肺炎-(2)ppt课件.ppt

南陽醫專 余发明v概述肺炎(pneumonia)是指由多种原因（病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物）引起的包括终末气道、肺泡（肺实质）及肺间质在内的急性炎症。是常见病，各种致死病因中居第5位。临床表现主要有 发热、咳嗽 咳痰、呼吸困难。分类解剖病因感染来源病因分类感染性非感染性一、感染性（1）细菌性肺炎1.需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌（90）、金黄色葡萄球菌。2需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌。3厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等（2）病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒。（3）支原体肺炎由肺炎支原体引起。（4）真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。（5）其他病原体所致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氐肺孢子虫）、寄生虫（肺吸虫、肺血吸虫）等。在上述众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80。二、非感染性1、物理化学因素。放射线可以损伤肺组织，接受剂量愈大（超过20Gy），放射性肺炎程度愈严重。吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可以导致化学性肺炎2、过敏性肺炎。机体对某些过敏原（外界侵入时、感染性的或自身免疫性的）发生变态反应或异常免疫反应，肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻或重的呼吸系统症状。3、风湿性：SLE、类风湿性4、药物性：二、解剖分类1大叶性（肺泡性）肺炎：肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。2、小叶性（支气管性）肺炎：细支气管、终末细支气管和肺泡炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎。3间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。感染来源分类社区获得院内获得三、按来源分类 有利于指导经验治疗 （一）社区获得性肺炎（CAP）G+常见病原体为肺炎链球菌40%，流感嗜血杆菌等。（二）医院获得性肺炎（HAP）G-指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见的病原体：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。肺炎球菌肺炎【病因、发病机制】一、肺炎的发生取决于两个因素一、肺炎的发生取决于两个因素 1 1、病原体：数量、毒力、病原体：数量、毒力 2 2、宿主：呼吸道局部和全身的防御能力、宿主：呼吸道局部和全身的防御能力二、感染途径二、感染途径 1 1、空气吸入、空气吸入 2 2、血液播散、血液播散 3 3、邻进感染部位蔓延、邻进感染部位蔓延 4 4、误吸：认为气管隆凸以下的呼吸道属无、误吸：认为气管隆凸以下的呼吸道属无菌环境，上呼吸道寄生菌被误吸菌环境，上呼吸道寄生菌被误吸病因、发病机制肺炎球菌为G，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射1h，或加热至5210min，即可灭菌，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。除某些由葡萄球菌和革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外，肺炎球菌肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可以恢复其原来的结构和功能正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道无菌。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力，致使病原菌到达下呼道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。肺炎球菌为上呼吸道正常人存在的菌群，只有当免疫力降低时方始致病。患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿，男性较多见。吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。诱因：轻度上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒或全身麻醉，呼吸道防御机能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖。病理病理分期为:肺实变分1充血期2红肝变期3灰肝变期4消散期。这一过程大约712天。最长4周。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出和红、白细胞浸润，吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。若未及时治疗，若未及时治疗，5 51010可并发脓胸可并发脓胸、胸膜炎。、胸膜炎。临床表现一、症状：患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等急，热，痛，咳，痰，低氧血症。二、体征全身：患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快，有时心律不齐。重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。肺部体征：视、触、叩、听并发症。感染性休克心肌炎胸膜炎脓胸ARDS实验室检查血液：血白细胞计数多数在1030109/L,中性粒细胞多在80以上，并有核左移或胞质内毒性颗粒可见。细菌学检查：痰涂片，血液培养免疫学：聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测X线检查充血期：只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。12天。实变期：近年来典型的大叶实变已较少见，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。35天。消散期：X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。多数病例在起病34周后才完全消散。老年人病灶消散较慢，也可能为机化性肺炎。7天后。右上大叶性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断和鉴别诊断依据：典型症状、体征、实验室及胸部X线。鉴别：一、干酪性肺炎：急性结核性肺炎痰中结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。二、肺癌：一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。三、急性肺脓肿：大量脓臭痰为肺脓肿的特征，X线显示脓腔和液平，较易鉴别。四、其他病原体引的肺炎：见下表致病菌致病菌 症状、体症状、体征征 X线征象线征象 首选抗生首选抗生素素 其它选择其它选择 肺炎球菌肺炎球菌 急起病、急起病、寒战高热寒战高热铁锈色痰、铁锈色痰、胸痛、肺胸痛、肺实变体征实变体征 肺叶或肺肺叶或肺段实变，段实变，无空洞无空洞 青霉素青霉素G 红霉素、红霉素、头孢、氟头孢、氟喹诺酮类喹诺酮类林可霉素、林可霉素、支原体支原体 缓起病、缓起病、可小流行、可小流行、发热、乏发热、乏力、肌痛力、肌痛 下叶间质下叶间质性、支气性、支气管肺炎，管肺炎，3-4周自行周自行消散消散 红霉素红霉素 四环素族四环素族 常见肺炎的症状体征、X线征象和抗生素的选用葡萄球菌葡萄球菌 急起病寒急起病寒战高热脓战高热脓血痰气臭、血痰气臭、毒血症状毒血症状明显明显 肺叶或小肺叶或小叶浸润，叶浸润，多变，早多变，早期空洞，期空洞，脓胸、肺脓胸、肺气囊气囊 耐酶青霉耐酶青霉素（苯唑素（苯唑西林、氯西林、氯唑西林）唑西林）加氨基加氨基 甙甙类类 青霉素青霉素G、头孢唑啉、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢噻吩、头孢扶新、头孢扶新、克林霉素、克林霉素、万古霉素、万古霉素、红霉素、优红霉素、优立新、多粘立新、多粘菌素菌素B、奥、奥格门丁格门丁 念珠菌、念珠菌、曲菌曲菌 久用广谱抗久用广谱抗生素或免疫生素或免疫抑制剂史、抑制剂史、起病缓、粘起病缓、粘痰痰 两肺中下两肺中下野纹理加野纹理加深、空洞深、空洞内可有曲内可有曲菌球菌球 氟康唑、氟康唑、两性霉素两性霉素B 氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、酮康唑酮康唑 军团菌军团菌 高热、肌高热、肌痛、相对痛、相对缓脉缓脉 下叶斑片下叶斑片状浸润、状浸润、进展迅速、进展迅速、空洞空洞 红霉素红霉素 利福平、利福平、四环素、四环素、SMZ-TMP 克雷白杆克雷白杆菌菌 急起病、急起病、寒战高热寒战高热全身衰弱、全身衰弱、痰稠，可痰稠，可转红色、转红色、胶胨状胶胨状 肺小叶实肺小叶实变、蜂窝变、蜂窝状脓肿、状脓肿、小间隙下小间隙下坠坠 氨基甙类氨基甙类加半合成加半合成广谱青霉广谱青霉素（如哌素（如哌拉西林）拉西林）二、三代二、三代头孢、氟头孢、氟喹诺酮类、喹诺酮类、优立新优立新 厌氧菌厌氧菌 吸入感染、吸入感染、高热、痰臭、高热、痰臭、毒血症状明毒血症状明显显 支气管肺炎、支气管肺炎、脓胸、脓气脓胸、脓气胸、多发性胸、多发性肺脓肿肺脓肿 青霉素青霉素G 克林霉素、克林霉素、甲硝唑、优甲硝唑、优立新、奥格立新、奥格门丁门丁 治疗一、一般治疗：1休息、保暖2.三高饮食3.多饮水二、抗菌药物治疗：一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。用药剂量及途径视病情之轻重而定。抗菌药物疗程一般为57天，或在退热后3天停药。其他抗菌素应用。治疗二、对症治疗：二、对症治疗：1 1处理高热处理高热2.2.止咳袪痰止咳袪痰3.3.氧疗氧疗4.4.镇痛镇痛三、并发症的处理三、并发症的处理 四、四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗 1 1补充血容量补充血容量2 2血管活性物质的应用血管活性物质的应用3 3控制感染控制感染 加大青霉素量或联合用药加大青霉素量或联合用药4 4糖皮质激素应用糖皮质激素应用 5 5。纠正水、电解质和酸碱紊乱。纠正水、电解质和酸碱紊乱 预防预防总结总结q肺炎分类肺炎分类q辅助检查辅助检查q治疗治疗q病因、表现病因、表现1、首选红霉素治疗的肺炎为：A厌氧菌肺炎C嗜肺军团杆菌肺炎B.革兰氏阳性球菌性肺炎D金黄色葡萄球菌性肺炎E以上均是2关于肺炎链球菌引起的肺炎的病理生理过程，不正确的说法是：A细菌可通过肺泡间孔扩散B引起原发组织坏死并空洞C首先引起肺泡壁的水肿D分为充血、红肝变、灰肝变、消散等四期3男性，35岁，平素体健。4天前淋雨，2天前突然高热40度，伴寒热，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影，查体口周存在疱疹。本患者最可能的诊断：A结核性胸膜炎B.绿脓杆菌肺炎C支原体肺炎D肺炎链球菌肺炎E克雷白杆菌肺炎4、男性58岁，慢性扁桃体炎病史，近一周来高热，咳嗽，咯黄臭痰，查体左肺叩诊呈浊音，2天后出现左测胸痛，经检查有胸水，行胸穿，抽出带有恶臭的脓性液体。可能性最大的病原体为：A支原体B.军团菌C葡萄球菌D结核菌E厌氧菌5、男性，48岁，突然高热寒战6天，胸片为左上大片致密阴影，1天来少尿；查体口唇干燥，四肢厥冷，BP7060mmHg，中心静脉压5cmH2O。目前最重要的治疗措施为：A静脉滴入青霉素，400万IUB静脉滴入间羟胺C立即气管插管D静脉滴入5碳酸氢钠200mlE静脉滴入低分子右旋糖酐500ml最常见的肺炎类型是A细菌性肺炎B病毒性肺炎C支原体肺炎D真菌性肺炎E过敏性肺炎男性，40岁，寒战，高热伴右下胸痛5天来诊，查体：体温397，呼吸25次分，右下侧胸部叩诊呈浊音，呼吸运动减弱，实验室检查：WBCll109/L，中性粒细胞085，则以下诊断中可能性最小的是A右肺下叶肺炎B原发性肝癌C左肝顶部细菌性肝脓肿D右肺结核性胸膜炎E右肝顶部阿米巴肝脓肿男，60岁，因二日来高热，寒战，咳嗽，右胸痛，来急诊，检查：体温38，呼吸急促，唇紫绀，BP70/50mmHg，心率120次/分，白细胞12.8109/L。胸部X线示右下肺大片状致密模糊阴影，下面处理哪项不恰当？A补充血容量B应用抗生素治疗C应用镇痛解热剂D应用血管活性药物E纠正电解质及酸碱平衡紊乱4一男性中学生，17岁，因畏寒，发热，咳嗽，右胸闷痛3天，咯铁锈色痰半日来诊，候诊时患者排尿后大汗，面色苍白、恶心、呕吐。体检：T38.9，BP120/75mmHg，P108次/分，R24次/分。口唇轻度发绀，四肢凉，右肺上野可闻支气管呼吸音及中等水泡音，此时应采取下列治疗措施，但需除外：A吸氧青霉素静滴B补足血容量C吸氧青霉素氢化考的松静点D青霉素过敏，选用红霉素静滴E利尿及强心剂应用女、28岁，因左胸痛、干咳18天入院，体温37.8，左胸下部叩诊浊音，呼吸音减弱，胸片示左肺下大片状致密阴影，痰检结核菌阴性。最可能的诊断是：A肺炎球菌肺炎B支气管肺癌C浸润型肺结核D过敏性肺炎E结核性胸膜炎男、23岁，雨淋后突然寒战，高热三天，伴有右胸痛，咳嗽，咳痰，胸片示右肺下叶大片状致密阴影，血WBC15.0109/L。最可能的诊断是：A肺炎球菌肺炎B支气管肺癌C浸润型肺结核D过敏性肺炎E结核性胸膜炎男，17岁，学生。2天前淋雨受凉，8小时前突发寒战、高热，右下胸痛，咳嗽，咳痰带血。检查：血压70/50mmHg、脉搏130次/分、细弱，呼吸30次/分，四肢冰冷，发绀，右下胸语颤增强、叩诊呈浊音，听到支气管呼吸音。1此例最可能的诊断是：A铜绿假单胞菌肺炎B肺炎球菌肺炎C克雷白杆菌肺炎D病毒性肺炎E军团菌肺炎2对此例首选的检查是：A血清抗体测定B心电图检查C痰细菌学检查D胸部X线片E动脉血气测定3此例最紧急最重要的治疗应是：A使用呼吸兴奋剂B肾上腺素升高血压C持续低流量吸氧D补足血容量回升血压E大剂量青霉素G静滴4此例诊断确定后应首选抗生素是：A庆大霉素B丁胺卡那霉素C红霉素D青霉素GE3代头孢菌素5上述病例应用抗生素的最适疗程为：A23周B48周C1周D用至肺部病变完全消失E肺部病变完全消失后再用2周