小儿神经外科麻醉.ppt

小儿神经外科小儿神经外科麻醉进展麻醉进展 鄢建勤教授鄢建勤教授 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性；小儿颅内肿瘤发病率高；小儿颅内肿瘤发病率高；15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的4050%小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球一、术前评估和准备一、术前评估和准备二、术中管理二、术中管理三、临床决策三、临床决策四、总结四、总结一、术前评估和准备一、术前评估和准备l了解病史和神经系统状态了解病史和神经系统状态l完善实验室检查完善实验室检查l适度的镇静适度的镇静 口服或静注咪唑安定；口服或静注咪唑安定；巴比妥类；（诱发癫痫）巴比妥类；（诱发癫痫）并存疾病并存疾病麻醉影响麻醉影响先天性心脏病缺氧和心血管损伤早产儿术后呼吸暂停上呼吸道感染喉痉挛和术后缺氧/肺炎颅面畸形困难气道去神经损害司可林导致高血钾对非去极化肌松药的抵抗长期癫痫的抗惊厥治疗肝功能和血液系统异常麻醉药物代谢的增加并存疾病并存疾病麻醉影响麻醉影响动静脉畸形潜在的充血性心力衰竭神经肌肉疾病恶性高热呼吸衰竭心源性猝死小脑扁桃体疝畸形窒息吸入性肺炎下丘脑/垂体病变尿崩症甲状腺功能减退肾上腺功能不全二、术中管理二、术中管理l麻醉诱导麻醉诱导l气道管理气道管理l麻醉维持麻醉维持l静脉通路静脉通路l麻醉监测麻醉监测l体位体位l术后管理术后管理1.麻醉诱导SEV/N2O非去极化肌松药静脉通道已经建立：镇静/催眠药 硫喷妥钠 5-8mg/kg丙泊酚 3-5mg/kg吸入性肺炎风险：快诱导，硫喷妥钠/丙泊酚；立即使用肌松药，琥珀胆碱/罗库溴铵2.气道管理小儿气道生理解剖特点 漏斗形、短体位与气道 导管位置改变、打折、压迫3.麻醉维持麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足够的神经肌肉阻滞长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p0.05）Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children recieving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy.Br J Anaesth 2001;86:227;目的：维持正常脑组织灌注液体选择：等渗液体，胶体液 0.9%NaCl，308 mosml，轻度减轻脑水肿颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水出血：失血量、红细胞压积、凝血功能液体维持4.静脉通路最佳静脉通路建立时间是手术开始前中心静脉股静脉5.麻醉监测动脉置管中心静脉导管：有争议心前区多普勒超声皮层脑电图（ECoG）脑电图（EEG）肌电图（EMG）俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性6.体位认真计划以求得外科和麻醉医生共赢坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者体位对病人生理的影响体位对病人生理的影响体位影响头高位增强脑静脉引流降低脑血流动力增加四肢静脉回流体位性低血压头低位增加脑静脉回流和颅内压减少功能性剩余容量（肺功能）降低非顺应性俯卧位脸、舌、脖静脉充血降低肺顺应性增加腹部压力导致下腔静脉压缩侧卧位减少下侧肺顺应性体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力7.术后管理呼吸的管理：清醒后拔管术后镇痛：较少给予术后镇吐：适当止吐剂持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血三、临床决策三、临床决策l新生儿急诊新生儿急诊l脑积水脑积水l颅缝早闭颅缝早闭l肿瘤肿瘤l癫痫癫痫l血管疾病血管疾病l外伤外伤l脊髓损伤脊髓损伤l神经影像学神经影像学1.新生儿急诊围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍合并症的发现及并发症预防麻醉药物的代谢A:全麻诱导前，软垫减轻压力B:单纯脊髓膨出闭合术体位2.脑积水最常见神经外科手术大多数是脑室腹腔分流术减少CBF、ICP增加 导管通过前壁皮肤适当加深麻醉 脑脊液引出时可能会降低血压3.颅缝早闭早期治疗可能有一个很好的结局失血与静脉空气栓塞心前区多普勒超声 头低脚高位 手术区域温盐水冲洗 骨蜡和直接加压血流动力学不稳定时4.肿瘤最好发于后颅窝 颅内压高脑干和颅神经受损 呼吸抑制抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢，包括神经肌肉阻滞剂术中神经电生理监测对神经肌肉阻滞剂的限制儿童的清醒颅脑手术：丙泊酚（提前20min停药不影响ECOG结果）+芬太尼 心理准备很重要（发育迟缓，心理障碍不考虑清醒手术）因此儿童不常用5.癫痫植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除，又扩大颅腔积气风险，因为开颅术后，颅腔积气可积存3周，因此直到打开硬脑膜，避免使用N2O6.血管病变新生儿血管异常较少见动静脉畸形可能与高排性心力衰竭有关麻醉要点：数个静脉通道、有创血压监测高血压危象烟雾病：慢性颈内动脉塞症 儿童期短暂的脑缺血发作和周期性中风麻醉的主要问题：基础CBF下降避免：降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度、维持脑灌注术后：避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹 7.外伤小儿颅脑外伤需多器官联合治疗关键：低血压（SBP70mmHg+2*年龄）低氧（PaO260-65mmHg或SpO290%）脑灌注压20mmHg 目标：维持血压、足够的氧供以及降低颅内压8.脊髓损伤神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一病史：单纯脊髓膨出+乳胶过敏 目标：去除过敏原 肌电图检测与肌松药使用 9.神经影像学CT、MRI适用于不合作的病人、有其他合并症（可能导致疼痛的病人如血管损伤导致的血栓）小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提出了许多挑小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提出了许多挑战，小儿的情况是复杂的，全面的术前评估和医疗战，小儿的情况是复杂的，全面的术前评估和医疗团队间的交流十分重要，对年龄差异及麻醉和手术团队间的交流十分重要，对年龄差异及麻醉和手术进程之间的交互作用的理解，在减少围术期不良反进程之间的交互作用的理解，在减少围术期不良反应发生率和病死率方面至关重要应发生率和病死率方面至关重要四、总结四、总结谢谢！