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肺结核肺结核Pulmonary Tuberculosis定义（定义（Definition）肺肺结结核核（Pulmonary Tuberculosis）是是结结核核分分枝枝杆杆菌菌（M.Tuberculosis）引引起起的的慢慢性性肺肺部部感感染染性性疾疾病病，占占全全身身各各器器官官结结核核病病总总数数的的80%80%以以上上 。痰痰菌菌涂涂片片阳阳性性的的开开放放性性肺肺结结核是结核病传播的主要社会传染源。核是结核病传播的主要社会传染源。人人体体感感染染结结核核分分枝枝杆杆菌菌以以后后不不一一定定都都发发病病。只只有有当当机机体体抵抵抗抗力力降降低低或或细细胞胞介介导导的的变变态反应增高时，才可能引起发病。态反应增高时，才可能引起发病。流行病学（流行病学（Epidemiology）1.1.全球疫情全球疫情 全全球球有有三三分分之之一一的的人人，大大约约2020亿亿人人曾曾受受到到结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的感感染染。世世界界卫卫生生组组织织把把中中国国列列为为结结核核病病高负担、高危险性国家之一。高负担、高危险性国家之一。流行病学（流行病学（Epidemiology）2.2.我国疫情我国疫情当前我国结核病疫情特点：当前我国结核病疫情特点：高感染率高感染率高肺结核患病率高肺结核患病率高耐药率高耐药率死亡人数多：我国每年大约有死亡人数多：我国每年大约有1313万人死于结核病。万人死于结核病。递递降降率率低低：痰痰涂涂片片阳阳性性肺肺结结核核患患病病率率和和痰痰培培养养阳阳性性肺肺结结核核患患病病率平均年递降率仅为率平均年递降率仅为3.23.2和和3.63.6中青年患病多中青年患病多地区患病差异大：西部地区患病率高地区患病差异大：西部地区患病率高实实施施世世界界卫卫生生组组织织推推行行的的全全程程督督导导短短程程化化学学治治疗疗项项目目的的地地区区患患病率低。病率低。结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）1.1.分型分型 结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分为为人人型型、牛牛型型、非非洲洲型型和鼠型。和鼠型。对人类致病的主要是人型结核分枝杆菌。对人类致病的主要是人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）2.2.生物学特性生物学特性多形性多形性典典型型的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌是是细细长长稍稍弯弯两两端端圆圆形形的的杆杆菌菌，但但在在痰痰标标本中可表现为多种形态。本中可表现为多种形态。抗酸性抗酸性把结核分枝杆菌又称为抗酸菌（把结核分枝杆菌又称为抗酸菌（acid-fast bacilli,AFB）。）。抗酸菌（抗酸菌（AFB）包括：）包括：结核分枝杆菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(MOTT)MOTT)麻风杆菌麻风杆菌抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。抗酸杆菌（AFB）肺组织切片抗酸染色结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）生物学特性生物学特性v生长缓慢生长缓慢 结结核核分分枝枝杆杆菌菌属属于于需需氧氧菌菌，生生长长缓缓慢慢，增增殖殖一一代代为为14142020小小时时。生生长长成成为为明明显显的的菌菌落落需需要要2 28 8周。周。抵抗力强抵抗力强菌体结构复杂菌体结构复杂 结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的菌菌体体成成分分主主要要是是类类脂脂质质、蛋白质和多糖类。蛋白质和多糖类。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播1.1.传染源传染源主主要要是是继继发发性性肺肺结结核核患患者者，痰痰菌菌阳阳性性患患者具有传染性，是结核病的传染源。者具有传染性，是结核病的传染源。2.2.传播途径传播途径传播途径主要是呼吸道。传播途径主要是呼吸道。罕罕见见的的传传播播途途径径是是消消化化道道、皮皮肤肤、泌泌尿尿生殖道。生殖道。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播3.3.易感人群易感人群易感性与遗传有关。易感性与遗传有关。幼儿细胞免疫系统不完善。幼儿细胞免疫系统不完善。老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。妊娠时抑制细胞免疫，孕妇易感性大。妊娠时抑制细胞免疫，孕妇易感性大。严重营养不良，使人体自然免疫力降低。严重营养不良，使人体自然免疫力降低。麻麻疹疹、糖糖尿尿病病、尘尘肺肺、艾艾滋滋病病、长长期期应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂等等降降低低了了人人体体免免疫疫力力，容容易易感感染染发发病病，或引起原来已经稳定的病灶重新活动。或引起原来已经稳定的病灶重新活动。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播4.4.影响传染性的因素影响传染性的因素患者排菌量多少；患者排菌量多少；空间含菌微滴密度；空间含菌微滴密度；通风情况；通风情况；与患者接触密切程度和时间长短；与患者接触密切程度和时间长短；个体免疫力状况。个体免疫力状况。5.5.化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响 化化学学治治疗疗后后肺肺结结核核患患者者痰痰菌菌明明显显减减少少、致致病病力力明显减弱。明显减弱。结核病的发生与发展结核病的发生与发展原发感染原发感染 把把原原发发病病灶灶、淋淋巴巴管管炎炎和和肺肺门门肿肿大大的的淋淋巴巴结炎称为原发综合征或原发性肺结核。结炎称为原发综合征或原发性肺结核。结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。KochKoch现现象象：把把机机体体对对结结核核菌菌再再感感染染与与初初感感染染所所发发生的不同反应现象，称为科赫（生的不同反应现象，称为科赫（KochKoch）现象。）现象。继发性肺结核继发性肺结核 把把原原发发结结核核感感染染时时期期遗遗留留并并潜潜伏伏在在病病灶灶中中的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌重重新新活活动动而而发发生生的的肺肺结结核核称称为为继发性肺结核。继发性肺结核。结核病的免疫主要是核病的免疫主要是细胞免疫胞免疫表现在淋巴细胞的致敏细胞吞噬作用的增强非常复杂的免疫过程变态反反应 TB菌菌侵侵入入人人体体后后48周周，身身体体组织对TB菌菌及及其其代代谢产物物所所发生生的的敏敏感感反反应称称为变态反反应。属属型型（迟发型型）变态反反应。变态反反应与免疫的关系与免疫的关系一个有趣的一个有趣的动物物试验Koch现象象卡介苗（法国卡卡介苗（法国卡尔美特美特 介介兰）科科赫赫（K Ko oc ch h）现现象象:机机体体对对结结核核菌菌再感染与初感染不同反应的现象。再感染与初感染不同反应的现象。初感染和再感染初感染和再感染免疫和变态反应的关系免疫和变态反应的关系TB免疫力免疫力趋化物趋化物病理学病理学（Pathology）基本病理变化基本病理变化 结结核核病病的的基基本本病病理理变变化化是是炎炎性性渗渗出出、增增生生和和干干酪酪样样坏坏死死。病病理理过过程程特特点点是是破破坏坏与与修修复复常常同同时时存存在在，所所以以三三种种病病理理变变化常同时存在，而且可以相互转化。化常同时存在，而且可以相互转化。正常肺组织肺结核肺结核病理学病理学1.1.渗出为主的病变渗出为主的病变 发发生生在在结结核核性性炎炎症症初初期期阶阶段段或或病病变变恶恶化化时时。始始初初局局部部中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润，随随后后由由巨巨噬噬细细胞胞和和淋淋巴细胞取代。巴细胞取代。2.2.增生为主的病变增生为主的病变v典型表现是结核结节形成。典型表现是结核结节形成。v结结核核结结节节是是由由淋淋巴巴细细胞胞、上上皮皮样样细细胞胞、朗朗汉汉斯斯巨巨细胞和成纤维细胞组成。细胞和成纤维细胞组成。3.3.干酪样坏死干酪样坏死 肉肉眼眼观观察察呈呈淡淡黄黄色色，类类似似奶奶酪酪，所所以以称称为为干干酪样坏死。酪样坏死。病理学病理学病理变化转归病理变化转归治疗后渗出性病灶完全吸收。治疗后渗出性病灶完全吸收。治疗后病灶纤维化或钙化。治疗后病灶纤维化或钙化。形成小硬结病灶。形成小硬结病灶。恶恶化化：病病灶灶液液化化、形形成成空空洞洞、沿沿支支气气管播散。管播散。低倍中倍高倍临床表现临床表现1.1.呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽咳痰（咳嗽咳痰（cough and expectorationcough and expectoration）咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）胸痛（胸痛（chest painchest pain）呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）临床表现临床表现2.2.全身症状全身症状午后发热。午后发热。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。女性出现月经不调。女性出现月经不调。3.3.体征体征肺结核缺乏特征性体征。肺结核缺乏特征性体征。肺结核的诊断肺结核的诊断诊断方法诊断方法1.1.病史和症状体征病史和症状体征症症状状体体征征：肺肺结结核核患患者者的的症症状状和和体体征征缺缺乏乏特特征征性，所以，对诊断帮助有限。性，所以，对诊断帮助有限。诊诊断断治治疗疗过过程程：了了解解诊诊断断过过程程、服服药药名名称称、剂剂量时间等，对制定方案有重要参考价值。量时间等，对制定方案有重要参考价值。肺肺结结核核接接触触史史：了了解解家家庭庭内内接接触触史史，邻邻居居、同同事、宿舍等有无肺结核患者。事、宿舍等有无肺结核患者。肺结核的诊断肺结核的诊断2.2.影像学诊断影像学诊断X X线线胸胸片片是是发发现现病病变变、诊诊断断肺肺结结核核的的重重要要方法。方法。胸胸部部CTCT检检查查分分辨辨率率高高，比比胸胸片片显显示示病病变变更清楚。更清楚。肺肺结结核核影影像像特特点点：多多发发生生在在上上叶叶尖尖后后段段和和下下叶叶背背段段，密密度度不不均均匀匀、边边缘缘较较清清楚、变化较慢。楚、变化较慢。肺结核的诊断肺结核的诊断3.3.痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查 痰痰菌菌检检查查是是确确诊诊肺肺结结核核的的主主要要方方法法，是是制制定定化化疗疗方方案和考核疗效的主要依据。案和考核疗效的主要依据。痰标本收集：通常初诊患者至少查痰痰标本收集：通常初诊患者至少查痰3 3次。次。痰涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。痰涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。药物敏感性测定：主要用于耐药病人。药物敏感性测定：主要用于耐药病人。其其他他检检测测技技术术：PCRPCR技技术术、抗抗原原抗抗体体测测定定等等技技术术虽虽然然取取得得了了进展，但准确性不高。进展，但准确性不高。痰涂片抗酸染色阳性肺结核的诊断肺结核的诊断4.4.纤维支气管镜检查（纤支镜检查）纤维支气管镜检查（纤支镜检查）经经纤纤支支镜镜活活检检、刷刷检检等等检检查查对对支支气气管管结结核核和和肺肺结结核核具具有有重重要要的的诊诊断断价价值。值。肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验方方法法:应应用用结结核核菌菌素素纯纯蛋蛋白白衍衍化化物物(PPD)0.1ml(5IU)PPD)0.1ml(5IU),在在左左前臂曲侧中上部前臂曲侧中上部1/31/3处皮内注射。处皮内注射。结结果果观观察察：484872h72h观观察察和和记记录录结结果果，测测定定硬硬结结的的横横径和纵径，得出平均直径（横径纵径）径和纵径，得出平均直径（横径纵径）2 2。阴性：阴性：硬结直径硬结直径4mm 4mm 弱阳性：弱阳性：硬结直径为硬结直径为5 59 9mm mm 阳性：阳性：硬结直径为硬结直径为10101 19mm 9mm 强强阳阳性性：硬硬结结直直径径20mm20mm，或或虽虽然然20mm20mm，但但有有水水疱疱和和淋淋巴管炎。巴管炎。PPD试验强阳性阳性肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验临床意义临床意义阳性结果：阳性结果：表表示示结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染但但不不能能诊诊断断为为结结核核病。病。不不能能区区分分是是自自然然感感染染了了结结核核分分枝枝杆杆菌菌还还是是卡介苗接种的免疫反应。卡介苗接种的免疫反应。肺结核的诊断肺结核的诊断5.5.结核菌素试验结核菌素试验临床意义临床意义阴性结果：阴性结果：未感染结核分枝杆菌未感染结核分枝杆菌感感染染了了结结核核分分枝枝杆杆菌菌，但但在在变变态态反反应应建建立立之之前前的的4 48 8周周营营养养不不良良、HIVHIV感感染染、麻麻疹疹、水水痘痘、癌癌症症、重重症症感感染染、粟粟粒粒性性结结核核病病、结结核核性性脑脑膜膜炎炎、应应用用免免疫疫抑制剂等，使机体免疫力低下。抑制剂等，使机体免疫力低下。肺结核的诊断肺结核的诊断6、结核斑点试验（结核斑点试验（-干扰素释放试验）干扰素释放试验）特异性抗原特异性抗原ESAT-6ESAT-6；GFP-10GFP-10；全血细胞孵育；全血细胞孵育；检测分泌检测分泌-干扰素的特异性干扰素的特异性T T淋巴细胞；淋巴细胞；肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序1.1.可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选 咳咳嗽嗽持持续续两两周周以以上上、咯咯血血、午午后后低低热热、乏乏力力、盗盗汗汗、月月经经不不调调或或闭闭经经，有有肺结核接触史或肺外结核。肺结核接触史或肺外结核。2.2.是否是肺结核是否是肺结核3.3.有无活动性有无活动性4.4.是否排菌是否排菌5.5.是否耐药是否耐药6.6.明确初治、复治。明确初治、复治。肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点19981998年中华医学会对结核病的新分类年中华医学会对结核病的新分类:型型:原发型肺结核原发型肺结核型型:血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型:继发型肺结核继发型肺结核型型:结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型:其他肺外结核其他肺外结核原发型肺结核原发型肺结核包括：包括：原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核肺门淋巴结结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)急性血行播散型肺结核(急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核)急急性性血血行行播播散散型型肺肺结结核核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核继发型肺结核继发型肺结核 多发生在上叶尖后段和下叶背段。多发生在上叶尖后段和下叶背段。包括：包括：浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎（结核性肺炎）干酪样肺炎（结核性肺炎）纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核胸片特点：空洞形态多样空洞周围有渗出性病变支气管播散灶空空洞洞性性肺肺结结核核空洞性肺结核继发型肺结核继发型肺结核净化空洞：净化空洞：经经有有效效化化疗疗后后，空空洞洞不不闭闭合合，但但多多次次查查痰痰阴阴性性，空空洞洞壁壁有有纤纤维维组组织织或或上上皮皮细细胞胞覆覆盖盖，称为净化空洞。称为净化空洞。开放菌阴综合症：开放菌阴综合症：空空洞洞壁壁残残留留干干酪酪组组织织，但但长长期期查查痰痰阴阴性性，称为开放菌阴综合征。称为开放菌阴综合征。结核球结核球 大多数小于3cm，有钙化，内部可有空洞，周围有卫星灶。结核球结核球干酪样肺炎（结核性肺炎）干酪样肺炎（结核性肺炎）结核病灶大片干结核病灶大片干酪坏死、液化，形成酪坏死、液化，形成空洞，并沿支气管播空洞，并沿支气管播散散,出现高热等全身毒出现高热等全身毒性症状，称为干酪样性症状，称为干酪样肺炎（结核性肺炎）。肺炎（结核性肺炎）。干酪样肺炎干酪样肺炎干干酪酪样样肺肺炎炎干酪样肺炎慢性纤维慢性纤维空洞性肺结核空洞性肺结核 病程长，反复恶化进展，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。胸片表现：双侧或单侧出现单发或多发空洞，广泛纤维增生，导致肺门抬高上移，下野肺纹理呈垂柳样，患侧肺容积缩小，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。结核性胸膜炎结核性胸膜炎结结核核性性胸胸膜膜炎炎菌阴肺结核菌阴肺结核 三三次次痰痰涂涂片片及及一一次次痰痰培培养养阴阴性性的的肺肺结结核核称称为为菌阴肺结核。菌阴肺结核。菌阴肺结核的诊断标准：菌阴肺结核的诊断标准：典型肺结核临床症状和胸片表现。典型肺结核临床症状和胸片表现。抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾病。临床可排除其他非结核性肺部疾病。PPDPPD（5IU5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性。）强阳性，血清抗结核抗体阳性。痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检测呈阳性。和探针检测呈阳性。菌阴肺结核菌阴肺结核肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。支气管肺泡灌洗液中检出结核分枝杆菌。支气管肺泡灌洗液中检出结核分枝杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。支气管或肺组织病理证实结核病变。具具备备中中3 3项项或或中中任任何何1 1项项可可确诊。确诊。肺结核的诊断肺结核的诊断痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式 以以涂涂（），涂涂（），培培（），培（）表示。培（）表示。肺结核的诊断肺结核的诊断治疗状况记录治疗状况记录1.1.初治：初治：有下列情况之一者称为初治：有下列情况之一者称为初治：尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者肺结核的诊断肺结核的诊断治疗状况记录治疗状况记录2.2.复治复治 有下列情况之一者称为复治：有下列情况之一者称为复治：初治失败的患者初治失败的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规则化疗超过不规则化疗超过1 1月的患者月的患者慢性排菌患者慢性排菌患者肺结核的诊断肺结核的诊断肺结核的记录方式肺结核的记录方式 型，位，菌，治型，位，菌，治例如：例如：继发型肺结核继发型肺结核双上涂（双上涂（+）初治）初治鉴别诊断鉴别诊断肺炎：主要与继发型肺结核鉴别肺炎：主要与继发型肺结核鉴别继发型肺结核大叶性肺炎左下叶肺炎治疗前左下叶肺炎抗炎治疗两周后慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病支支气气管管扩扩张张支气管扩张结核球与周围型肺癌结核球与周围型肺癌肺癌结核球急性粟粒性肺结核肺泡癌吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿空洞性肺结核肺结核的化学治疗（化疗）肺结核的化学治疗（化疗）1.1.化学治疗的原则化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合。早期、规律、全程、适量、联合。整整个个治治疗疗方方案案分分强强化化期期和和巩巩固固期期两两个个阶阶段。段。肺结核的化学治疗（化疗）肺结核的化学治疗（化疗）2.2.化学治疗的主要作用化学治疗的主要作用杀菌作用杀菌作用迅迅速速杀杀死死病病灶灶中中大大量量繁繁殖殖的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌，使使患患者者由由传传染染性性转转为为非非传传染染性性，并并减减轻轻组组织破坏。织破坏。防止耐药菌产生防止耐药菌产生能防止获得性耐药变异菌的出现。能防止获得性耐药变异菌的出现。灭菌灭菌能能彻彻底底杀杀灭灭结结核核病病变变中中半半静静止止或或代代谢谢缓缓慢慢的的结核分枝杆菌。结核分枝杆菌。3.3.化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制药药物物对对不不同同代代谢谢状状态态和和不不同同部部位位的的结结核核分分枝枝杆杆菌菌群群的的作作用。用。结结核核病病灶灶中中包包括括4 4种种生生长长速速度度不不同同的的结结核核分分枝枝杆杆菌群：菌群：A A群菌（快速繁殖菌）：群菌（快速繁殖菌）：代代谢谢旺旺盛盛、生生长长繁繁殖殖快快。存存在在于于巨巨噬噬细细胞胞外外，致致病病力力强强，传传染染性性大大，多多在在早早期期活活动动性性病病灶灶和和干干酪酪液液化化病病灶灶内内。对对A A群群菌菌的的作作用用强强弱弱依依次次为为：异异烟烟肼肼、链链霉霉素素、利利福福平平、乙乙胺胺丁醇。丁醇。B B群菌（慢繁殖菌）：群菌（慢繁殖菌）：处处于于半半静静止止状状态态，多多位位于于巨巨噬噬细细胞胞内内酸酸性性环环境境中中和和空空洞洞壁壁坏坏死死组组织织中中。对对B B群群菌菌的的作作用用强强弱弱依依次次为为：吡吡嗪嗪酰酰胺胺、利利福福平、异烟肼。平、异烟肼。化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制C C群菌（间断繁殖菌）：群菌（间断繁殖菌）：处处于于半半静静止止状状态态，可可突突然然间间歇歇性性短短暂暂生生长长繁繁殖殖。对对C C群菌作用强弱依次为：利福平、异烟肼。群菌作用强弱依次为：利福平、异烟肼。D D群菌（完全休眠菌）：群菌（完全休眠菌）：处处于于休休眠眠状状态态、不不繁繁殖殖，数数量量很很少少。抗抗结结核核药药物对物对D D群菌无作用。群菌无作用。化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制耐药性耐药性v自然变异自然变异v中断治疗或不规则用药，导致继发耐药。中断治疗或不规则用药，导致继发耐药。间歇化学治疗间歇化学治疗 结结核核分分枝枝杆杆菌菌与与抗抗结结核核药药物物接接触触后后，能能够够产产生生不不再再繁繁殖殖的的延延缓缓生生长长期期。这这样样就就产生了间歇治疗方法。产生了间歇治疗方法。化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制顿服顿服.药药物物杀杀菌菌效效果果取取决决于于血血清清中中药药物物的的高高峰峰浓浓度度（顶顶峰峰浓浓度度），高高峰峰浓浓度度越越高高，杀杀菌菌效效果果越越好好。所所以以将将药药物物的的一一日日剂剂量量一一次次顿服可产生良好的杀菌效果。顿服可产生良好的杀菌效果。常用抗结核药物常用抗结核药物 异烟肼（异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（利福平（rifampicin,RFP,R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）链霉素（链霉素（streptomycin,SM,S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案1.1.初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案每日用药方案强强 化化 期期：异异 烟烟 肼肼（INH,H）、利利 福福 平平（RFP,R）、吡吡嗪嗪酰酰胺胺（PZA，Z）、乙乙胺丁醇（胺丁醇（EMB，E），顿服，连用），顿服，连用2 2个月。个月。巩巩固固期期：异异烟烟肼肼（INH,H）、利利福福平平（RFP，R），顿服，连用），顿服，连用4 4个月。个月。简写为：简写为：2HRZE/4HR统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案1 1初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案间歇用药方案间歇用药方案强强 化化 期期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、EMB（E），顿顿服服，隔隔日日1 1次次或每周或每周3 3次，连用次，连用2 2个月。个月。巩巩固固期期：INH（H）、RFP（R），隔隔日日1 1次次或每周或每周3 3次，顿服，连用次，顿服，连用4 4个月。个月。简写为：简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案2 2复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案每日用药方案强强 化化 期期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），顿顿服，连用服，连用2 2个月。个月。巩巩 固固 期期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），顿服，连用，顿服，连用4 46 6个月。个月。简写为：简写为：2HRZSE/42HRZSE/46HRE6HRE统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案2.2.复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案间歇日用药方案间歇日用药方案强强化化期期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），顿顿服服，隔隔日日1 1次次或或每每周周3 3次，连用次，连用2 2个月。个月。巩巩固固期期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），顿顿服，隔日服，隔日1 1次或每周次或每周3 3次，连用次，连用6 6个月。个月。简写为：简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案3.3.初治涂阴肺结核治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案每日用药方案强强 化化 期期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），顿服，连用，顿服，连用2 2个月。个月。巩巩固固期期：INH（H）、RFP（R），顿顿服服，连连用用4 4个月。个月。简写为：简写为：2HRZ/4HR统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案3 3初治涂阴肺结核治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案间歇用药方案间歇用药方案强强 化化 期期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），顿顿服服，隔隔日日1 1次次或或每每周周3 3次次，连用连用2 2个月。个月。巩巩固固期期：INH（H）、RFP（R），顿顿服服，隔隔日日1 1次或每周次或每周3 3次，连用次，连用4 4个月。个月。简写为：简写为：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3耐药肺结核耐药肺结核产生耐药的原因产生耐药的原因不规律、不合理用药不规律、不合理用药对病人无任何管理措施对病人无任何管理措施耐药肺结核耐药肺结核对策对策对初治病例采用全程督导化疗对初治病例采用全程督导化疗对对耐耐药药结结核核病病根根据据药药敏敏检检测测结结果果、既既往往用用药药史史，选选用用2 23 3种种敏敏感感或或未未曾曾应应用用过过的的药药物物。强强化化期期用用5 5种种药药，巩巩固固期期用用3 3种种药药。总总疗疗程程为为18182424个个月月,甚甚至至更更长。长。板式组合药板式组合药和复合固定剂量组合药和复合固定剂量组合药把把几几种种单单药药按按每每日日剂剂量量组组合合放放入入一一个个泡泡眼眼板板上上，可可以以每每日日用用药药和和间间歇歇用用药，每次药，每次1 1个板片，称为板式组合药。个板片，称为板式组合药。把把2 23 3种种抗抗结结核核药药物物合合为为1 1片片或或1 1个个胶胶囊称为复合固定剂量组合药。囊称为复合固定剂量组合药。板式组合药板式组合药和复合固定剂量组合药和复合固定剂量组合药优点：优点：服药方便、简单、病人依从性好。服药方便、简单、病人依从性好。咯血的治疗咯血的治疗患侧卧位患侧卧位 保持呼吸道通畅，防止血块引起窒息保持呼吸道通畅，防止血块引起窒息垂体后叶素（垂体后叶素（pituitrinpituitrin）机机理理：收收缩缩小小动动脉脉，使使肺肺循循环环血血量量减减少少，达达到到止血目的。止血目的。禁忌证：高血压、冠心病、心衰、孕妇。禁忌证：高血压、冠心病、心衰、孕妇。咯血的治疗咯血的治疗酚妥拉明（酚妥拉明（rigitinerigitine，苄胺唑啉），苄胺唑啉）机机理理：阻阻断断受受体体，扩扩张张血血管管，降降低低肺肺循循环环阻阻力，达到止血目的。力，达到止血目的。适应证：用于垂体后叶素禁忌证者。适应证：用于垂体后叶素禁忌证者。鱼精蛋白鱼精蛋白机理：对抗肝素，促进凝血。机理：对抗肝素，促进凝血。咯血的治疗咯血的治疗硝酸甘油硝酸甘油 机机理理：扩扩张张容容量量血血管管，减减少少回回心心血血量量，降降低低肺肺循环压力。循环压力。支气管动脉造影加栓塞治疗支气管动脉造影加栓塞治疗 明确出血部位，急诊外科手术明确出血部位，急诊外科手术 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用适应证适应证急急性性血血行行播播散散型型肺肺结结核核，为为控控制制高高热热等等毒毒性性症症状。状。结核性脑膜炎，为控制发热，减少蛛网膜粘连。结核性脑膜炎，为控制发热，减少蛛网膜粘连。干酪样肺炎，为减轻全身毒性症状。干酪样肺炎，为减轻全身毒性症状。结核性胸膜炎，促进渗出液的吸收。结核性胸膜炎，促进渗出液的吸收。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用用法：用法：强强的的松松：30mg/30mg/日日,症症状状控控制制后后逐逐渐渐减减量量。总用药时间为总用药时间为6 68 8周。周。注意：注意：应应用用糖糖皮皮质质激激素素时时，必必须须在在强强有有力抗结核措施同时应用。力抗结核措施同时应用。