新生儿换血疗法及护理-.ppt

新生儿换血疗法及护理新生儿换血疗法及护理1换血疗法是指以较大量（常为受血者循换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量环血量2倍）的适合受血者的健康人血倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。常血液功能的疗法。2方法演变方法演变自自20世纪世纪50年代年代Diamond换血疗法问世换血疗法问世由单一脐静脉插管换血由单一脐静脉插管换血90年代的外周动静脉同步换血年代的外周动静脉同步换血近年来的全自动同步换血近年来的全自动同步换血l操作简便，操作简便，l安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，l避免血流动力学的波动所致的不良影响。避免血流动力学的波动所致的不良影响。3换血目的换血目的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素血液中的毒素：异常增高的代谢产物如胆红素、氨、异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；氨基酸等；过量或导致中毒的药物；过量或导致中毒的药物；细菌与感染毒素；细菌与感染毒素；威胁生命的水电解质紊乱威胁生命的水电解质紊乱4换血目的换血目的调整血红蛋白水平：调整血红蛋白水平：纠正正常血容量或高血容量的严重贫纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；血；降低高浓度血红蛋白水平。降低高浓度血红蛋白水平。5换血目的换血目的调整抗体调整抗体抗原水平：抗原水平：移除同族免疫抗体及附有抗体的红细移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；胞；移除来自母体的自身免疫抗体；移除来自母体的自身免疫抗体；换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。改善免疫状态。6换血目的换血目的纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。分输血不能纠正时。7换血目的换血目的增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加症，增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。缺氧。8适应症适应症 1.各种原因所致的高胆红素血症各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫性溶血症，（严重免疫性溶血症，G-6-PD缺缺乏症，巨大血肿，严重感染，先乏症，巨大血肿，严重感染，先天性天性Crigler-Najjar综合征等）综合征等）9适应症适应症先天性先天性Crigler-Najjar综合征：综合征：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，1型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，Luminal治疗无效。治疗无效。2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的5%），极少发生的胆红素脑病，），极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有治疗有效。效。10适应症适应症2.严重贫血（胎严重贫血（胎-胎，胎胎，胎-母，胎儿母，胎儿-胎盘间输胎盘间输血），血），RBC增多症，严重增多症，严重RDS，严重败血，严重败血症，症，DIC，药物过量或中毒，能产生毒性，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。生儿血小板减少症等）。11禁忌症禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用。急性心力衰竭患儿慎用。12换血指征换血指征 1.高胆红素血症高胆红素血症 Rh血型不合：红细胞压积血型不合：红细胞压积0.45，TBS上升速度上升速度8.6mol/Lh者。者。ABO血型不合：血型不合：TBS上升速度上升速度17.1mol/L.h者。注意稀有血型不合者。注意稀有血型不合的溶血。的溶血。各种原因所致各种原因所致TBS水平达到或超过中华医水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表方案的换血标准，见表1。13 光疗失败：指光疗光疗失败：指光疗46h后，血清后，血清TBS仍上仍上升升8.6mol/L.h(0.5mg/dl.h)，到上述水平，到上述水平，准备换血。准备换血。14换血指征换血指征2.严重败血症严重败血症 尚无严格的指标，可尚无严格的指标，可参考表参考表2给予评分，分值给予评分，分值3分者，分者，不必换血；不必换血；4-7分者，应迅速换血，分者，应迅速换血，效果良好；效果良好；8分者，即使换血亦分者，即使换血亦常死亡。常死亡。15*不同系统，分别计算分值后相加不同系统，分别计算分值后相加*（A-a）Po2=（713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133（A-a）Po2：肺泡：肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(kPa)，FiO2：吸氧浓度：吸氧浓度 Pa02：动脉血氧分压（：动脉血氧分压（mmHg），），PaCO2:动脉血二氧化碳动脉血二氧化碳分压（分压（mmHg）16换血指征换血指征3.胎胎-胎输血的严重贫血胎输血的严重贫血 出生时出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩常用浓缩RBC 80mL/kg进行换进行换血，既可使血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担。升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。亦可部分换血。4.其他其他 药物过量等尚无明确的换血标准，药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。可根据具体情况选择换血。17物品准备物品准备 1.辐射加温床、输注泵、体温表、心电、辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。品等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置。婴儿约束带、胃管、吸引装置。3.放置动、静脉留置管的全套消毒设备，放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。静脉测压装置。4.动脉、静脉留置针。动脉、静脉留置针。18物品准备物品准备 5.换血用器皿换血用器皿 滤血器滤血器2-3个、个、20ml注射注射器器20-30个、延长管个、延长管2条、静脉输液管条、静脉输液管3条、三通管条、三通管3个、放置废血容器。个、放置废血容器。6.含含6.25u/1ml肝素的生理盐水（肝素的生理盐水（100ml含肝素含肝素10mg）、）、5%葡萄糖注射液及葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每葡萄糖酸钙注射液（每100ml血血备备2ml）等。）等。7.注射器及采血管若干。注射器及采血管若干。19血制品准备血制品准备 1.血制品选择血制品选择(1)Rh血型不合时选择原则为血型不合时选择原则为Rh系统与母同型，系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或系统与新生儿同型或O型血。在型血。在Rh（D）溶血病无）溶血病无Rh阴性血时，不得已可阴性血时，不得已可用无抗用无抗D（IgG）的）的Rh阳性血。阳性血。(2)ABO溶血病用溶血病用O型红细胞与型红细胞与AB型血浆等份型血浆等份混悬液（或混悬液（或O型血其抗型血其抗A抗抗B效价效价1：32）。）。也可选用也可选用O型或新生儿同型血。型或新生儿同型血。20血制品准备血制品准备1.血制品选择血制品选择(3)Coomb，s试验阴性的高胆红素血症、败血试验阴性的高胆红素血症、败血症等用症等用Rh及及ABO血型均与婴儿相同全血。血型均与婴儿相同全血。(4)献血员应经血库筛选（除外献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏缺乏,镰镰状状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献血员应贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。与母血清及婴儿血作交叉配合。(5)去白细胞血（低度放射杀去白细胞血（低度放射杀WBC/去去WBC滤器）滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。降影响机体防御功能，导致感染。21血制品准备血制品准备2.确定所需换血量。确定所需换血量。(1)双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量所需血量=280mlkg，胆红素的换出率，胆红素的换出率4648.9%。(2)单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率高胆红素血症，胆红素的换出率28.75%。(3)部分换血：部分换血：RBC增多症、贫血。增多症、贫血。静脉血静脉血Hct0.65，Hb220g/L可诊断，可诊断，换血指征静脉血换血指征静脉血Hct在在0.650.70之间，临之间，临床有症状者。床有症状者。22血制品准备血制品准备23血制品准备血制品准备3.抗凝剂抗凝剂(1)肝素抗凝血：肝素肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按换，需按换入血肝素量的入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝素血的用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过贮存不能超过24h。(2)枸橼酸抗凝血：枸橼酸抗凝血：GS 2.45g/100ml，刺激胰，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖岛素分泌，造成反应性低血糖.不超过不超过3d的库的库血。血。(3)现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道报道CDP或或CDPA保存保存7d可看成新鲜血，能可看成新鲜血，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。会引起致命的高血钾。24环境准备环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在持在2628。25术前准备术前准备 1.禁食禁食4h，抽出胃内容物，抽出胃内容物，Luminal10mg/kg im,患儿约束四肢，接患儿约束四肢，接监护仪。监护仪。2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。3.高胆红素血症，无心力衰竭者换血前高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用白蛋白用白蛋白1g/kg静脉慢注，静脉慢注，Rh溶血病严重溶血病严重贫血应先以浓缩贫血应先以浓缩RBC作部分换血待作部分换血待Hb上上升至升至120g/L以上再行双倍量换血。以上再行双倍量换血。4.冲洗连接管道冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水抽吸肝素生理盐水（10u/ml）冲洗并充满管道，由活塞排）冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。净气泡。262728医护人员准备医护人员准备医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。龄、体重、生命体征及一般状况。成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络者等记录者和联络者等正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，减少人员流动。罩，严格无菌操作，减少人员流动。29换血方法换血方法 1.单管交替抽注法单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。不及双管同步法，已经淘汰。30换血方法换血方法2.双管同步抽注法双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与注辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、软、短（约软、短（约1.6cm），抽血不及脐动脉顺畅，），抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学者采用外周静脉者采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血，胆红素的换出率约式换血，胆红素的换出率约48.82%。31换血通路示意图换血通路示意图3233换血步骤换血步骤 1.作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水的注三通管，第一个三通管接肝素盐水的注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每静脉同时按每100ml供血输入稀释的供血输入稀释的10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙12ml。34换血步骤换血步骤2.手动法：手动法：抽血速度抽血速度 2 ml/kg.min 5ml/kg.min 每次抽血量：体重每次抽血量：体重2kg者为者为20ml/次，次，1kg-2kg者为者为10ml/次，次，1kg者为者为5ml/次次.抽血次数：总换血量抽血次数：总换血量每次抽血量。每次抽血量。抽血间隔时间：抽血间隔时间：5min-15min。总换血时间：总换血时间：2h-4h。35换血步骤换血步骤3.全自动法：全自动法：排血装置：三通管连接动脉留置针排血装置：三通管连接动脉留置针,一端接一端接肝素盐水（肝素盐水（6.25u/ml），速度），速度30ml/h,另一另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为排血速度为30ml/h加输血速度。加输血速度。开始换血速度开始换血速度100ml/h，10min后后120ml/h，30min后后150ml200ml/h。余量。余量30ml时停止排血，换血时间约时停止排血，换血时间约150min，TBS换换出率出率48.41%。36废血瓶废血瓶输液泵输液泵1输液泵输液泵2肝素盐水肝素盐水(30ml/h)全自动换血装置全自动换血装置100ml/h+30ml/hhttp:/ l操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。l每分钟测一次血压并观察患儿循环情况每分钟测一次血压并观察患儿循环情况,每置换每置换100ml血需静推血需静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙12ml/kg。（现在以血气分析。（现在以血气分析结果为准，不低不补）结果为准，不低不补）l推注推注10%葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防止葡萄糖酸钙的外渗。止葡萄糖酸钙的外渗。42换血过程操作换血过程操作l换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。血管中滑脱。l不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂 l做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量 l换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄胆症状逐渐消退，确定不需要第二次针，待黄胆症状逐渐消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦。换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦。43换血术后的护理换血术后的护理l换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。氧饱和度、血压、面色变化。l并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗，进行心电监护。白蛋白治疗，进行心电监护。l要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息 44换血术后的护理换血术后的护理l治疗后情况良好者，治疗后情况良好者，46h可试喂糖水，如无可试喂糖水，如无呕吐等异常情况换血后呕吐等异常情况换血后8h可进行正常喂养以保可进行正常喂养以保证足够的摄入量。证足够的摄入量。l对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的患儿宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的患儿可采用鼻饲。每次喂哺后要白轻拍患儿背部，可采用鼻饲。每次喂哺后要白轻拍患儿背部，以防止呕吐。以防止呕吐。45换血术后的护理换血术后的护理l密切观察患儿生命体征，最初每密切观察患儿生命体征，最初每30min测量测量1次，共测次，共测4次，以后每次，以后每h测测1次，必要时吸氧次，必要时吸氧l换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期及进换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期及进纠正。纠正。l同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神异同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常。常。46换血术后的护理换血术后的护理l注意穿刺针的脱落及出血，注意穿刺针的脱落及出血，Q2h推注少量肝素生推注少量肝素生理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血时用理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血时用l如系高胆红素血症患儿，换血后如系高胆红素血症患儿，换血后4h测血清胆红素，测血清胆红素，当其升至当其升至342mol/dl（20ml/L）以上时，考虑再）以上时，考虑再次换血。次换血。l备好各种抢救物品，观察有无并发症（心功能不备好各种抢救物品，观察有无并发症（心功能不全、低血钙、酸中毒、休克等），发现病情变化全、低血钙、酸中毒、休克等），发现病情变化及时报告医生进行处理。及时报告医生进行处理。47换血并发症换血并发症 1.血制品血制品:传播感染如乙型肝炎、传播感染如乙型肝炎、CMV感染、感染、HIV、败血症；、败血症；WBC所致的非溶血性发热所致的非溶血性发热反应、反应、HLA同种免疫、输血相关移植物抗同种免疫、输血相关移植物抗宿主病。宿主病。2.心血管心血管:心率紊乱、心力衰竭、气栓致心心率紊乱、心力衰竭、气栓致心跳骤停。跳骤停。3.血生化血生化:低血糖、低钙、低镁、高钾、低低血糖、低钙、低镁、高钾、低钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，WBC下降，下降，T4下降。血浆渗透压增高。下降。血浆渗透压增高。48换血并发症换血并发症 4.出血性出血性:血小板减少、出血。血小板减少、出血。5.血管性血管性:栓塞、血栓形成、坏死栓塞、血栓形成、坏死性小肠结肠炎。性小肠结肠炎。6.早产儿早产儿IVH、极低体重儿、极低体重儿ROP。49总结总结l外周动静脉双路同步换血疗法是治疗高胆红素血症最有效外周动静脉双路同步换血疗法是治疗高胆红素血症最有效的方法，可大大降低了重症新生儿高胆红素血症后遗症症的方法，可大大降低了重症新生儿高胆红素血症后遗症症的发生率的发生率l外周动静脉双路同步换血的整个过程中，输入输出的血液外周动静脉双路同步换血的整个过程中，输入输出的血液均呈密闭状，最大限度地减少了新生儿损伤，也降低了感均呈密闭状，最大限度地减少了新生儿损伤，也降低了感染机会。染机会。l外周动脉的选择：优先选用桡动脉，其特点是位置表浅，外周动脉的选择：优先选用桡动脉，其特点是位置表浅，易于触及，方便穿刺，易于固，便于观察。易于触及，方便穿刺，易于固，便于观察。l静脉通路也优先选择比较粗的静脉，以便于推注血液和输静脉通路也优先选择比较粗的静脉，以便于推注血液和输液为准。液为准。l用量不能过大，一般用用量不能过大，一般用10U/ml肝素生理盐水，一次注入量肝素生理盐水，一次注入量不超过不超过3ml。50lThank you for your attentionl换血疗法.flv51