第八章-纵隔疾病ppt课件.ppt

1第八章 纵隔疾病第一节纵隔炎症第二节纵隔气肿第三节纵隔血肿第四节纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变2复习：纵隔X线解剖纵隔：九分区法纵隔：九分区法侧位片上分为侧位片上分为前、中、后前、中、后及及上、中、下上、中、下九个区九个区前纵隔系胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区前纵隔系胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域食食管管前前壁壁为为中中、后后纵纵隔隔的的分分界界线线。食食管管以以后后和和胸胸椎椎旁旁区区为为后后纵隔纵隔自自胸胸骨骨柄柄、体体交交界界处处至至第第4 4胸胸椎椎下下缘缘连连一一水水平平线线，其其上上为为上上纵隔，肺门下缘水平线以下为下纵隔纵隔，肺门下缘水平线以下为下纵隔34第一节 纵隔炎症-病因病理一、急性纵隔炎病因纵隔空腔脏器破裂感染邻近炎症(咽后壁脓肿)向下扩散或外伤血源性分类感染可为化脓性或结核性急性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵隔脓肿5纵隔炎症-临床表现急性期明显胸骨后疼痛放射到颈部，高热和寒战慢性期多数症状不明显，部分因肉芽肿压迫或粘连产生症状，引起上腔静脉阻塞、吞咽困难、气管支气管受压、气管食管瘘和肺静脉受压阻塞6纵隔炎症-影像学表现急性期：纵隔增宽变直，轮廓较模糊CT和MRI见纵隔内器官（气管、主动脉）边缘模糊和积液，脂肪组织CT值增高积液在MRI上T1低信号，T2高信号食管穿孔可合并气肿，或并发液气胸或气胸，碘油或有机碘造影，可见造影剂通过破裂孔外溢7纵隔炎症-影像学表现炎症局限化后形成脓肿-软组织肿块向纵隔一侧凸出脓肿内迟早会出现气泡、脓腔和液平CT上局限性积液，内部密度接近于水，边缘高密度，增强有强化8食管破裂9食管破裂10发热一天111213第一节 纵隔炎症二、慢性纵隔炎（chronicmediastinitis）（一）肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、结节病引起；纵隔增宽，出现肿块，右左，或肿块不明显，表现为上腔静脉狭窄或梗阻；食管狭窄等（二）硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原因不明。常合并其它部位纤维化。前中纵隔上中部好发，块状、扁平状，引起周围血管狭窄14第一节 纵隔炎症三、纵隔脓肿（mediastinalabscess）原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内形成脓肿影像学表现：纵隔增宽，出现脓腔及液气平面15第二节 纵隔气肿病因病理自发性、外伤性食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术后自发性纵隔气肿最常见，多继发于间质性肺气肿临床表现突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。疼痛随呼吸或吞咽动作而加重纵隔积气可压迫静脉阻碍回流。气体可进入颈部和胸壁，出现皮下气肿16纵隔气肿-影像学表现纵隔两侧边缘可见与其平行的线条阴影，该线条影内侧见有透亮的气体阴影，上纵隔更明显侧位胸骨后增宽透亮区，纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影，升主动脉前缘轮廓清楚17纵隔气肿-影像学表现婴儿纵隔内大量气体可使胸腺显示并向上移向下扩散至心脏与膈之间，使两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为“膈连续征”左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或自发性破裂较为特征性的表现CT和MRI可以显示少量气肿，比胸部平片更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区鉴别诊断需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别18气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿19气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿2021222324第三节 纵隔血肿病因病理常见于外伤，少数见于主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血临床表现少量出血一般没有症状外伤可出现胸骨后疼痛并放射到背部25纵隔血肿-影像学表现大量出血纵隔向两侧均匀增宽，少量出血无异常影像表现局限性血肿为纵隔一侧或两侧凸出的软组织肿块影，也可压迫气管或食管弥漫性出血CT表现为纵隔增宽，呈斑片状或点状密度增高影。限局性血肿密度均匀，边缘清楚，CT值与主动脉相近26纵隔血肿-影像学表现MRI：显示血肿的上下关系和范围MRI信号强度与出血时间密切相关急性期（出血13天）T1低信号，T2稍低信号亚急性期（出血314天）T1加权和T2加权高信号慢性期（出血14天后）T1和T2均呈高信号，周边低信号鉴别诊断需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别。结合病史和临床表现鉴别不难27纵隔血肿28纵隔血肿29纵隔血肿30第四节 纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变纵隔肿瘤与肺内肿瘤区别透视切线位片与纵隔胸膜夹角CT、MRI扫描31纵隔肿瘤的定位诊断前六位：神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿肿块在纵隔内位置:大致组织来源肿瘤与周围器官关系：生物学行为肿瘤为囊性、实性：密度：形态和轮廓：32纵隔肿瘤-临床与病理无症状，胸骨后不适、隐痛邻近组织压迫、侵及症状肿瘤破裂内分泌症状331、胸骨后甲状腺肿多为结节性甲状腺肿少数为腺瘤偶为腺癌压迫症状或无症状34胸骨后甲状腺肿影像表现X线表现常位于前纵隔上部胸腔入口处，与颈部软组织肿块相连向一侧增宽，右侧多见气管受压、移位和变形，多为后移位及侧移位食道吞钡常示与气管一致的移位主动脉弓可向左下方移位35胸骨后甲状腺肿影像表现CT表现前上纵隔高密度肿块肿块边界清楚，有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区增强检查有明显强化，相邻血管常受压向外侧移位连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致CT多平面重建技术显示清楚36胸骨后甲状腺肿影像表现MRI表现前上纵隔肿块，结节状边缘，T1略低于甲状腺，T2为高信号，囊变显示清晰冠状面及矢状面易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性行Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化MRI显示钙化不及CT明确，表现为无信号区37胸骨后甲状腺肿38胸骨后甲状腺肿39MPR重建40胸骨后甲状腺肿41胸骨后甲状腺肿42胸骨后甲状腺肿43胸内甲状腺肿44胸内甲状腺肿45胸骨后甲状腺肿诊断与鉴别诊断前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状腺相连CT和MRI检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别462、胸腺瘤病因病理占前纵隔肿瘤50%，成年人多见病理上可分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型有良性和侵犯性之分临床表现：约10%的重症肌无力有胸腺瘤；1/3胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状47胸腺瘤影像学表现X线表现：多位于前纵隔中部偏上，少数达膈肌之上向一侧或双侧突出，边缘清楚，有分叶或弧形、斑状钙化侧位主要位于胸骨角之后恶性可突破包膜，边缘毛糙、胸膜反应48前上纵隔肿瘤49胸腺瘤影像学表现CT表现：前纵隔类圆形肿物，良性与周围脂肪间隙清楚，恶性者间隙消失，产生心包及胸腔积液、胸膜结节瘤内可有弧形或斑状钙化，部分可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤增强扫描中等均匀强化,囊性坏死区无强化5051恶性胸腺瘤52恶性胸腺瘤53恶性胸腺瘤CT增强扫描54恶性胸腺瘤CT增强扫描55胸腺瘤影像学表现MRI表现：T1WI中等略低信号，T2WI中等略高信号囊变区T1低信号、T2高信号，MRI不能显示肿瘤内的钙化MRI增强：肿瘤明显强化，囊变、坏死区无强化恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，形态不规则，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润56恶性胸腺瘤MRIT1WIT2WI57恶性胸腺瘤MRI58请判断良恶性恶性 良性593、畸胎类肿瘤临床与病理原始生殖细胞起源，多种细胞成分囊性、实性两种囊性：外胚层衍生物-毛发、皮脂，多良性实性：三胚层脂肪、毛发、牙齿、骨骼、腺体等，分良、恶性60畸胎瘤影像表现lX线表现前纵隔中部，偶见后纵隔，侧位在胸骨体后方纵隔向一侧增宽，边缘光滑、整齐，偶有分叶密度可不均匀，囊性者密度低而均匀肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性征象透视对鉴别囊性或实体性有帮助61畸胎瘤影像表现CT表现边缘光滑厚壁囊性肿块；钙化、脂肪恶性分叶实质性肿块，边缘不规则，少有脂肪钙化，中心坏死，与周围结构脂肪间隙消失增强扫描显示清晰62畸胎瘤影像表现MRI表现前纵隔内肿块，偶见纵隔其他部位由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号MRI对肿块内钙化确定不及CT，易显示肿块与相邻低信号血管结构的关系63畸胎瘤6465皮样囊肿6667686971727374中纵隔肿瘤4、恶性淋巴瘤病因病理发生于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤纵隔内的病变大都与周身淋巴结病变同时发现，也可先发生于纵隔霍奇金病（Hodgkindisease）和非霍奇金淋巴瘤男性多见，好发于青壮年75恶性淋巴瘤临床表现主要为发热和浅表淋巴结肿大纵隔脏器受压症状如呼吸困难等病程短、发展快和症状重76恶性淋巴瘤影像表现X线表现纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显，边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状肿瘤常致气管受压、变窄，侧位上气管前、后密度高，边缘多欠清晰，也可显示肿块向肺内浸润，侵及胸膜、心包，产生积液通常无钙化，但霍奇金病放射治疗后可出现钙化77恶性淋巴瘤影像表现CT表现纵隔多组淋巴结增大，相邻淋巴结可融合成块，边缘分叶，压迫侵犯周围血管。增大淋巴结内可有坏死性低密度区增强检查，低密度区无强化而更为明确心包和胸膜受累，出现胸腔、心包腔积液，肺间质浸润78恶性淋巴瘤影像表现MRI表现纵隔内多组淋巴结增大，中纵隔受累明显，同时累及前或/和后纵隔淋巴结增大淋巴结常融合成块，边缘分叶状T1淋巴结或融合肿块呈均匀中等偏低信号，T2为中等偏高信号增强检查，肿瘤强化类似其他肿瘤，难以鉴别79淋巴瘤80淋巴瘤81淋巴瘤82淋巴瘤83淋巴瘤淋巴瘤85淋巴瘤诊断常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状或分叶状CT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑纵隔淋巴瘤86淋巴瘤鉴别诊断与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别纵隔淋巴结转移虽可有多组淋巴结增大但其原发瘤常在胸部结节病常并有肺部改变。鉴别困难时，可行细针活检穿刺87中纵隔肿瘤5、纵隔支气管囊肿病因病理一种先天性疾病，其形成与肺芽的发育障碍有关发病多在青年或幼年期，男性发病率高于女性临床表现临床上病人无症状，如囊肿较大压迫可有呼吸困难等症状88纵隔支气管囊肿影像学表现X线表现囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处密度均匀一致，边缘光滑、整齐囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面透视下，随胸腔压力变化可变形89纵隔支气管囊肿影像学表现CT表现囊肿常位于隆突下区并延伸至纵隔右侧，也可位于气管旁或升主动脉周围呈单房囊性肿块，CT值020HU。囊肿内含较多蛋白，CT值可达3040HU。边缘光滑，与周围结构分界清楚增强检查，病变没有强化90纵隔支气管囊肿影像学表现MRI表现病变通常邻近气管，边界清楚，边缘光滑囊内粘蛋白含量高，呈均匀T1、T2高信号中纵隔气管周围、特别是右侧气管旁囊性肿块，无强化，临床无症状，有助诊断支气管囊肿鉴别诊断需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别9192939495969798后纵隔肿瘤6、神经源性肿瘤病因病理纵隔最常见肿瘤，起源于肋间神经内侧段和椎旁交感神经链绝大多数在后纵隔脊柱旁沟，少数可部分发生在椎间孔内，使肿瘤呈哑铃状生长良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，节神经母细胞瘤和嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压99神经源性肿瘤临床表现肿瘤好发于青、中年，儿童多见于节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可见于其他神经，同时伴有多发皮肤结节、紫斑及骨改变，称为神经纤维瘤病100神经源性肿瘤影像学表现X线表现后上纵隔向一侧突出，圆形或椭圆形，边缘光滑、整齐，时有分叶，多位于脊柱旁，侧位与脊柱重叠肿瘤附近的骨改变，包括椎体压迫、侵蚀，肋间隙增宽，肋骨压迫、侵蚀及椎间孔扩大，对神经源性肿瘤的确定有价值101神经源性肿瘤影像学表现CT表现后纵隔脊柱旁肿块，密度均匀，略低于肌肉边缘光滑，恶性欠清晰，钙化少见肿块内发生囊变或脂类较丰富时密度减低相邻椎间孔扩大、骨质压迫性改变，邻近骨质不规则破坏则提示为恶性肿瘤胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一表现102神经源性肿瘤影像学表现MRI表现椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可有压迫性改变，椎间孔可扩大T1低信号和T2高信号，若内有囊变，则囊变区为更长T1和T2信号增强扫描，肿瘤实体部分明显强化103神经源性肿瘤诊断后纵隔椎旁软组织密度或信号肿块，边缘光滑，圆形或分叶状，提示为神经源性肿瘤如有相邻椎间孔增大、邻近骨压迫性改变，则是诊断有力佐证若同时并有钙化或骨破坏、胸腔积液或胸膜处结节，则提示为恶性神经源性肿瘤，特别是在儿童104105106神经源性肿瘤107神经源性肿瘤108后纵隔肿瘤109后下纵隔肿瘤110111112113鉴别诊断 需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和脓肿胸腔异位肾等鉴别114115116117本章重点掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵隔内肿瘤的诊断原则掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方法了解纵隔炎症、气肿的常见原因