成人与青少年艾滋病的ARTppt课件.ppt

成人及青少年的成人及青少年的 抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 高世成高世成主要内容主要内容抗逆转录病毒治疗的目标抗逆转录病毒治疗的目标介绍如何开始介绍如何开始ARTART特殊人群的特殊人群的ARTARTARVARV药物毒副作用及其处理药物毒副作用及其处理疗效判定疗效判定换药的原则换药的原则常用的缩写常用的缩写ARVARV抗逆转录病毒抗逆转录病毒ARTART抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗HAARTHAART高效的抗逆转录病毒治疗高效的抗逆转录病毒治疗ARVARV药物分类药物分类核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂融合抑制剂整合酶抑制剂整合酶抑制剂ARVARV药物的作用机制药物的作用机制ARTART的发展史的发展史第一阶段：第一阶段：19871987年年AZTAZT问世，单一治疗对问世，单一治疗对HIVHIV的复制起到的复制起到一定的抑制作用，但是几乎一定的抑制作用，但是几乎100%100%的服药者在治疗的服药者在治疗1212周后周后出现病毒载量的反弹出现病毒载量的反弹第二个阶段：第二个阶段：9090年代中期使用年代中期使用2 2个个NRTIsNRTIs治疗病人，作用治疗病人，作用时间更长，但是仍不能长期维持疗效时间更长，但是仍不能长期维持疗效第三阶段：第三阶段：9090年代中后期应用三药联合疗法，可以使年代中后期应用三药联合疗法，可以使 HIV-RNAHIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平，并可长期维持疗在血浆中达到检测不出的水平，并可长期维持疗效效 抗病毒治疗的目标抗病毒治疗的目标抑制病毒复制：使之达到检测不出的水平抑制病毒复制：使之达到检测不出的水平修复免疫力修复免疫力降低降低HIVHIV感染相关疾病的发病率和死亡率感染相关疾病的发病率和死亡率提高病人生活质量，延长病人生命提高病人生活质量，延长病人生命时间时间(年年)相对水平相对水平VLVLCD4CD4急性急性/早期早期慢性慢性/无症状期无症状期晚期晚期/症状期症状期ARTART对对HIVHIV感染自然史的影响感染自然史的影响+HAART+HAART+HAART+HAART抗病毒治疗存在的问题抗病毒治疗存在的问题不能彻底治愈病人不能彻底治愈病人需要终生治疗需要终生治疗可能出现严重毒副作用可能出现严重毒副作用耐药耐药 所有感染所有感染HIVHIV的人，即使是那些服用抗逆转录病毒药的人，即使是那些服用抗逆转录病毒药物，病毒载量低于可检测水平的病人，依然具有感染性物，病毒载量低于可检测水平的病人，依然具有感染性成人青少年成人青少年 WHO HIV WHO HIV感染分期感染分期n临床临床期期 n无症状期无症状期 n全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大 n生活质量评分生活质量评分1 1级：无症状、活动正常级：无症状、活动正常 n临床临床期期 n体重下降体重下降,原来体重的原来体重的10%10%n无原因的慢性腹泻无原因的慢性腹泻 1 1个月个月 n无原因的长期发热无原因的长期发热 (间断或持续间断或持续)1)1个月个月 n口腔念珠菌病口腔念珠菌病 (鹅口疮鹅口疮)n口腔毛状黏膜白斑口腔毛状黏膜白斑 n肺结核肺结核 n严重的细菌感染严重的细菌感染 (如肺炎如肺炎,脓毒性肌炎脓毒性肌炎)n生活质量评分生活质量评分3 3级：有上述症状或级：有上述症状或/和在上一个月每天和在上一个月每天卧床时间卧床时间50%11个月个月 n肺外隐球菌病肺外隐球菌病 n除外肝、脾或淋巴结的除外肝、脾或淋巴结的CMVCMV感染（如视网膜炎）感染（如视网膜炎）n单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染11个月个月,或内脏感或内脏感染染 n进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病 n任何播散性流行性霉菌病任何播散性流行性霉菌病 n食管、气管、支气管念珠菌病食管、气管、支气管念珠菌病 n非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 n非伤寒沙门氏菌败血症非伤寒沙门氏菌败血症 n肺外结核肺外结核 n淋巴瘤淋巴瘤 n卡波西肉瘤卡波西肉瘤nHIVHIV脑病脑病 HIVHIV感染的症状性疾病（感染的症状性疾病（WHOWHO第第、期期 ）CD4 CD4 200200，无论有无症状，无论有无症状CD4CD4在在200-350200-350之间时，要定期检测，当之间时，要定期检测，当CD4CD4每年下降率大每年下降率大于于30%30%则要考虑治疗则要考虑治疗肺外结核，无论肺外结核，无论CD4CD4计数多少计数多少CD4 CD4 350350，且无症状者暂不治疗，且无症状者暂不治疗成人青少年开始成人青少年开始成人青少年开始成人青少年开始ARTARTARTART的时机的时机的时机的时机延迟治疗的益处延迟治疗的益处避免影响生活质量避免影响生活质量(如，不方便如，不方便)避免药物不良反应避免药物不良反应延缓耐药的产生延缓耐药的产生当当HIVHIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地择余地成人青少年开始成人青少年开始成人青少年开始成人青少年开始ARTARTARTART的时机的时机的时机的时机成人青少年开始成人青少年开始ARTART的时机的时机延迟治疗的危险延迟治疗的危险可能导致免疫系统的损害不可逆转可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难抑制病毒的复制可能更困难可能增加可能增加HIVHIV传播的危险性传播的危险性成人青少年开始成人青少年开始ARTART的时机的时机早期治疗的益处早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药的危险性降低病毒完全耐药的危险性可能会减少可能会减少HIVHIV传播的危险传播的危险 成人青少年开始成人青少年开始ARTART的时机的时机早期治疗的危险早期治疗的危险因药物治疗导致的生存质量下降因药物治疗导致的生存质量下降药物副反应的累积药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限未来抗病毒治疗的选择余地有限 如果一个病人如果一个病人CDCD4 4 210 210，你认为需要开始治疗么？，你认为需要开始治疗么？一个患者一个患者20062006年年3 3月月CD4CD4为为350350，20072007年年3 3月月CD4CD4为为230230，请问开始治疗么？，请问开始治疗么？讨论讨论讨论讨论治疗前的准备治疗前的准备稳定病人的一般状况稳定病人的一般状况依从性准备依从性准备实验室基线检查实验室基线检查治疗前的准备治疗前的准备稳定病人的一般状况稳定病人的一般状况控制严重的机会性感染控制严重的机会性感染合并结核者先行抗结核治疗合并结核者先行抗结核治疗2 2周至周至2 2月月有严重心肝肾功能异常者先进行适宜性评估有严重心肝肾功能异常者先进行适宜性评估治疗前的准备治疗前的准备依从性准备依从性准备使病人了解艾滋病基础知识、抗病毒治疗及可能出现的药使病人了解艾滋病基础知识、抗病毒治疗及可能出现的药物副作用物副作用强调强调95%95%以上依从性的重要性以上依从性的重要性帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助建立支持、督导体系帮助建立支持、督导体系预约至少预约至少3 3次门诊，每次间隔次门诊，每次间隔1 1周周依从性的重要性依从性的重要性高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关，至少保高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关，至少保证证95%95%以上的治疗依从性以上的治疗依从性依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现因目前可获得的药物有限，确保良好的依从性，保证目前方因目前可获得的药物有限，确保良好的依从性，保证目前方案能长期使用非常关键案能长期使用非常关键依从性不佳与病毒学失败的关系依从性不佳与病毒学失败的关系2-3 years2-3 years副反应风险增加副反应风险增加 最低有效浓最低有效浓度度0 0耐药风险增加耐药风险增加剂量剂量漏服漏服剂量剂量剂量剂量服药延迟服药延迟药物水平和耐药药物水平和耐药药物浓度药物浓度服药方法服药方法07000700D4TD4T3TC3TCNVPNVP1900190012 12 小时小时若漏服若漏服-补服安全补服安全 若漏服若漏服-不再补不再补服漏服剂量服漏服剂量若漏服若漏服-不补不补服服-但要服用但要服用每日的药物每日的药物300300liquliquidid我国目前可免费提供的药物我国目前可免费提供的药物核苷类逆转录酶抑制剂（核苷类逆转录酶抑制剂（NRTINRTI）齐多夫定（齐多夫定（AZTAZT）、去羟肌苷（）、去羟肌苷（DDIDDI）、拉米夫定（）、拉米夫定（3TC3TC）、）、司他夫定（司他夫定（D4TD4T）非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)(NNRTI)奈韦拉平（奈韦拉平（NVPNVP）、依非韦仑（）、依非韦仑（EFVEFV）蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(PI)(PI)克力芝（克力芝（洛匹那韦洛匹那韦/利杜那韦利杜那韦 ，KaletraKaletra）我国成人和青少年的一线方案我国成人和青少年的一线方案 AZT NVP AZT NVP 或或 3TC 3TC 或或 D4T EFV D4T EFV 标准一线抗病毒治疗方案标准一线抗病毒治疗方案d4T+3TC+NVPd4T+3TC+NVP-d4T:-d4T:根据不同的体重每次服用根据不同的体重每次服用30/4030/40毫克，每天毫克，每天2 2次次 -3TC:-3TC:每次每次150150毫克，每天毫克，每天2 2次次-NVP:-NVP:200200毫克毫克/次，每天次，每天2 2次（开始的两周内，每天次（开始的两周内，每天1 1次）次）（在有（在有3TC3TC之前，之前，DDIDDIAZTAZTNVPNVP为替代方案）为替代方案）核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂斯坦夫定斯坦夫定(D4T(D4T)短期毒性较少，耐受性较好短期毒性较少，耐受性较好线粒体毒性较多线粒体毒性较多30%30%出现周围神经损害（出现周围神经损害（PNPN）5%5%症状严重症状严重处理处理:按体重决定用药剂按体重决定用药剂量量如果体重如果体重 60 60 kg kg，按按40 40 mg/kgmg/kg给药给药如果体重如果体重 60 kg 250CD4 250的女性危险性最高的女性危险性最高(提高提高 12 12 倍以上倍以上)CD4 400CD4 400的男性风险增高的男性风险增高(提高提高 3 3 倍以上倍以上)前前6 6周危险性最高周危险性最高(危险性持续至危险性持续至1818周周)症状症状:往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶心、往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶心、黄疸黄疸监测监测第第2 2周、第周、第4 4周测转氨酶，以后定期复查周测转氨酶，以后定期复查 出现皮疹时即复查转氨酶出现皮疹时即复查转氨酶皮疹消除前不要加大皮疹消除前不要加大NVPNVP的剂量的剂量非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂NVPNVP2NNRTIs:482NNRTIs:48周时与周时与EFVEFV相相近近无中枢神经系统毒性无中枢神经系统毒性(EFV)(EFV)每天每天1 1片片x 2 x 2 周周,接下来每接下来每次次1 1 片，每天片，每天2 2次次CD4 250CD4 400 CD400 的男性和的男性和CD4 250CD4 250的女的女性致死性肝损害很少见性致死性肝损害很少见EFVEFV前瞻性分析显示优于前瞻性分析显示优于NVPNVP需多次试验建立需多次试验建立“金标准金标准”每天服用每天服用1 1片片肝脏毒性较少肝脏毒性较少(与与NVPNVP相比相比)出现严重皮疹的潜在危险较小出现严重皮疹的潜在危险较小毒性：毒性：5%5%可出现皮疹可出现皮疹,严重者罕见严重者罕见50%50%中枢神经系统损害中枢神经系统损害,存活时存活时间短间短(1-2(1-2月月)2-3%2-3%出现严重中枢神经系统症出现严重中枢神经系统症状：抑郁、神经质状：抑郁、神经质、头昏眼花、头昏眼花、失眠或嗜睡失眠或嗜睡不推荐并且应避免联合用药不推荐并且应避免联合用药d4T+AZTd4T+AZT产生拮抗产生拮抗ddI+d4T ddI+d4T 严重的不良反应严重的不良反应育龄期妇女的育龄期妇女的ARTART开始开始ARTART前，应行妊娠检测，对于可能会怀孕者避免使用前，应行妊娠检测，对于可能会怀孕者避免使用EFVEFVARTART期间，尽量使用避孕套避孕，避免使用激素类避孕药，期间，尽量使用避孕套避孕，避免使用激素类避孕药，因后者可能与因后者可能与NVPNVP、EFVEFV和和PIPI类药物发生相互作用类药物发生相互作用孕妇的孕妇的ARTART方案方案AZTAZT3TC3TCNVPNVP（CD4CD4250/mm250/mm3 3）AZTAZT3TC3TCEFVEFV（CD4CD4250/mm250/mm3 3）孕妇的孕妇的ARTART与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同未治疗的孕妇，在怀孕未治疗的孕妇，在怀孕3 3月后启动月后启动ARTART已开始已开始ARTART的妇女应继续，并考虑换用的妇女应继续，并考虑换用AZTAZTNVPNVP对于对于CD4CD4250/mm250/mm3 3的孕妇可能会产生严重的肝毒性的孕妇可能会产生严重的肝毒性D4TD4T和和DDIDDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒联用可能发生严重的乳酸酸中毒EFVEFV有潜在致畸性，怀孕前有潜在致畸性，怀孕前3 3月应避免使用月应避免使用结核病人的结核病人的ARTART抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用二者的治疗都要注意依从性和药物副反应二者的治疗都要注意依从性和药物副反应联合治疗使病人的药物负担增加联合治疗使病人的药物负担增加结核病人的结核病人的ARTART用药方案用药方案D4T/3TC/EFV D4T/3TC/EFV D4T/3TC/NVPD4T/3TC/NVP注意点注意点CD4CD4250/mm250/mm3 3的女性和的女性和CD4CD4400/mm400/mm3 3 的男性，的男性，NVPNVP增增加急性肝坏死的危险加急性肝坏死的危险 结核病人的结核病人的ARTARTARTARTCD4 200CD4 350CD4 350 2 2周到周到2 2月后月后开始开始ARTART 四种药物联合四种药物联合抗结核治疗方案抗结核治疗方案抗结核疗程抗结核疗程完成后开始完成后开始ARTART 不实施不实施ARTARTCD4CD4任何值任何值肺外结核肺外结核者，者，2 2周周至至2 2月后月后开始开始ARTARTCD4 50CD4 200ALT200，则建议转诊，则建议转诊如果病人治疗较长时间后出现如果病人治疗较长时间后出现ALTALT200200，短期观察病，短期观察病情变化，患者出现黄疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，情变化，患者出现黄疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，立即停用所有抗病毒药物立即停用所有抗病毒药物急性胰腺炎急性胰腺炎原因：原因：DDIDDI，D4TD4T，二者合用更常见，二者合用更常见，3TC(3TC(罕见罕见)。发。发病率低病率低表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向背部放射，血压表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向背部放射，血压下降下降处理处理立即停用所有立即停用所有ARVARV药物，病情恢复后采用不含上述药药物，病情恢复后采用不含上述药物的物的ARTART方案方案乳酸酸中毒乳酸酸中毒临床表现临床表现早期：先前病情较稳定的病人出现恶心，呕吐，腹早期：先前病情较稳定的病人出现恶心，呕吐，腹部疼痛部疼痛；厌食厌食；突然出现无明显诱因的体重减轻突然出现无明显诱因的体重减轻；肝肿大肝肿大晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和呼吸困难晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和呼吸困难；器器官衰竭官衰竭乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 （续）（续）病因：主要由病因：主要由NRTINRTI引起，特别是引起，特别是D4T+DDID4T+DDI时时诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清阴离子间隙升高可诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清阴离子间隙升高可供参考，并注意排除其他疾病供参考，并注意排除其他疾病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 （续）（续）处理：处理：停用停用ARVARV药物是最重要的处理措施药物是最重要的处理措施马上转诊至定点医院马上转诊至定点医院病情恢复后换用病情恢复后换用PIPI和和NNRTINNRTI类药物类药物周围神经损害周围神经损害原因：原因：NRTINRTI（DDIDDI，D4TD4T）表现：服药表现：服药3 3月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛，麻木，月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛，麻木，袜套样感觉，并逐渐向上发展，继之出现双上肢麻木，袜套样感觉，并逐渐向上发展，继之出现双上肢麻木，疼痛。依程度不同分为轻度，中度，重度，严重者可能疼痛。依程度不同分为轻度，中度，重度，严重者可能危及生命危及生命周围神经损害周围神经损害处理处理口服复合维生素口服复合维生素B B，阿密曲替林，苯妥英或加巴喷丁来缓，阿密曲替林，苯妥英或加巴喷丁来缓解症状解症状神经损害较重者，停用可疑的神经损害较重者，停用可疑的NRTINRTI，并转换为没有神经毒，并转换为没有神经毒性的其他药物性的其他药物阿密曲替林的使用阿密曲替林的使用50mg50mg每晚一次，逐渐增至每晚一次，逐渐增至50mg50mg，每天，每天3 3次次可能会出现难以忍受的口干可能会出现难以忍受的口干症状可能持续较长时间方能缓解症状可能持续较长时间方能缓解贫血贫血原因：原因：AZTAZT 。应排除其他原因如。应排除其他原因如HIVHIV感染本身，机会性感染感染本身，机会性感染如结核，饮食差等如结核，饮食差等症状：疲乏，心悸，劳力性呼吸困难，头昏眼花，头痛不症状：疲乏，心悸，劳力性呼吸困难，头昏眼花，头痛不适等适等贫血贫血(续续)监测血红蛋白变化，若排除其他原因后血红蛋白较基线监测血红蛋白变化，若排除其他原因后血红蛋白较基线水平下降水平下降25%25%以上，则应将以上，则应将AZTAZT换成换成D4TD4TARTART的远期副作用的远期副作用心血管：心脏病心血管：心脏病外周神经系统：神经炎，肌炎外周神经系统：神经炎，肌炎代谢代谢形态学异常形态学异常ARTART的远期副作用的远期副作用心血管心血管外周神经系统外周神经系统形态学异常形态学异常代谢代谢糖代谢紊乱：高血糖症糖代谢紊乱：高血糖症/糖尿病糖尿病脂代谢异常：胆固醇和甘油三酯升高脂代谢异常：胆固醇和甘油三酯升高乳酸血症：乳酸酸中毒乳酸血症：乳酸酸中毒骨病变：骨质疏松症骨病变：骨质疏松症ARTART的远期副作用的远期副作用心血管心血管外周神经系统外周神经系统代谢代谢形态学异常：形态学异常：D4TD4T，PIPI类多见类多见脂肪堆积：腹部脂肪增多，水牛背，乳腺增生，男性乳房脂肪堆积：腹部脂肪增多，水牛背，乳腺增生，男性乳房女性化女性化脂质丢失：四肢未端，面部，臀部脂质丢失：四肢未端，面部，臀部脂肪再分布脂肪再分布脂脂代谢障碍的处理代谢障碍的处理改变生活方式：饮食，锻炼改变生活方式：饮食，锻炼换药或停药：将换药或停药：将D4TD4T换成换成AZTAZT，PI PI 替换成替换成NNRTINNRTI药物：降糖药，降脂药药物：降糖药，降脂药免疫修复综合征（免疫修复综合征（IRISIRIS）治疗开始后病情短时恶化治疗开始后病情短时恶化,导致临床症状加重的炎性反应导致临床症状加重的炎性反应,不是因为治疗失败不是因为治疗失败宿主对感染性抗原或自身抗原免疫反应能力的恢复宿主对感染性抗原或自身抗原免疫反应能力的恢复发生率为发生率为 3-25%3-25%总总 结结ARTART能减少能减少HIVHIV相关疾病的死亡率相关疾病的死亡率ARTART必须三种药物联合使用必须三种药物联合使用成功的成功的ARTART取决于医生，病人，药物，病毒等四个方面的取决于医生，病人，药物，病毒等四个方面的因素因素及时和合理处理药物副作用，是确保及时和合理处理药物副作用，是确保ARTART成功的关键因素成功的关键因素之一之一替换单一药物对于处理药物毒性是合适的，但对于方案失替换单一药物对于处理药物毒性是合适的，但对于方案失败则不合适败则不合适决定换药或采用一组新的治疗药物，应该由该领域有丰富决定换药或采用一组新的治疗药物，应该由该领域有丰富临床经验的医师决定临床经验的医师决定 谢谢谢谢后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be 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