：HCV-肝癌DNA病毒：病毒：HBV肝癌EBV鼻咽癌HPV宫颈癌HTLV人T细胞白血病HHV-8卡波西肉瘤霉菌霉菌肿瘤的发病因素内源性及其他内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱神经精神因素神经精神因素机体自身的免疫状况机体自身的免疫状况遗传因素遗传因素（视网膜母细胞瘤，（视网膜母细胞瘤，Wilm氏瘤，神经母细胞瘤）氏瘤，神经母细胞瘤）年龄因素年龄因素：儿童（肾母细胞瘤，肝母细胞瘤，神经母细胞瘤）：儿童（肾母细胞瘤，肝母细胞瘤，神经母细胞瘤）青年（骨肉瘤，纤维肉瘤，横纹肌肉瘤）青年（骨肉瘤，纤维肉瘤，横纹肌肉瘤）成人（癌）成人（癌）性别因素性别因素：女性（乳腺癌，胆管癌）：女性（乳腺癌，胆管癌）男性（前列腺癌）男性（前列腺癌）饮食及营养因素饮食及营养因素肿瘤的三级预防一级预防一级预防针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因采取有效措施二级预防二级预防早期诊断，通过早发现早诊断来 提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等三级预防三级预防临床治疗、康复治疗、临终关怀肿瘤的三级预防一级预防可预防癌症饮酒水果蔬菜摄入少不安全性行为运动量少在卫生保健机构内的注射污染体重过高或肥胖空气污染室内烟雾肿瘤的三级预防二级预防（诊断方式）病史病史，体格检查，体格检查血液化验血液化验l血液学、生化l肿瘤标记物影像学影像学lB超lX光片，乳腺钼靶照相lCTlMRI核医学核医学l骨扫描l正电子发射扫描（PET）细胞学细胞学(cytology)l体液涂片l穿刺标本病理学病理学（金标准）（金标准）l活检标本(biopsy specimens)l手术标本(gross specimens)肿瘤诊断之标志物检测肿瘤组织产生产生的可以反映肿瘤自身存在存在的化学物质肿瘤标志物1.特异性强特异性强：只由肿瘤组织产生2.敏感性好敏感性好：可用于肿瘤的早期诊断和筛选标志物特点临床上常用的肿瘤标志物临床上常用的肿瘤标志物：甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)肝癌诊断和预后肝癌诊断和预后的重要标志的重要标志癌胚抗原癌胚抗原(CEA)大肠癌、肺癌、大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA153 和粘蛋白样癌相关抗原和粘蛋白样癌相关抗原 用用于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追踪。踪。CA125 卵巢癌卵巢癌其他其他 酸性铁蛋白、酸性铁蛋白、PSA、AKP、ALP等。等。CA19-9糖蛋白消化道肿瘤糖蛋白消化道肿瘤肿瘤诊断之病理技术石蜡石蜡包埋、包埋、HE 染色染色冰冻切片冰冻切片免疫组化免疫组化（IHC)：EGFR，Ki67，p53原位杂交原位杂交（ISH）：EBVmRNA流式细胞仪流式细胞仪（FCM）：细胞周期（GF），多倍体共聚焦显微镜：共聚焦显微镜：细胞定位，活细胞的长时间观察生物芯片：生物芯片：基因芯片，蛋白质芯片，组织芯片23结肠癌结肠癌肿瘤分期目的：目的：l确定肿瘤负荷及其位置，以确定治疗方案，有助于判断预后类型类型：l临床临床分期分期：基于体检、影像学资料和组织活检等进行的诊断分期 （此时尚未进行治疗）l病理病理分期分期：基于手术后标本病理检测结果进行的分期原则原则：l无论治疗效果如何均以诊断时分期为准，可以在诊断中添加信息肿瘤分期TNM分期T T T T：原发肿瘤：原发肿瘤：原发肿瘤：原发肿瘤T TXX ：原发肿瘤的情况原发肿瘤的情况无法评估无法评估 T T00 ：有恶变迹象，但有恶变迹象，但无初期瘤变损伤无初期瘤变损伤 T Tis is：原位癌原位癌(T(Tisis N N00 M M0 0)T T1-41-4 ：肿瘤大小和侵犯：肿瘤大小和侵犯范围逐步扩大范围逐步扩大N N N N：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移：淋巴结转移 N NXX：局部淋巴结情况无法局部淋巴结情况无法评估评估 N N00：局部淋巴结未受累局部淋巴结未受累 N N1-41-4：局部淋巴结转移程度：局部淋巴结转移程度逐渐加重逐渐加重M M M M：转移：转移：转移：转移 MM00：无：无远处远处转移转移MM11：有：有远处转移远处转移 肿瘤分期/期/期期是是不同不同T/N/MT/N/M的组合的组合Colorectal cancer published online Lancet Nov.2013恶性肿瘤的治疗手术切除手术切除放射治疗放射治疗介入治疗介入治疗局部治疗局部治疗内科治疗内科治疗：化疗、生物治疗（内分泌治疗、免疫治疗、分分子靶向治疗子靶向治疗等）最佳支持治疗最佳支持治疗(BSC)全身治疗全身治疗恶性肿瘤治疗的几个概念治疗后没有临床可探查到的肿瘤，预期寿命与相同年龄组的健康人群相似，但他们仍有可能最终死于肿瘤治愈每周药物按体表面积每平米的剂量，而不计较给药途径剂量密度（dose intensity,DI）爱必妥按体表面积给药，贝伐单抗按体重给药恶性肿瘤治疗的几个概念根治性治疗根治性治疗(curetive therapy)对于局限期病变采用手术或放疗等清除全部病灶姑息性治疗姑息性治疗(palliative therapy)对于终末期病例采用支持治疗缓解症状，改善生活质量辅助辅助治疗治疗(adjuvant therapy）在根治性手术或放疗之后，采用区域性放疗或全身治疗清除可能存在的潜伏病灶，降低复发率新辅助治疗新辅助治疗(neoadjuvant therapy)对于局部病灶较大而没有远处转移的病例采用区域放疗或全身治疗使病灶缩小，使之能够接受根治性治疗一线治疗一线治疗(1st line therapy)复发/转移的晚期病例接受的初次治疗二线治疗二线治疗(2nd line therapy)一线治疗失败或获得缓解后复发时再次接受的治疗恶性肿瘤治疗的几个概念总生存时间总生存时间 Overall survival(OS)l从随机分组或第一次治疗至死亡或最后一次随访的时间l是抗肿瘤药物最可靠的疗效评价指标无疾病生存时间无疾病生存时间Disease-free survival(DFS)l从随机分组或第一次治疗至疾病复发或发现肿瘤病灶的时间l常用于治疗开始时无任何肿瘤证据的患者，常用作辅助治疗的主要疗效评价指标无进展生存时间无进展生存时间Progression-free survival(PFS)l从随机分组或第一次治疗至肿瘤进展或死亡时间l广义的PFS包括DFS和time-to-progression(TTP)的含义l在缓解率较低或较难检测生存期的临床试验中常用作主要观察指标至治疗失败时间至治疗失败时间Time-to-treatment failure(TTF)l从随机化开始至任何原因中止治疗的时间（疾病进展、死亡、不良事件退出、拒绝治疗或使用新治疗）l综合了有效性与毒性评价恶性肿瘤治疗的几个概念总体反应率总体反应率Overall Response Rate(ORR)lCR+PR疾病控制率疾病控制率Disease Control Rate(DCF)lCR+PR+SD行为状态评分（performance status,PS）定义：定义：PS是对肿瘤患者健康状况进行的量化评估，为开展治疗提供依据分类：分类：外科治疗外科治疗原则及作用作用预防诊断分期治疗康复重建明确诊断及病理分期明确诊断及病理分期制定合理的治疗制定合理的治疗方案方案早期癌瘤：早期根治术局部晚期癌瘤：新辅助治疗，再手术有癌残留或多个淋巴结转移：术后辅助治疗选择合理的术选择合理的术式式根据病理及生物学特性选择术式根据患者年龄及全身情况选择术式两个最大原则：最大限度的切除肿瘤，最大限度保护正常组织避免医源性肿瘤避免医源性肿瘤播散播散外科治疗的危险与局限危险危险并发症：感染、出血、死亡创伤：乳房切除术、面部手术功能丧失：生殖功能、排便功能局限局限肿块难以接近肿块侵犯了重要脏器病人因年龄或伴发疾病等而身体衰竭治愈性手术治愈性手术指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除姑息性手术姑息性手术对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量放射治疗放射治疗的作用原理放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应直接作用：作用直接作用：作用于于DNADNA分子链分子链间接作用：放线电离水分子间接作用：放线电离水分子产生的自由基作用于产生的自由基作用于DNADNA链链DNADNA分子链断裂，细胞失去分裂增值能力分子链断裂，细胞失去分裂增值能力放射治疗的治疗方式远远距离照射距离照射：又称外照射，是指照射源位于体外一定距离，集中照射机体某一部位，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤部位。分割法、多野照射：分割法、多野照射：选择不同能量的放射线，采用分割法、多野照射技术以获得高的均匀的肿瘤照射剂量。放射放射源源放射性同位素释放的.射线各类加速器产生的电子束，质子束，中子束等重离子束X射线治疗机及加速器产生的不同能量X射线肿瘤剂量要求准确，找摄影应对准所定的靶区肿瘤剂量要求准确，找摄影应对准所定的靶区治疗区域内，剂量要分布均匀治疗区域内，剂量要分布均匀尽量提高治疗区域内剂量，降低正常组织剂量尽量提高治疗区域内剂量，降低正常组织剂量保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过其允许耐受剂量范围其允许耐受剂量范围放疗剂量四原则放疗剂量四原则临床肿瘤学第二版 万德森主编放射治疗的不良反应急性不良反应急性不良反应l消化道反应，乏力l骨髓抑制l上皮组织损伤 （皮肤黏膜，消化道）l水肿l生殖功能障碍慢性不良反应慢性不良反应l组织纤维化 （皮肤，肺脏，心包）l脱发l外分泌腺损伤l骨骼生长抑制l第二原发肿瘤l全血减低l白内障内科治疗化学治疗的目的与应用应用应用l作为主要治疗，单用或联合用药l作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗或新辅助治疗减少毒性反应减少毒性反应减轻肿瘤症状减轻肿瘤症状延缓癌肿转移延缓癌肿转移治愈肿瘤治愈肿瘤目的目的细胞增殖周期时相及其事件临床肿瘤学 第二版时相经历时间生化事件G0 静止期不定细胞休止间 期G1DNA合成前期数小时数天RNA、蛋白质合成SDNA合成期530hrs最长60hrsDNA合成G2DNA合成后期12.5hrsRNA、蛋白质合成M 有丝分裂期0.51.5hrs染色体装配化疗药物的分类活泼的烷化集团，氮芥(NH2),环磷酰胺（CTX),异环磷酰胺（IFO），瘤可宁，美法兰，塞替派，马利兰烷化剂干扰核酸代谢而影响DNA,RNA和蛋白质合成。甲氨蝶呤(MTX),巯基嘌呤(6-MP,6TG),5-FU,阿糖胞苷，健择抗代谢类插入碱基对，引起DNA双链解离。更生霉素（Act-D),柔红霉素，阿霉素（ADM），吡柔比星(THP)抗生素类与肿瘤细胞核的微管蛋白结合。长春新碱，长春花碱，泰素，泰素帝微管蛋白抑制剂抑制拓扑异构酶I的作用，造成DNA断裂。伊立替康拓扑异构酶抑制剂抗雌激素类（三苯氧胺，法乐通）；抗雄激素类:氟他胺激素类化疗药物的作用机制周期非特异性药物(CCNSA)l作用于细胞周期中的任何时相，对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。l作用强而快，浓度依赖性l如：烷化剂，抗生素，铂类周期特异性药物(CCSA)l主要作用于特异的细胞周期，杀灭该时相的肿瘤细胞l作用弱而慢，时间依赖性l如：植物药，抗代谢药(5-Fu和MTX)5-氟尿嘧啶（5Fu）属于抗代谢药用药途径有口服，静脉推注，持续输注等400 mg/m2 静推，2400 mg/m2 持续静脉滴注46小时主要不良反应：恶心，呕吐，口腔炎，腹泻，中性粒细胞减少希罗达/卡培他滨是一种新型的氟尿嘧啶类口服抗癌药，目前推荐单药剂量1250mg/m2,每日2次，治疗2周，休息1周后重复；其主要不良反应是III度手足综合征和III/IV 度高胆红素血症甲酰四氢叶酸（LV）LV是核酸合成的重要辅酶，是5FU的生化调节剂，与后者连用可以促进其活性代谢产物5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸与胸苷酸合成酶稳定性，从而提高5-Fu的疗效目前常用的是亚叶酸钙（CF）400 mg/m2 iv gtt 伊立替康（CPT-11）拓扑异构酶I抑制剂，是喜树碱的半合成衍生物，细胞周期S期特异性药物仅用于成人。推荐剂量:在单药治疗中（对既往接受过治疗的患者），本品的推荐剂量为350mg/m2，静脉滴注30-90分钟，每3周用一次。在联合治疗中（对既往未接受过治疗的患者），通过以下方案对与5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸（FA）联合应用的安全性和有效性进行了评价：本品加5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸（FA）的2周治疗方案 本品的治疗推荐剂量是180mg/m2，每2周给药一次，持续静脉滴注30到90分钟，随后滴注亚叶酸和5-氟尿嘧啶。主要不良反应：胃肠道病症 迟发性腹泻铂类抗肿瘤药物第一代：顺铂（Cisplatin DDP）第二代：卡铂（Carboplatin CBP）第三代：草酸铂（Oxaliplatin L-OHP）目前推荐剂量：130-135mg/m2静点2-6h，每3周重复或85mg/m2，每2周重复单用或同5-Fu联合应用剂量限制性毒性：神经系统毒性，其他不良反应如骨髓抑制，腹泻和黏膜炎等肿瘤细胞与化疗药物剂量关系指数杀伤每个化疗周期杀伤相同比例的肿瘤细胞，而不是相同数量的细胞如图，每个周期杀伤3log的细胞，化疗间期有1log的细胞再增殖获得完全缓解（108以下）仍应继续化疗诱导缓解期，巩固强化期联合化疗方案的选择构成联合化疗方案放入各药，应该是单独使用时证明对各构成联合化疗方案放入各药，应该是单独使用时证明对各种癌症有效种癌症有效者者应尽量选择几种作用应尽量选择几种作用机制、作用时相机制、作用时相不同的药物不同的药物组合组合应尽量选择毒性类型不同的药物应尽量选择毒性类型不同的药物联合，以免联合，以免重复毒效重复毒效相加，相加，使使患者难以患者难以接受接受最重要的是，所设计的临床方案应经过严密的临床试验证最重要的是，所设计的临床方案应经过严密的临床试验证明其使用价值明其使用价值联合化疗的应用基础生长快的肿瘤：处于增殖期的细胞较多先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞如：绒癌，白血病联合化疗的应用基础生长慢的肿瘤：处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多 n先用大剂量周期非特异性药物杀灭增殖期及 部分G0期细胞，驱动G0期细胞进入增殖周 期，再用周期特异性药物杀灭n如：多种实体瘤（如FOLFOX4，CHOP方案）联合化疗方案的选择Kopetz et al,JCO 2009常见肿瘤化疗方案乳腺癌：CAF（CTX,ADM,5-FU),TA（ADM，PTX）结直肠癌：FOLFOX,FOLFIRI非小细胞肺癌：PC（PTX,CBP),GC(Gem,DDP)头颈癌：PF（DDP,5-FU),DCF(DOC,DDP,5-FU）ADM 阿霉素，PTX紫杉醇（泰素）CBP卡铂，DDP顺铂，长春新碱(Vincristine,VCR)和泰索帝(Docetaxel,DOC)；Gem吉西他滨FOLFOX：共有FOLFOX1-FOLFOX77个，常用的FLOFOX4，FOLFOX6，FOLFOX7组成：L-OHP+LV+5-FuFOLFIRI：CPT-11+LV+5Fu联合化疗方案的选择 mCRC的治疗Combination CT+BiologicalsBSC(1980s)5-FU/FA(1990s)FOLFOX,FOLFIRI0612182430Survival(months)化疗常见不良反应按照发生时间分类按照发生时间分类l即刻反应：过敏性休克、心律失常、注射部位疼痛等l早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应、出血性膀胱炎等l近期反应：骨髓抑制、口腔炎、黏膜炎、腹泻、脱发、周围神经病变、麻痹性肠梗阻等l远期反应：皮肤色素沉着、心/肺毒性、内分泌改变、不育症、免疫抑制、肝纤维化、第二原发肿瘤等按照毒性反应的特性分类按照毒性反应的特性分类l普遍存在的毒性反应：恶心、呕吐、粘膜炎、骨髓抑制、脱发等l特殊的毒性反应lCTX和IFO：出血性膀胱炎l蒽环类：剂量累积的心脏毒性lBLM：肺纤维化lL-ASP和紫杉类：过敏反应异环磷酰胺IFO；BLM博来霉素；L-ASP左旋门冬酰胺酶常见不良反应事件评价标准 4.0 版(CTCAE)等级是指不良事件的严重程度CTCAE 根据下面的一般准则对每个不良事件的严重程度（1 级至5 级）作了特定的临床描述：1 级：轻度；无症状或轻微；仅为临床或诊断所见；无需治疗。2 级：中度；需要较小、局部或非侵入性治疗；与年龄相当的工具性日常生活活动受限。3 级：严重或者医学上有重要意义但不会立即危及生命；导致住院或者延长住院时间；致残；个人日常生活活动受限。4 级：危及生命；需要紧急治疗。5 级：与AE 相关的死亡。常见不良反应概念不良事件不良事件（adverse event,AE）：）：l是指患者用药期间或用药之后出现的任何不良的或不希望出现的医学事件l同义词：副作用，急性反应/近期反应，毒性l可以仅仅是主观感受，也可以无症状，而仅通过化验检查发现l可以是伴随发生的暂时疾病lAE可以与所用药物无关药物不良反应药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）l是指患者用药期间或用药后出现的与治疗作用无关的、通常不利于治疗的作用l病人所发生的反应与所用药物之间可能存在因果关系在所用药物和在所用药物和AE之间可能存在因果关系时，之间可能存在因果关系时，AE=ADR常见不良反应概念严重不良事件严重不良事件（serious adverse event，SAE）：患者用药期间或用药之后出现的需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件致死性不良致死性不良事件事件(Fatal adverse event,FAE)：-患者用药期间或用药之后出现的死亡事件靶向治疗靶向治疗定义：定义：是一种通过干扰某些在肿瘤发生、发展过程中具有重要作用的特殊生物分子的作用从而阻断肿瘤细胞的生长、扩散的抗肿瘤治疗方式与化疗等治疗不同，靶向治疗不是简单地干扰快速分裂的细胞的功能肿瘤发生发展过程中的10大分子生物学事件靶向药物商品名商品名化学名化学名靶点靶点分类分类适应症适应症格列卫伊马替尼Bcr-abl,CD117（C-kit）TKICML(ph+)/胃肠间质肿瘤GIST赫赛汀曲妥珠单抗HER2MAb乳腺癌（BC）易瑞沙吉非替尼EGFRTKI单靶点NSCLC特罗凯厄洛替尼EGFRTKI单靶点NSCLC爱必妥西妥昔单抗EGFRMAbSCCHN/CRC泰欣生尼妥珠单抗EGFRMAb鼻咽癌恩度重组人血管内皮抑制素血管内皮细胞小分子NSCLC/胰腺癌索坦舒尼替尼PDGFR,VEGFRTKIGIST/肾癌（RCC）多吉美索拉非尼Raf,VEGFR-2/PDGF-TKIRCC/肝癌阿瓦斯汀贝伐单抗VEGFMAbNSCLC/BC/CRC/RCC疗效评价WHO（1979）l可测量与可评价病变l双径测量lPR：双径乘积降低50%lPD：双径乘积增加25%l均需4周后确认RECIST（1.1）l可测量与可评价病变l单径测量lCR：所有靶病灶消失，全部病理淋巴结必须减少至10mm.lPR：直径之和缩小30lPD：直径之和增加20（以最小直径之和为标准），且必须满足直径之和增加至少5mm.或出现一个或多个病灶l均需4周后确认l新添加“症状恶化”(symptomatic deterioration)RECIST：response evaluation criteria in solid tumorsEisenhauer EA,European J Cancer 2 0 0 9,4 5,2 2 8 4 7疗效指标疗效指标疗效指标疗效指标WHOWHO：两垂直最长经线面积之和：两垂直最长经线面积之和肺转移灶：肺转移灶：3 x 4 cm肝转移灶：肝转移灶：4 x 4 和和2 x 3 cm3x4 cm=12 cm4x4 cm=16 cm3x2 cm=6 cm34 cm 肺转移灶：肺转移灶：3 x 3 cm3x3 cm=9 cm2x2 cm=4 cm1x1 cm=1 cm 14 cm肝转移灶肝转移灶:2 x 2 和和 1x1 cm治疗前治疗后疗效指标疗效指标RECISTRECIST：最长经线之和：最长经线之和肺转移灶：肺转移灶：3 x 4 cm肝转移灶：肝转移灶：4 x 4 和和2 x 3 cm肺转移灶：肺转移灶：3 x 3 cm肝转移灶肝转移灶:2 x 2 和和 1x1 cm治疗前治疗后4 cm 4 cm 3 cm 11 cm3 cm 2 cm 1 cm 6 cm谢谢！