行政起诉状(公民提起行政诉讼用) 原告:_ 被告:_ 案由:_ 诉讼请求:_ 事实与理由:_ _ _ _ 证据和证据来源,证人姓名和住址:_ 此致 _人民法院 起诉人: 年 月 日 附:本诉状副本_份。
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